3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз

кровопотери. Значительное количество новых эритроцитов, способных компенсировать утрату эритроцитов при кровопотере, еще не образуется. Анемия становится нормохромной регенераторной.

3 стадия. Примерно на 4-5-ые сутки после кровотечения в крови появляется большое количество молодых полихроматофильных, оксифильных эритроцитов и ретикулоцитов. Содержание эритроцитов и гематокрит приходят к норме. Цветовой показатель ниже 0,85 (гипохромия, эритроцитов), так как концентрация гемоглобина ниже нормы, поскольку скорость его синтеза отстает от темпа пролиферации эритроцитарных клеток из-за недостатка железа. Анемия становится острой постгеморрагической гипохромной гиперегенераторной. В кост­ ном мозге сохраняется нормобластический тип кроветворения.

Хроническая ПГА является следствием нарастающего дефицита железа в организме вследствие длительных, часто повторяющихся, но малых по объему кровотечений при самых разнообразных заболеваниях. Наиболее частой причиной хронической постгеморрагической анемии являются частые маточные кровотечения у женщин и кровотечения из сосудов сли­ зистой оболочки Ж КТ при её изъязвлении, геморрое и др. Хроническая кровопотеря вызыва­ ет анемию в силу истощения запасов железа в организме, которое развивается, несмотря на возрастание его всасывания в кишечнике.

Картина крови: характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым по­ казателем (0,6 - 0,4), морфологическими изменениями эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия.

В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда ("тигровое сердце"), печени, почек, дис­ трофических изменений в клетках головного мозга.

Хроническая ПГА по своему патогенезу, проявлениям и картине крови является желе­ зодефицитной.

Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии возникают в результате нарушения образования эрит­ роцитов и (или) синтеза гемоглобина. При анемиях данного вида в крови уменьшается кон­ центрация эритроцитов и (или) гемоглобина, а также снижается количество ретикулоцитов, что обусловлено нарушением эритропоэза. Дизэритропоэтические анемии по способности костного мозга к регенерации являются гипо- и арегенераторными. Из всех многообразных типов дизэритропоэтических анемий наиболее распространены железодефщитные (80% всех анемий возникают вследствие дефицита железа) и В ]? -фолиеводефицитные анемии.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Железодефицитная анемия - клинико-гематологический синдром, характеризуюгцийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа, развивающегося при различных патологических процессах и проявляющийся анемией и сидеропенией.

Уровень железа в крови определяется:

•соотношением скорости образования и разрушения эритроцитов

•состоянием запасного пула железа и скоростью его освобождения из депо

•эффективностью всасывания железа в ЖКТ.

Основными причинами развития ЖДА являются

•хронические кровопотери (80-95%), наиболее часто из ЖКТ

•нарушение всасывания железа в кишечнике

•	повышенная потребность в железе (в период роста, беременности, лактации)
•	нарушение транспо рта железа (наследственная атрансферринемия, наличие АТк трансферрину)

•недостаточное поступление железа с пищей.

Каждая из указанных причин обычно характерна для определенного контингента больных ЖДА и встречается в соответствующих клинических ситуациях.

141

Наряду с развернутым симптомокомплексом ЖДА выделяют скрытый дефицит же­ лезаК характеризующийся снижением содержания железа в депо (запасное железо) и сыворотке (транспортное), возможно тканях (тканевое), при сохраняющихся нормальных показателях ге­ моглобина. Скрытый дефицит железа является предстадией ЖДА, которая развивается при дальнейшем прогрессировании и отсутствии его компенсации. Если этого не происходит, возникает отрицательный баланс железа. При этом сначала уменьшаются его запасы в пече­ ни и селезенке и костном мозге. Дальнейшее прогрессирующее уменьшение содержания же­ леза в организме приводит к нарушению синтеза гемоглобина. Поэтому в гемограмме будут наблюдаться изменения в виде снижения ЦП, т.е. уменьшении содержания гемоглобина в одном эритроците, при нормальном или сниженном их числе, а также изменении формы и размеров эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз), снижение содержания ретикулоцитов. Происходит уменьшение скорости синтеза ДН К в эритро бластах, что ведет к замедле­ нию митозов и созревания эритроцитов. Укорачивается продолжительность их жизни и уве­ личивается неэффективный эритропоэз (с 7% в норме - до 30%). Это приводит к выраженному снижению числа эритроцитов на более поздних этапах развития железодефицитной анемии.

Проявления ЖДА обусловлены наличием:

&сидеропенического синдрома:

проявления связаны с тканевым дефииитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Основная симптоматика гипосидероза наблюдается со стороны эпители­ альных тканей (кожа и ее придатки, слизистые оболочки) в результате снижения активности неко­ торых железосодержащих тканевых энзимов, в частности цитохромов. Отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса;

синдрома анемической гипоксии:

проявляется хорошо известными и неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами, связанными с тканевой гипоксией, прежде всего головного мозга (головокруже­

ния, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение и др.);

4$- синдрома метаболической интоксикации:

связан с исключительно важной ролью железа в организме. Оно участвует в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма. Адекватное содержание железа в ор­ ганизме способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защи­ ты, клеточного и местного иммунитета. Нормальное содержание железа в организме необхо­ димо для полноценного фагоцитоза, высокой актиЕ;ности натуральных киллеров и бактери­ цидной способности сыворотки, а также достаточного синтеза пропердина, комплемента, лизоцима, интерферона, IgA (повышенная утомляемость, снижение памяти, головная боль, субфебрили­

тет).

Ж елезорефрактерные анемии

Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организ­ ме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не ис­ пользуется для синтеза гема. Удельный вес их в стр^лстуре гипохромных анемий не велик.

Выделяют следующие формы:

^наследственные с нарушением синтеза порфиринов (сцепленные с Х-хромосомой, ауто- сомно-рецессивные). Это ведет к нарушению связывания железа и накоплению его в организме (отложением железа с картиной гемосццероза органов) при резко нарушенном образовании гемоглобина

приобретенные формы:

хроническая РЪ интоксикация

недостаток пиридоксина (Вв)1

1скрытый дефицит эюелеза не может быть однозначно отнесен к патологии, так как депо железа в норме вы­ полняет функцию покрытия потребностей организма в железе при его кратковременном дефиците в других фондах.

142

воздействие некоторых медикаментов (противотуберкулезные).

Наследственная железорефрактерная (железо-насыщенная) анемия возникает ь чзультате генного дефекта, приводящего к снижению активности фермента, ответственного за син­ тез - протопорфирина (составной части гема). Нарушение образования протопорфирина приво­ дит к невозможности включения железа в гем. Оно накапливается (сидероз) во внутренних органах (печень, поджелудочная железа, сердце, надпочечники, половые органы), нарушая их деятель­ ность.

Картина крови: выраженная гипохромия эритроцитов (ЦП 0,4-0,6 \ уровень гемоглобина снижен, в меньшей степени изменено число эритроцитов, повышен уровень сывороточного железа. М орфологически отмечаются аншоцитоз, пайтлоцитоз, иногда небольшое количе­ ство мишеневидных форм. Содержание ретикулоцитов обычно нормальное. Другие показате­ ли крови нормальные.

Приобретенные железо рефрактерные анемии возникают в результате:

Шинактивации РЬ ферментов, ответственных за синтез составной части гема - порфирина. В организме накапливается <$-аминолевулиновая кислота, токсичная для нервных клеток. Кроме того, РЬ повреждает оболочку эритроцитов, вызывая по­ вышенный гемолиз недостатка витамина В в (участвует в переаминировании и декарбоксилировании аминокис­

лот, синтезе (5-аминолевулиновой кислоты), что нарушает активность ферментов, ответ­ ственных за синтез порфирина длительного приема противотуберкулезных препаратов, которые взаимодейству­

ют с витамином В б, инактивируя его.

При этом также как и в предыдущем случае повышается содержание железа в сыворот­ ке крови.

В^-дефицитная анемия

Обмен витамина В п и фолиевой кислоты.

Витамин В 12 (цианкобаламин, внешний фактор Кастла) кофактор двух внутриклеточных фер­ ментов. В митохондриях выполняет коферментную функцию, катализируя превращение метилмало- шт-КоА в сукцинил-ifoA В цитоплазме является кофактором гомоцистеин-метионинсинтетазы, ка­ тализирующей образование метионина.

Соединения фолиевой кислоты также играют важную роль в синтезе ДНК. Основная функция перенос одноуглеродного фрагмента к разным органическим соединениям - вещестам-акцепторам. Образование блоковых структур (метионин), используемых в сборке макромолекул. Недостаток В 12 приводит блокаде метаболизма фолата, то есть к его функциональному дефициту.

Витамин В12 органометалическое соединение, содержащее Со. Также как и гем синтезируется из (5-аминолевулиновой кислоты. Содержится в животных продуктах в связи с белком - мясе, яйцах, печени, почках, сыре, молоке. В желудке под действием протеолитических ферментов и соляной кис­ лоты цианкобаламин освобождается от связи с животным белком и в свободном состоянии образует комплекс с особым гликопротеином - внутренним фактором Кастлег1, который синтезируется клет­ ками слизистой оболочки желудка Взаимодействие цианкобаламина и внутреннего фактора Кастла абсолютно необходимо для всасывания витамина В]2- Комплекс витамина и гликопротеина связыва­ ется со специфическими рецепторами клеток слизистой оболочки средней и нижней части подвздош­ ной кишки и далее поступает в кровь. Незначительное количество в и т а м и н а ^ (около 1%) всасыва­ ется в желудке без участия внутреннего фактора.

Запасы витамина В12в организме достаточно велики (около 2-5 мг). В основном он депонирует­ ся в печени. Запасы цианкобаламина в организме достаточно велики (основное депо его - печень), а ежедневные потери малы. В связи с этим дефицит цианкобаламина при полном прекращении поступ­ ления в организм развивается лишь через 3-5 лет. Основная притана дефицита - нарушение всасыва­ ния в кишечнике или атрофия слизистой желудка. В 90% случаев имеются АТ к париетальным клет­ кам и в 60% - к внутреннему фактору Кастла. Это усугубляется нарушением синтеза ДНК в эпители­ альных клетках ЖКТ.1

1гликопротеин с молекулярной массой 50 000 - 60 000.

143

Недостаток в организме витамина Bj2 любого происхождения обусловливает нарушение синте­ за нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей. Витамин В !2 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5- дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламии участвует в обеспечении нормального, эритробластического, кроветворения. Тетращцрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для синтеза 5,10-метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфагла. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Они увели­ чиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), в связи, с чем напоминают эритрокариоциты и мегалоциты у эмбриона. Однако это сходство только Е.нешнее. Эритроциты эмбриона полноценно обеспечивают кислородтранспортную функцию. Эритроциты же, образующиеся в условиях дефицита витамина В]2, являются результатом патологического мегалобластического эритропоэза. Они харак­ теризуются малой митотической активностью и низкой резистентностью, короткой продолжительно­ стью жизни. Большая часть их (до 5(9%, в норме около 20%) разрушается в костном мозге. В связи с этим существенно уменьшается число эритроцитов и в периферической крови.

В12 - дефицитные анемии, характеризуются: появлением в костном мозге мегапобластов, снижением количества эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина (гиперхромия эритроцитов). Нарушение синтеза ДН К в кроветворных клетках приводит к изменению кле­ точного деления эритробластов. Они увеличиваются в размерах и превращаются в мегалоб­ ласты (эритропоэз возвращается к эмбриональному кроветворению - становится мегалобластическим). М е­ галобласты часто не дозревают до конечной стадии - мегалоцита. Значительная их часть - разрушается в костном мозге, что сопровождается увеличением содержания билирубина в сыворотке крови.

Картина крови: в периферической крови присутствуют макроовалоциты, обнаружива­ ется анизоцитоз, пойкилоцитоз. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пушсгация цитоплазмы эритроцитов. Количество ретикулоцитов в крови уменьшено. Отмечается лейкопения с нейтропенией, эозинопенией, моноцитопенней.

У больных даже без каких-либо жалоб отмечаются умеренная, обычно гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения (иногда либо тромбоцитопения, либо лейкопения). Полисегментация ядер нейтрофилов, резко выраженные изменения формы эритроцитов могут отсутствовать. В костном мозге во всех случаях находят большой процент мегалобяастов.

Развивается характерная для В п -дефицитных анемий триада:

Д анемический синдром:

проявляется хорошо известными и неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами, связанными с тканевой гипоксией, прежде всего головного мозга (головокруже­ ния, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение и др.)

Д желудочно-кишечный синдром:

возникает из-за атрофии слизистой Ж КТ и характеризуется потерей аппетита, глосситом, диареей, ахлоргидрией и отсутствием пепсина в желудке

& неврологический синдром:

из-за избытка 5-аминолевулиновой кислоты развивается дегенерация аксонов нейронов, при­ водящая к появлению парестезий, дискоординации движений, мышечной слабости1.

1метаболически активная форма витамина В12- 5-дезоксиадеиозилкобаламин регулирует синтез жирных кислот, катализируя образование янтарной кислоты из метилмалоновой. Дефицит 5-дезоксиаденозилкобаламина обу­ словливает нарушение образования миелина, оказывает прямое повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.).

144

Фолиево-дефицитная анемия.

Н едостаточность фолиевой кислоты обусловливает наруш ение синтеза и структуры Д Н К, учитывая, что эта кислота в своей метаболически ак­ тивной форме - в виде тетрагидрофолиевой кислоты необходим а для синтеза тимидинмонофосфата, а такж е вклю чения в м олекулу Д Н К уридина и оротовой кислоты . Это сопро­ вож дается переходом норм областического типа кроветворения на м егалобластический. Ф о­ лиево-деф ицитная анемия им еет те же основны е звенья патогенеза и проявления, что и В 12-

дефицитная. О тличием фолиево-дефицитной анемии является более доброкачественное те­ чение и отсутствие гастроэнтерологической и неврологической сим птом атики1.

В12 и фолиеворефрактерная анемия

Наследственная гиперхром ная мегалобластная анемия возникает из-за наруш ения ас­ сим иляция витаминов костны м мозгом, связанного с дефектом генов, кодирую щ их фермен­ ты, коферментами которы х являю тся эти витамины, или образования транскобаламина III, необходимого для транспорта цианкобалам ина в костны й мозг. И зменениям в организме, схож и с наблю даем ы м и при деф иците цианкобалам ина и фолиевой кислоты . Д анны й вид анемий проявляется с рож дения и не поддаётся лечению введением экзогенны х цианкобала­ м ина и фолиевой кислоты.

Гипопластические (апластические) анемии

Гетерогенная группа заболевании системы крови, характеризую щ аяся ум еньш ением продукции клеток костного мозга, чаще трех линий - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоци­ тов.

Апластические (гипопластические) анемии развиваю тся при преимущ ественном по­ вреж дении стволовы х клеток, наруш ении их пролиферации и диф ференцировки. Это воз­ мож но обусловлено сниж ением естественной радиоактивности (из-за нарушения обмена есте­ ственных радиоактивных элементов) м икроокруж ения (остеогенные клетки), что приводит к сниж е­ нию митотической активности клеток. О ни могут развиваться в результате наруш ений регу­ ляции эритропоэза: сниж ение выработки эритропоэтина (появление АТ к эритропоэтину, при пато­ логии почек), эндокринны е наруш ения (гипотиреоз, гипофункция гипофиза и др.).

В эту группу условно можно отнести анемии с более слож ны ми механизмами воз­ никновения, одним из которы х является костномозговая недостаточность. К ним могут быть причислены анемии у больны х хронической почечной недостаточностью гипернефромой.

А пластическая (гипопластическая) анемия - состояние, при котором им еет место панци­ топения, сочетаю щ аяся со сниж ением кроветворения в костном мозге, без признаков гемобластоза.

Приобретенная апластические (гипопластические) анемии развиваю тся при органическом пораж ении костного м озга в результате действия:

♦ионизирую щ ей радиации,

♦хим ических вещ еств (бензол)

♦лекарственны х препаратов (цитостатические, анпшетаболические, антитиреоидные, ангагистаминные препараты и др.).

Наследственные апластические (гипопластические) анемии обусловлены хромосомны ми

аберрациям и в гем опоэтических клетках. О ни наследую тся по рецессивному типу.

В периферической крови: панцитопения (снижение содержания всех форменных элементов), Ц П обы чно в норме.

Н едостаточная продукция клеток крови обусловливает возникновение основны х пато­ генетических м еханизмов болезни:

♦ анемический синдром

1данная разновидность мегалобластических анемий заключается в нарушении образования соединений, участ­ вующих в биосинтезе ДНК, в частности тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой кислоты. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический. Проявления указанных анемий в большинстве своем такие же, кате при витамин В12- дефицитной анемии

145

Анемический синдром.

♦геморрагический синдром

♦инфекционные осложнения.

Анемия сопровождается значительной гиперсидеринемией и генерализованным гиперсидерозом. Избыточное отложение железа в органах и происходит из-за сокращения гемопоэза, усиленной деструкции эритроцитов и изменения в порфириновом обмене. К этому добавляется нарушение метаболических процессов в клетках. В связи, с большим поступлением в них металла или увеличением синтеза ферритина, что при сни­ жении его потребления, вследствие недостаточного содержания протопорфирина, также ве­ дет к избыточному накоплению этого железопротеина в клеточных элементах. Не исключено нарушение механизма, контролирующего движение железа из митохондрий, включается в круг причинно-следственных нарушений в обмене железа.

Геморрагический синдром обусловлен, в основном, тромбоцитопенией. Однако, как показали разносторонние исследования, в его патогенезе участвуют и изменения другого порядка, в частности, изменения стенок сосудов, например капилляров, в виде их утолщ е­ ния, извитости. Поражение клеток - предшественников гемопоэза и роль их микроокруже­ ния. Считается, что гипопластическая анемия - клональное заболевание и всегда является результатом абсолютного дефицита стволовых клеток, не способных обеспечить нормаль­ ную пролиферацию и дифференцировку, возможно в некоторых случаях вследствие ауто­ агрессии иммуноцитов.

Картина крови: выраженность анемии бывает большая, содержание гемоглобина снижается иногда до 20-30 г/л. Анемия чаще всего нормохромная, змакроцитарная. Содержание ретикулоцитов

от 0 до 5%, ретикулоцитоз чаще свидетельствует об иммунной форме болезни. Эритрокариоциты в периферической крови появляются редко. Характерна выраженная гранулоцитопения. Иногда коли­ чество гранулоцитов снижается до 200 в 1 мкл, сопровождаясь развитием инфекционных осложне­ ний. Иногда имеет место снижение абсолютного колижгства МЦ. Уровень лимфоцитов в большин­ стве случаев остается нормальным. Количество тромбоцитов снижается иногда до нуля. При этом удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром. У большинства больных возрастает СОЭ до 30-50 мм/ч. в костном мозге чаще всего уменьшено количество миелокариоцитов, главным образом за счет предшественников клеток миелоидного ряда. Бывает иногда раздражение красного ростка. Увеличено количество лимфоцитов, ПК, ТК Мегакариоциты могут полностью от­ сутствовать. В костном мозге резко увеличено количество железа, однако большая его часть находит­ ся вне эритрокариоцитов. При гистологическом исследовании костного мозга, в одних случаях имеет место почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью, в других случаях наблюдаются небольшие очаги кроветворения на фоне значительного опустошения костного мозга. Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, процент насыще­ ния трансферрина приближается к 100. Продолжительность жизни эритроцитов обычно несколько укорачивается. Иногда увеличивается уровень фетального гемоглобина.

Выделяют несколько форм достаточно редко встречающихся наследственных анемий:

♦гипопластическая (Эрлиха)

♦гипоапластическая (Эстрена-Дамешека)

♦апластическая (Фанкони)

♦детская апластическая (Даймонда-Блекфона).

Метапластические анемии1 Метапластические анемии развиваются при метастазировании злокачественной

опухоли в костный мозг, а также при лейкозах. Чаше всего это наблюдается при раке молоч­ ной, щитовидной, предстательной железы, легких, желудка, кишечника.

1метаплазия - стойкое превращение одного вида ткани организма в другой, обусловленное изменением ее функциональной и морфологической дифференцировки.

146

Отличительными особенностями этих анемий являются выраженный эритронормобластоз и лейкемоидная картина крови, в некоторых случаях может развиться панцитопения.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии группа врожденных или приобретенных, острых или хро­ нических заболеваний крови, характеризующихся усиленным распадом эритроцитов.

Усиленное разрушение эритроцитов сопровождается увеличением в крови содержа­ ния продуктов их распада - билирубина, свободного гемоглобина, или появлением гемосидерина в моче. Важный признак - значительное нарастание процента "новорожденных" эрит­ роцитов - ретикулоцитов в результате повышенного образования клеток красной крови.

Причиной гемолиза могут служить дефекты в самих эритроцитах, ускоряющие их разрушение в крови {например, нарушение структуры самих клеток или молекулы гемоглобина либо изме­ нение акгивности внутриклеточных ферментов) В Других случаях {например, при переливании несовме­ стимой крови и при гемол1ггической болезни новорожденных) эритроциты разрушаются присутствую­ щими в плазме крови АТ. Иногда причиной повышенного гемолиза эритроцитов являются заболевания селезенки.

Гемолиз разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина. В норме гемолиз завершает жизненный цикл эритроцнггов (около 120 суток) и происходит в организме непрерывно.

Патологический гемолиз характерен для гемолитических анемий. При гемолитических ане­ миях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12 - 14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или

внутрисосудистым.

Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной систе­ мы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке содержания свободно­ го билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках.

При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).

При гемолитических анемиях гемолиз обычно носит смешанный характер.

В зависимости от скорости развития в продолжительности выделяют острый и хронический виды гемолиза. Острый гемолиз, обычно развивается в течение нескольких часов, характеризуется гемоглобинурией, нормальным содержанием гемоглобина, снижением эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита, нормальным цветным показателем. Хронический гемолиз может длиться дни, недели и месяцы, проявляется снижением эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового показателя, уве­ личением ретикулоцитов, гемоглобинурия отсутствует.

Наследственные гемолитические анемии

Мембранопатии

Наследственный микросфероиитоз. Болезнь наследуется по доминантному типу. В основе гемолиза лежит дефект структуры мембраны (в оболочке отсутствуют фосфолипиды и холе­ стерин) эритроцитов, что вызывает ее повышенную проницаемость и способствует проникно­ вению внутрь эритроцитов избытка Na+и накоплению воды. Эритроциты приобретают сфе­ рическую форму, повреждаясь при прохождении через узкие пространства синусов селезен­ ки. Поврежденные клетки захватываются М Ф {внутриклеточный гемолиз)-, превращение в них гемоглобина в билирубин ведет к непрямой гипербилирубинемии, желтухе.

Картина крови: микросфероцитоз эритроцитов; высокий ретикулоцитоз, обычно ис­ числяемый десятками процентов; нормохромная анемия разной выраженности, иногда число эритроцитов и гемоглобин нормальные. Средний диаметр эритроцитов уменьшается, соот­ ветственно увеличивается их толщина, в связи с чем в большинстве клеток не видно цен­ трального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.

147

Наследствешый овалоишпоз {эшптоцитоз)-доминантно наследуемая аномалия эрит­ роцитов, иногда осложняющаяся повышенным гемолизом. У большинства носителей анома­ лии признаков повышенного гемолиза нет.

Клиническая картина болезни при гемолизе; соответствует наследственному микросфероцитозу. Диагноз устанавливают на основании овалоцитоза большинства эритроцитов и признаков внутриклеточного гемолиза (желтуха, ретаиулоцигоз, увеличение селезенки).

Наследственный стоматоиитоз - доминантно наследуемая аномалия формы эритро­ цитов, иногда осложняющаяся внутриклеточным гемолизом. Сама по себе аномалия проте­ кает бессимптомно. Патогенез гемолитического синдрома, по-видимому, аналогичен тако­ вому при наследственном сфероцитозе.

Клиническая картина гемолитического синдрома характеризуется желтухой, ретикулоцитозом, увеличением селезенки. Специфическая особенность эритроцитов при этом забо­ левании - две своеобразные соединяющиеся по краям клетки линии в области центрального просветления эритроцита. Они придают ему форму рта, отсюда и название аномалии.

Ферментопатии

Существуют группы гемолитических анемий, обусловленных недостаточностью раз­ личных ферментов в эритроцитах и протекающих в виде хронических гемолитических ане­ мий. В отличие от наследственного микросфероцитоза при данных формах отсутствует сфероцитоз, наряду с этим - нормальная или слегка увеличенная осмотическая резистентность эритроцитов, повышение аутогемолиза, некорригируемого глюкозой, недостаточность раз­ личных ферментов в эритроцитах.

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогэназы (Г-6-ФДГ). Ген, регулирующий синтез Г-б-ФДГ, располагается в А7-хромосоме. Нарушения в структуре этого гена, ведущие к дефициту фермента, встречаются преимущественно у муж­ чин.

Патогенез повышенного гемолиза при дефиците Г-6-ФДГ не совсем ясен. Нарушение восстановительных процессов в эритроците ведет ::< окислению гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина, повышенному разрушению таких эритроцитов в селезенке.

Гемолитические криз при дефиците Г-6-ФДГ характеризуется появлением темной мо­ чи (гемосидерина и свободный гемоглобин в моче), небольшой желтухой. В дальнейшем тяжелый внутрисосудистый гемолиз с повышением температуры тела, болью в костях рук и ног, в тяжелых случаях - падением артериального давления, анемической комой.

Гемоглобинопатии

Гемоглобин - дыхательный пигмент, содержащийся в эритроцитах. С помощью гемоглобин осуществляется транспорт молекулярного 0 2 в ткани и выведение оттуда С 0 2. Молекула гемоглобина состоит из двух частей - простетической группы {гема), в состав которой входит атом Fe2+, и белка типа альбумина - глобина. Гем относится к порфИринам.

Основу гемоглобина образует белок глобин. Он имеет вид шарика, состоящего из четырёх субъединиц — полипептидных цепочек, свёрнутых в виде карманов. В каждый из карманов „вложен44 железосодержащий комплекс — гем. Стоит одной моле куле 0 2 проникнуть в карман и соединиться с железом, как остальные цепочки глобина начинают последовательно выворачиваться таким обра­ зом, что второй, третий и четвёртый атомы железа „высовываются*4наружу. Тут железо мгновенно связывается с 0 2, которого в лёгких почти столько же, сколько и в окружающем воздухе. Благодаря перестройке молекулы глобина возникает так называемый кооперативный эффект: связывание пер­ вой субъединицы глобина с 0 2 повышает сродство к нему другой субъединицы, связывание вто­ рой — повышает сродство третьей и так далее. С каждым шагом присоединение 0 2 к железу гемо­ глобина облегчается. Четвёртый атом железа приобретает, таким образом, в 500 раз большее срод­ ство к О2, чем первый.

Человеческий гемоглобин по своему строению неоднороден. Выделяют нормальные и ано­ мальные типы гемоглобина. К нормальным относят формы Р (находится в зародышах), F (у эмбрио­ нов) и А (гемоглобин взрослых). Гемоглобин А имеет н<хжодько фракций, определяемых путем элекрофореза на бумаге: А1 - основная фракция, составляет' 96-98% всей массы гемоглобина; А2 -2-5%; АЗ - менее 1%.

148

Качественные изменения гемоглобина обусловлены появлением аномальных гемоглобинов, наличие их в эритроцитах приводит к развитию патологических состояний, обозначаемых как гемо­ глобинопатии или гемоглобинозы. Появление аномальных гемоглобинов объясняется мутационными процессами. У гетерозиготных особей заболевание отсутствует или есть его субклинические призна­ ки, у гомозиготных наблюдается развитие тяжелых анемий гемолитического типа. В настоящее время установлено более 200 аномальных гемоглобинов, наибольшее клиническое значение из них имеют типы S, F, С,Д Е.

Наследственные гемолитические анемии

Серповидно-клеточная анемия - относится к гемоглобинопатиям, обусловленным нарушениями аминокислотного состава глобина (НЬ S отличается от НЪ А тем, что в (5-цепи глютами­ новая кислота заменена на валин).

Замещение глютамина валином приводит к тому, что у HbS вместо отрицательного заряда, характерного для гемоглобина А , появляется нейтральный, а это усиливает связь од­ ной молекулы с другой молекулой гемоглобина. Внутри эритроцита гемоглобин переходит в состояние геля, а при пониженном парциальном давлении 0 2 осаждается в виде тактоидов - веретенообразных остроконечных кристаллов. Тактоиды растягивают эритроциты, придавая им серповидную форму. Появление серповидных эритроцитов значительно повышает вяз­ кость крови, что уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров, ^-эритроциты теряют пластичность, застревают в капиллярах с последующим тромбозом сосудов, возникают инфаркты, сопровождаемые гипоксией.

При гомозиготной форме обнаруживает присутствие лишь HbS, а при гетерозиготной - как HbS, так и НЬА.

Картина крови: нормохромная анемия, выраженный анизоцитоз эритроцитов, при­ сутствие своеобразных форм, напоминающих полудиск, небольшое число мишеневидных эритроцитов.

Клиническая картина гомозиготной формы складывается из ранней тяжелой гемоли­ тической анемии, имеющей нормохромный или гиперхромный характер.

Клинические проявления гетерозиготной формы наблюдаются лишь при гемолитиче­ ских кризах, спровоцированных аноксическими состояниями.

Талассемии (мишеневидноклеточная анемия, болезнь Кули) - группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся повреждением (делецией) гена, ответственного за синтез /?- или a- цепей. При а- талассемии нарушен синтез а- цепей. Поскольку данная цепь входит в состав всех нормальных фракций гемоглобина, при а- талассемии наблюдается равномерное снижение этих цепей. В основе ^-талассемии лежит наследственное угнетение /?-цепей, входящих в состав гемоглобина А. Чаще встречается /?- талассемия.

Большая /?-талассемия {гомозиготная форма, болезнь Кули) протекает тяжело вследствие гемолиза и нарушения эритропоэза.

При талассемии не синтезируется или мало синтезируется одна из цепей глобина. В норме синтез цепей сбалансирован и свободных цепей нет. Появляются избыточные цепи глобина, что является главной причиной неэффективного эритропоэза. Эритрокариоциты разрушаются в костном мозге, а эритроциты и ретикулоциты периферической крови - в селе­ зенке. При ^-талассемии происходит избыточное накопление в эритроцитах фетального ге­ моглобина (HbF\ который обладает повышенным сродством к 0 2>в результате растет ткане­ вая гипоксия, нарушается рост и развитие ребенка. Избыток миелокариоцитов в скелете вы­ зывает деформацию костей.

Малая jg-талассемия {гетерозиготная форма) сопровождается незначительной анемией. Уровень гемоглобина в среднем на 20-50% ниже возрастной нормы.

Эритроциты гипохромны, отличаются микроцитарностью, отмечается пойкило- и овалоцитоз и часто грубые базофильные включения. Может умеренно сокращаться продол­ жительность жизни эритроцитов, однако явные признаки гемолиза, как правило, отсутству­ ют. Уровень железа в сыворотке не изменен или повышен.

149

Более чем	у 90% лиц, носителей гена таласоемии, уровень гемоглобина А 2 повыш ен
до 3,4 -7,0%, что	им еет диагностическое значение. П очти у половины из них несколько по­

вы ш ен (в пределах 2-6%) уровень HbF.

Клиническая картина. П роявления большой талассем ии начинаю тся н а первом году жизни. Х арактерна бледность, тяж елая анемия - гем оглобин до 60-20 г/л, эритроциты до 2

млн. Раннее начало гемолиза, сопровож даю щ егося резкой гиперплазией костного мозга, ве­ дет к грубым наруш ениям лицевого черепа (квадратный, башенный череп, седловидный нос, наруше­

ния прикуса, расположения зубов и т. п.). Рано начавш аяся		анемия обусловливает физическое и
ум ственное недоразвитие ребенка.
М алая талассем ия м ож ет протекать с ум еренной гипохромной анемией, небольш им
ретикулоцитозом, легкой	ж елтуш ностью , незначительным увеличением селезенки. О днако
признаки повыш енного	гем олиза при гетерозиготном	носительстве	могут отсутствовать.
М орфология эритроцитов аналогична описанной, хотя		вы раж енность	изменений при этом
меньш ая.

Картина крови: в периф ерической крови - м иш еневидны е эритроциты анизо- и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Отмечается неэф фективны й эритропоэз. Число эритро­ цитов нормальное или слегка увеличенное, лейкограмма, число тром боцитов не меняю тся. Д иагностический признак - нормальны е или повы ш енны е циф ры сы вороточного железа.

Кроме того, встречаю тся и другие аномалии гемоглобина, обы чно даю щ ие гем оли ­ тический синдром лиш ь в гомозиготном состоянии: отмечаю тся небольш ая желтуха, увели­ чение селезенки, анизоцитоз и иногда м иш еневидю сть эритроцитов, ретикулоцитоз. Элек­ троф орез гемоглобина позволяет уточнить характер гемоглобинопатий. М ож ет встречаться гетерозиготность двух патологических гемоглобинов или их сочетание с талассемией.

Приобретенные гемолитические анемии

И м м унны е гемолш пические анемии

Иммунный гемолиз обусловлен выработкой А Т к эритроцитарным А Г с последующим разру­ шением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аллоантителами, так и аутоантителами.

Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются АТФ. МФ несут рецепторы к Fc-фрагменту IgGj и IgG3, поэтому эритроциты, покрытые этими АТ, связываются с МФ к разруша­ ются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов - отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку МФ несут также рецептор к СЗЬ, эритроциты, покры­ тые СЗЬ, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритро­ цитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и СЗЬ.

АТ, вызывающие внесосудистый гемолиз, называют тепловыми, поскольку они наиболее эф­ фективно связываются с эритроцитарными А Г (обычно Rh режеMNSs) при 3 fC .

Эффекторами внутрисосудистого иммунного гемолиза в большинстве случаев являются IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на F c-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов МАК на поверхности эритроцитов. Формирование АТАК приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. АТ, вызываю­ щие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связы­ ваются с эритроцитарными А Г при Т°С. В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG.

Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе патологического процесса леж ит сры в иммунологической толерантности к собственному АГ. Они являю тся наиболее часто встречаю щ имися заболеваниями среди приобретенны х гем олитических анемий:

•аутоиммунная гем олитическая анемия, о буслов ленная неполными тепловыми аг­ глютининами

•аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми гемолизинами,;

•аутоиммунная гем олитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглю­ тининами (холодовая гемагглютининовая болезнь);

•аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная двухфазными гемолизинами

(пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).

150