Роль логопеда

Логопед должен заботиться о том, чтобы дети с нарушения­ми голоса не оставались без внимания. При работе с ними необ­ходимо стремиться к достижению следующих целей: предотвра-

21

щению ухудшения нарушений; активному сотрудничеству со все­ми специалистами, участвующими в оценке и диагностике таких нарушений; разработке программы голосовой терапии для умень­шения или полного устранения нарушений голоса.

Предотвращение развития нарушений голоса у детей явля­ется важной задачей логопеда. Выше говорилось, что примерно у 3% детей 5—18 лет имеют место нарушения голоса, мешаю­щие общению [Senturia, F. В. Wilson, 1968]. Около половины таких детей нуждаются в голосовой терапии [D. К. Wilson, 1972J. Остальным нужна не голосовая терапия, а помощь терапевта, хирурга, психолога или психиатра. Однако логопед может помочь и тем, кто непосредственно не нуждается в голосовой терапии, так как он может своевременно направить их к соответствую­щим специалистам.

Логопед должен уметь распознавать даже самые небольшие нарушения голоса, так как некоторые из них сигнализируют об органических изменениях или патологии. Например, у ребенка с небольшой гиперназальностью может иметь место незначи­тельная небно-глоточная недостаточность. Аденоидэктомия в этом случае может привести к резкому усилению недостаточно­сти и тяжелому нарушению голоса. Ребенка со слабо выражен­ной хронической охриплостью или периодически возникающей охриплостью после перенапряжения голоса можно считать здо­ровым. Однако если он будет продолжать неправильно исполь­зовать свой голос, охриплость может усилиться и привести к патологическим изменениям голосовых складок. При любой не­объяснимой длительной охриплости ребенка необходимо пока­зать врачу. Изменения голоса возникают при многих заболева­ниях. Например, по данным Cohen и соавт. (1983), дисфония у ребенка может быть очень ранним признаком серьезных пато­логических изменений гортани или какого-то системного заболе­вания.

Особое внимание следует уделять детям, нуждающимся в голосовой терапии. Zemmol (1977) описала очередность тера­певтических процедур в школе. Согласно этой схеме, в первую очередь лечению подлежат дети с выраженными нарушениями, препятствующими общению, такими, как тяжелые нарушения голоса, особенно в начальных стадиях реабилитации, нарушения речи, связанные с выраженной потерей слуха, гиперназальность. Во вторую — дети с умеренными изменениями голоса и наруше­ниями речи, связанными с небольшой или умеренной потерей слуха. По мнению Bown (1971), принимая решение о терапев­тической помощи конкретному ребенку, школьный логопед дол­жен получить ответ на следующие ключевые вопросы: 1) Вызы­вает ли затруднение общения негативную эмоциональную ре­акцию у этого ребенка? 2) Мешает ли речь и голос ребенка его общению с окружающими? 3) Мешает ли затруднение общения успешной учебе ребенка? Положительный ответ на все три во­проса делает соответствующую терапию абсолютно необходи-

22

мой. Мы рекомендуем использовать разработанную нами шкалу критериев из пяти пунктов для классификации нарушений по тяжести и для выбора тактики лечения.

В целях предупреждения нарушений голоса школьный лого­пед должен работать в тесном контакте с учителями. У многих взрослых нарушения голоса возникли в детстве, особенно если в то время они часто перегружали голос криком, визгом и неес­тественным пением [Ellis, 1959]. Kallen (1959) считал, что про­грамма по гигиене голоса у детей должна быть направлена на то, чтобы предотвратить неправильное использование и перена-пряжение голоса начиная с того момента, когда ребенок пошел в детский сад, и вплоть до завершения пубертатного периода. Школьные учителя должны стремиться создать все необходимые условия, способствующие развитию хорошего голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Froeschels (1940) подчеркивал важность со­блюдения гигиены голоса при обучении детей чтению.

Логопед и школьные учителя должны обращать особое вни­мание на детей, склонных к охриплости. У таких детей легко возникает охриплость после занятия спортом, вечеринок, тяже­лой работы, при простуде или эмоциональных перегрузках [Boland, 1953]. Ребенок, склонный к охриплости, при разговоре излишне напрягает мышцы шеи и неадекватно открывает рот; при этом создается впечатление, что голос исходит из глубины глотки. Он часто жалуется на голосовую усталость. Логопед должен своевременно выявлять склонных к охриплости детей, устанавливать диагноз и назначать лечение на ранних стадиях заболевания. White (1946) отметил, что нарушения голоса у детей в предпубертатном и раннем пубертатном периоде часто остаются без внимания, так как их считают проявлениями про­цесса полового созревания. Он считал, что таких детей необхо­димо обследовать и по возможности лечить. Это позволит избе­жать формирования у ребенка неправильного представления о своей личности, которое может стать помехой в дальнейшей жизни (в экономическом и социальном плане). Если наруше­ние голоса не вылечить в школе, оно может сохраниться на всю жизнь [Warr-Lepper, 1979] и поэтому привлекательную моло­дую девушку могут не взять на работу в качестве секретаря из-за гиперназальности, а юношу могут подвергнуть насмешкам из-за его высокого голоса [Мооге, 1967].

Diehl и Stinnett (1959) сравнили частоту направления к ло­гопеду учеников второго класса и результаты школьной про­граммы по тестированию речи. Учителя обоснованно направля­ли к логопеду 36,9% детей с нарушенным голосом. В случае сочетания нарушения голоса и артикуляции этот показатель возрастал до 70%. По данным James и Cooper (1966), учителя обоснованно направляли к логопеду лишь 10% детей, у кото­рых было только нарушение голоса, при сочетании этого нару­шения с дефектами артикуляции этот показатель возрастает до 52%- Wertz и Mead (1975) установили, что воспитатели дет-

23

ских садов и учителя 1—3 классов при оценке степени тяжести нарушений голоса (на основании прослушивания фонограммы} на первое место ставят заикание, нарушение артикуляции, де­фекты, связанные с расщелиной неба, а на последнее — изме­нение голоса. Это, по мнению автора, говорит о том, что учите­ля, как правило, не обращают внимания на изменения голоса.

Silverman и Van Opens (1980) после прочтения учителям эпизодов из жизни детей с заиканием, нарушением артикуля­ции, голоса и речи опросили 133 воспитателя детских садов и учителей 1—6 классов на предмет выявления ими детей с нару­шениями голоса. Восемьдесят процентов учителей ответили, что они будут направлять на лечение детей обоего пола с заика­нием, дефектами артикуляции и речи, и только 50% собирались направлять детей с хронической охриплостью. Clauson и Кора-tic (1975) обнаружили, что при прослушивании записанной на пленку речи ребенка с нарушением голоса учителям удавалась идентифицировать дефекты голоса в 92% случаев. Martin (1974) считает, что учителей следует информировать о том, что такое нормальный и измененный голос. Для улучшения осведомленно­сти учителей Deal, McCiain и Sudderth (1976) составили сле­дующую рабочую программу. Учителям представили записи с различными нарушениями голоса, контрольные листы с описа­нием характерных признаков, инструкции по выявлению и на­правлению к логопеду детей с данной патологией. К логопеду нужно было направлять детей со следующими нарушениями; охриплость в течение 2 нед и более; ларингит в течение 2 нед и более; слишком низкий или слишком высокий основной тон; гиперназальность; слишком громкая или слишком тихая речь; придыхание; напряженный голос; частые резкие изменения вы­соты тона; монотонный голос. В результате этих мероприятий-к ларингологу было направлено 77 детей. У 34 из них обнару­жены узелки на голосовых складках, у 7 — отек складок, у 7 — аллергия, у 25 детей патология не выявлена, 4 обследовать не удалось. У 16 мальчиков были двусторонние узелки, у 3 — одно­сторонние. У 12 девочек были двусторонние узелки.

Желательно, чтобы рекомендации для родителей детей с на­рушением голоса совместно вырабатывали логопед и учитель. Родители, как правило, не обращают внимания на изменения голоса ребенка до тех пор, пока они понимают его речь. Их волнует главным образом развитие речи. На замечание логопе­да они могут ответить: «У его брата было то же самое» или «Послушайте, как говорят соседские дети». Если они в целом понимают речь ребенка, то их мало волнуют плохое качество голоса, нарушения высоты тона или другие изменения.

Weiss (1974) подчеркнул важность роли логопеда в лечении детей, пользующихся небным обтуратором или зубным проте­зом. Логопед должен знать правила ношения протеза и ухода за ним, он должен также хорошо разбираться в критериях, ис­пользуемых для подбора небного обтуратора, в методах оценки

24

его соответствия, необходимости замены и корректировки. Он также должен знать слуховые аппараты, принцип их действия и правила эксплуатации.

Логопеды играют важную роль в комплексной оценке и диа­гностике нарушений голоса, проводимых специалистами разного профиля. Они должны уметь проводить скрининговые обследо­вания голоса в школах, на основании полученных данных ста­вить диагноз и назначать соответствующую терапию. Они дол­жны хорошо разбираться в следующих вопросах: анатомия и физиология органов речи и слуха, принципы и основы методо­логии обучения; общая и частная методология реабилитации на­рушения голоса.

Роль логопеда в процессе лечения может быть проиллюстри­рована с помощью ответов на вопросы, предложенные Andrew (1973). Первый вопрос: «Чему я учу этого ребенка?» Для ответа на этот вопрос необходимо сформулировать конкретные цели терапии и выбрать те процедуры и методы, которые могут при­вести к ощутимым изменениям в голосовом аппарате. Подразу­мевается также, что логопед должен при необходимости так изменять окружающую обстановку, чтобы по мере обучения новая манера поведения прочно входила в повседневную жизнь ребенка. Второй вопрос: «Как я узнаю, насколько эффективны мои рекомендации?» Для того чтобы узнать это, необходимо вести запись достигнутых успехов от занятия к занятию; это позволит в любой момент оценить эффективность того или ино­го технического приема и решить вопрос о целесообразности его дальнейшего применения. Третий вопрос можно сформули­ровать так: «Является ли данное терапевтическое мероприятие необходимым?» Логопед должен в любой момент определять, насколько избранные методы целесообразны для осуществления программы голосовой реабилитации и выполняются ли они соот­ветствующим образом. Четвертый вопрос: «Какие методы обу­чения я использую для достижения поставленной цели?» Необ­ходимо тщательно планировать методы лечения, с тем чтобы каждый технический прием оказывал необходимый терапевтиче­ский эффект. Пятый вопрос: «Насколько эффективно я исполь­зую похвалы?» Похвала должна быть желанной наградой для ребенка. Вознаграждение ребенок должен получать сразу же, как только он достигнет очередного успеха, а не в качестве за­датка за будущие успехи. Если логопед дает положительные ответы на эти вопросы, то он может считать, что выбранная им тактика правильна.

ЧЕТЫРЕ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

После завершения проверки голоса и дополнительных обсле­дований начинают лечение. Наша программа лечения наруше­ния голоса состоит из четырех отдельных фаз [Wilson D. К., 1983]. В качестве примера здесь приведено краткое содержание программы лечения дисфункции гортани.

25

Фаза I. Введение в голосовую терапию

Основные задачи этой фазы — анализ результатов вспомо­гательных исследований, осуществление аудио- и видеозаписи речи ребенка. Ребенку объясняют сущность нарушений его го­лоса и обсуждают в общих чертах программу лечения. Заводят специальную голосовую тетрадь.

Фаза II. Анализ голоса

Завершают тщательный анализ голоса ребенка. Для оценки голосовых характеристик и определения задач терапии приме­няют систему Баффало III, состоящую из 10 карт. Составляют расписание сеансов терапии и прогнозируют результаты.

Фаза III. Изменение голосового поведения

Эта фаза включает тщательно продуманные мероприятия по лечению нарушений голоса. Перед проведением 10-ступенча-той терапии ребенку объясняют ее сущность. Сама терапия включает тренировку слухового восприятия и негативную прак­тику. Обсуждают проявления различных форм перенапряжения голоса и осуществляют программу, направленную на их устра­нение или уменьшение. Целью каждой лечебной процедуры яв­ляется изменение определенных характеристик голоса: улучше­ние ларингеального тона, ротового и носового резонанса, изме­нение громкости, высоты тона, темпа и разборчивости речи, а также просодических параметров речи. Необходимо постоянно подчеркивать достигнутые изменения голоса и речи и закреп­лять новые навыки общения.

Фаза IV. Постановка хорошего голоса

При многих нарушениях для получения и закрепления хоро­шего голоса в фазе IV необходимо использовать специальные технические приемы. В этой фазе создают основу для правиль­ного использования голоса, включающую уменьшение гипертен-зии и достижение сбалансированного мышечного тонуса; приме­няют специфические упражнения для повышения тонуса голоса. Тщательно следуя 10-ступенчатой схеме тренировки слухового восприятия, добиваются изменения голоса и формирования но­вых голосовых навыков.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕМ ГОЛОСА

Одной из главных причин нарушения голоса является его пере­напряжение. Неправильное использование гортанного механиз­ма может вызвать повреждение самих голосовых складок и на­рушить координированную работу мышц гортани. Damste (1973) установил, что при неполном смыкании голосовых складок и высокой скорости воздушного потока возникают эффект засасы­вания и другие травмирующие процессы, которые могут вы­звать отек и утолщение эпителия голосовых складок. Могут также возникнуть отек и узелки мембранозной части голосовых складок, лейкоплакия переднего и пахидермия заднего отдела складок. Damste пришел к выводу, что все эти изменения явля­ются следствием вредных голосовых привычек. Прямой причи­ной некоторых нарушений голоса является неспособность пре­кращать работу наружной мускулатуры и глотательных мышц во время процесса голосообразования [Zerfii, 1939]. По данным Strong и Vaughan (1971), перенапряжение голоса продолжает оставаться одним из общепризнанных этиологических факторов, приводящих к возникновению полипов и узелков голосовых складок. Узелки и полипы не представляют серьезной угрозы здоровью, однако эта патология сопровождается постоянным напряжением, беспокойством, фрустрацией и даже приводит к экономическим потерям. Поэтому, учитывая высокую частоту этих изменений, следует рассматривать их как серьезную проб­лему. Strong и Vaughan считают, что специалисты, занимаю­щиеся нарушением голоса, должны хорошо разбираться в этио­логии полипов и узелков, их строении и сопутствующих им кли­нических проявлениях. Это позволит применять наиболее эффективные методы лечения.

Перенапряжение голоса может вызвать гипер- или гипо-функциональные нарушения. Brodnitz (1971) считает, что мно­гие нарушения голоса начинаются с чрезмерного напряжения мышц голосового аппарата. Это явление Froeschels (1943) назвал гиперфункцией. При длительной гиперфункции мышцы истощаются и теряют необходимый тонус, ослабевает их аддук­ция [Aronson, Peterson, Litin, Froeschels, 1964]. Froeschels на­звал это состояние гипофункцией. Von Leden (1958) также установил, что постоянное перенапряжение голоса может вы-

59

звать слабость мышц гортани. Brodnitz подчеркнул, что гипер­функция, как правило, распространяется на весь механизм голосообразования, хотя отдельные части этого механизма мо­гут перегружаться больше других. Brodnitz (1967b) считает, что пение или разговор с чрезмерным напряжением во время простуды могут привести к привычной гиперфункции голоса, которая сохраняется и после выздоровления. Длительная гипер­функция с течением времени сменяется гипофункцией, появле­нием придыхания, провисанием голосовых складок, что свиде­тельствует о слабости щиточерпаловидных мышц.

Morrison и соавт. (1983) описали дисфонию вследствие на­пряжения мышц. Она проявляется чрезмерным напряжением мышц параларингеальной и супрагиоидальной областей, зия­нием задней части голосовой щели, поднятием гортани и часто изменением слизистой голосовых складок. Morrison (1985) описал два типа дисфонии вследствие мышечного напряжения. Первый характеризуется наличием зияния задней части голосо­вой щели, чрезмерным напряжением мышц супрагиоидальной и параларингеальной областей и отсутствием видимых изменений слизистой голосовых складок. Второй характеризуется всеми перечисленными выше изменениями, а также узелками голосо­вых складок, хроническим ларингитом или полипозной дегене­рацией. Morrison и соавт. (1983) отметили, что дисфония вследствие мышечного напряжения характерна для молодых людей и лиц среднего возраста, которые перенапрягают голос в стрессовых ситуациях. Мышечное напряжение вокруг гортани можно легко увидеть и ощутить пальпацией мышцы супрагио­идальной области. При пальпации можно почувствовать уплотне­ние мышц в области альвеолярной дуги нижней челюсти, когда обследуемый во время пения берет все более высокие ноты. Отчетливо видно поднятие гортани, которая подтягивается еще выше за счет выдвигания вперед нижней челюсти. Поднятие гортани можно увидеть при непрямой ларингоскопии, когда во время пения на возрастающих нотах голосовые складки прибли­жаются к зеркалу. Основной характерной чертой повышенного напряжения мышц гортани является зияние задней части голо­совой щели между черпаловидными хрящами. Длина зияния варьируется и она может доходить кпереди до кончиков голо­совых отростков. По данным Morrison и соавт., при дисфонии вследствие мышечного напряжения голос характеризуется при­дыханием и различной степенью резкости и скрипучести. Если дисфония не исчезает, могут возникнуть изменения слизистой оболочки голосовых складок в виде узелков или диффузного хронического неспецифического ларингита.

Гиперфункция голоса может привести к различным патоло­гическим изменениям гортани: узелкам голосовых складок, по­липам и полипоидным изменениям, утолщению голосовых скла­док, гиперкератозу, неспецифическому ларингиту, гематомам, гиперемии и гиперплазии голосовых складок. Эти изменения

60

проявляются охриплостью, резкостью, придыханием или их ком­бинацией. Если неправильное использование голоса сочетается с инфекцией, как при хроническом ларингите, который называют неспецифическим или вторичным, то может возникнуть хрони­ческое воспаление и утолщение голосовых складок [Moore.. 1971а].