5 курс / Госпитальная педиатрия / Propedevtika_detskikh_bolezney

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Начало заболевания может быть как постепенным, с медлен ным развитием характерной симптоматики в конце 1 — на 2 й не деле болезни, так и внезапным, при котором уже в первые 3 дня клиническая картина позволяет диагностировать пневмонию.

При первом варианте у ребенка, заболевшего ОРВИ, даже на фоне кратковременного улучшения состояния появляются или на растают признаки интоксикации: повышение температуры тела, го ловная боль, ухудшение самочувствия и аппетита, вялость и сниже ние интереса к окружающему или беспокойство, нарушение сна, обложенность языка, тахикардия, неадекватная степени лихорадки.

«Легочные» жалобы усиливаются на фоне угасающего катара дыхательных путей при нарастании или появлении влажного кашля, одышки, иногда боли в боку. Одышка может возникать при физической нагрузке, но может быть и в покое. Шумная экс пираторная одышка для пневмонии не характерна. Типична не которая бледность кожных покровов при нормальной окраске слизистых оболочек, иногда периоральный цианоз, участие вспо могательной мускулатуры в акте дыхания: раздувание крыльев носа и втяжение надключичных ямок, межреберий (у детей с плев ральной реакцией, наоборот, межреберья оглажены, кожная склад ка над очагом поражения утолщена).

Над легкими отмечают локальные физикальные изменения: укорочение перкуторного тона над очагами поражения, здесь же ослабленное или жесткое дыхание (но усиленные бронхофония, голосовое дрожание), крепитирующие и звучные (консонирую щие) постоянные мелкопузырчатые хрипы. Характерным для пнев монии является стойкость локальной симптоматики.

При клиническом анализе крови у больных находят лейкоци тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенную СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые те ни в одном из легких.

При бурном начале очагово сливной пневмонии описанную выше характерную клиническую симптоматику (сочетание «ле гочных» жалоб, интоксикации, ДН и локальных изменений над легкими) выявляют в первые же часы болезни.

Клиническая картина очаговых пневмоний у детей раннего возраста несколько иная. На первый план выступают признаки

81

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ДН, интоксикация, а локальные физикальные изменения в лег ких чаще выявляют позже, процесс иногда носит двусторонний характер. В начальном периоде пневмонии у детей раннего воз раста отмечают катаральные изменения: насморк, чиханье, сухой кашель, субфебрильную или фебрильную температуру тела, нару шение общего состояния (дети капризничают, у них ухудшается сон и аппетит). Несмотря на проводимое лечение, кашель усили вается, общее состояние детей ухудшается, они становятся вялыми, бледными, у них перестает увеличиваться масса тела, иногда по являются неустойчивый стул, срыгивания и рвота. Такое посте пенное начало заболевания отмечается у большинства детей. У некоторых малышей пневмония начинается среди полного здо ровья с выраженного подъема температуры тела, нарушения об щего состояния, одышки, кашля.

При осмотре обращают на себя внимание вялость, нередко адинамия, мышечная гипотония, одышка (отношение дыхания к пульсу от 1 : 2,5 до 1 : 1,5, при норме 1 : 3) с участием вспомога тельных мышц в акте дыхания (напряжение крыльев носа, втяги вание межреберий и яремной ямки, иногда ритмичное покачива ние головы), бледность кожных покровов, периоральный или генерализованный цианоз.

Ранний периоральный цианоз (в первые 1—2 дня заболевания) при пневмонии имеет рефлекторное происхождение. Вторичный цианоз связан с увеличением содержания восстановительной фор мы гемоглобина (у детей с тяжелой анемией при выраженной ды хательной недостаточности цианоза может не быть, так как мало восстановленного гемоглобина). Помимо одышки, можно наблю дать дыхательную аритмию с кратковременными периодами апноэ. Частоту дыхания у грудного ребенка следует определять в покое, лучше во сне, поднося фонендоскоп к носу.

При объективном обследовании прежде всего обнаруживают признаки вздутия легких: коробочный оттенок перкуторного то на, сужение границ относительной сердечной тупости. Генез по вышения воздушности легких, с одной стороны, рефлекторный (повышение тонуса блуждающего нерва), а с другой — связан с нарушением бронхиальной проходимости, а также с морфоло гическими особенностями легких, вследствие которых увеличе

82

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ние их объема (кратковременное гиперпноэ) при скудном разви тии эластической ткани в легких приводит к их вздутию. Укоро чения перкуторного тона над пораженным участком легкого в первые дни заболевания определяют не всегда.

Аускультативно в начале пневмонии прослушивают ослаблен ное дыхание. Локальные звучные мелкопузырчатые и крепитирую щие хрипы в первые дни пневмонии выслушивают у половины больных, позднее они могут быть обнаружены уже у большинства детей. Диффузные хрипы (в том числе и мелкопузырчатые), равно мерно выслушиваемые над большинством отделов легких, — при знак бронхита, бронхиолита. Однако бронхиолит, длящийся без существенной динамики более 1 недели (особенно в стационаре), часто осложняется пневмонией. Н. Ф. Филатов отметил усиленную бронхофонию как один из ранних признаков пневмонии у детей.

Подъем температуры тела может быть разной степени. У 10— 30% больных температура тела в течение всего заболевания бы вает субфебрильной. Как правило, высокая температура тела при правильном лечении и чувствительной к антибиотикам флоре держится несколько дней.

Рентгенологически очаговая пневмония у детей раннего воз раста характеризуется наличием вздутия легких (широкие межре берья, низкое стояние диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей), расширением корней легких и усилением легоч ного рисунка (вследствие инфильтрации перибронхиальной и пе риваскулярной ткани), неправильной формы очаговыми тенями с нерезкими контурами, располагающимися чаще в задних и реже в передних отделах. Тени нередко сливаются. Чаще поражены II, либо IX, X сегменты. Очагово сливную тень на рентгенограмме рассматривают как фактор риска развития абсцедирования.

Течение. Течение очаговой пневмонии, как правило, доброка чественное, антибиотикозависимое, ибо вызвана она чаще пнев мококком. Выздоровление и клинически, и рентгенологически наступает через 3—4 недели.

Под влиянием проводимой терапии общее состояние боль ных постепенно улучшается: они становятся более активными, у них улучшается аппетит, кашель становится менее тяжелым, продуктивным, но отделения большого количества мокроты у де

83

Тема 9. Заболевания органов дыхания

тей в этом возрасте обычно не бывает. Рентгенологическое разре шение процесса в легких не всегда идет параллельно улучшению общего состояния.

Длительность заболевания зависит от этиологии пневмонии и реактивности организма. Например, у детей с увеличенной ви лочковой железой, анемией, рахитом, экссудативно катаральной аномалией конституции пневмония протекает более длительно.

Сегментарные пневмонии

Очаговые пневмонии, которые занимают (по данным рентге нологического исследования) сегмент или несколько сегментов, называются сегментарными. Описаны три варианта течения сег ментарных пневмоний. Клиническое течение при первом варианте доброкачественное. Нередко их даже не диагностируют, ибо фо кальные изменения держатся всего несколько дней, а дыхательной недостаточности, интоксикации, иногда даже кашля у больных нет. Диагноз может быть поставлен при проведении рентгенографии.

Второй вариант течения сегментарных пневмоний практиче ски аналогичен клинике крупозной пневмонии с внезапным на чалом, лихорадкой и циклическим течением болезни (см. ниже). Признаком сегментарных пневмоний могут быть боли в животе, боли в грудной клетке.

При третьем варианте сегментарная тень образуется не сразу, а лишь в конце 1 — на 2 ой неделе болезни. Клиническая картина в этих случаях полностью соответствует описанной выше при оча говой пневмонии у дошкольников и школьников, но, как правило, аускультативно отмечают лишь ослабленное и жесткое дыхание, усиление бронхофонии при полном отсутствии хрипов. Перкутор ные данные за уплотнение легочной ткани нечеткие. Часты плев ральные поражения (у половины детей) и ателектазы. Высокая склонность к абсцедированию, деструкции, затяжному течению.

Крупозная пневмония

Термин «крупозная пневмония» используют только в русской медицинской литературе, и ввел его Сергей Петрович Боткин для выделения больных с тяжелым течением долевой пневмонии со стонущим дыханием.

84

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Типичное течение крупозной пневмонии наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, редко — в возрасте 1—3 лет и как исключение — на первом году жизни. В патогенезе крупоз ной пневмонии важная роль принадлежит аллергической реактив ности, которая развивается в сенсибилизированном пневмококка ми организме, склонном к гиперергическим реакциям. Редкость крупозных пневмоний на первом году жизни объясняется отсут ствием сенсибилизации у детей этого возраста к пневмококкам.

Удетей при крупозной пневмонии не всегда поражается вся доля, воспалительный очаг может определиться лишь в несколь ких сегментах. Наиболее часто крупозная пневмония у детей ло кализуется в верхней или нижней доле правого легкого.

Клиническая картина. Заболевание начинается без предшест вующего ОРВИ с внезапного повышения температуры до 39—40 °С, головной боли, резкого нарушения общего состояния (вплоть до бреда, спутанности сознания), появления кашля с «ржавой» мокро той, боли в грудной клетке. Продромальный период если и бывает, то продолжается несколько часов (общая слабость, разбитость, ло мота в конечностях, головная боль). Многие больные в начале забо левания жалуются на боль в правой подвздошной области или око ло пупка, что заставляет врача думать об аппендиците, остром гастрите или перитоните. Такое течение пневмонии типично для локализации ее в нижней доле правого легкого и обусловлено вис церо висцеральным рефлексом. Однако необычный характер одышки, соответствие учащения пульса повышению температуры тела, некоторое отставание при дыхании одной половины грудной клетки, свободные экскурсии живота и отсутствие четкой ригид ности его стенки направляют врача на правильный путь.

Больные старшего возраста обычно с самого начала заболева ния жалуются на боли в груди, нередко с иррадиацией в спину, плечо, подреберье, предпочитают лежать на «больном» боку, под тянув согнутые ноги к груди.

Унекоторых детей дошкольного возраста в начале заболева ния к высокой температуре тела, головной боли, рвоте присоеди няются бред, ригидность мышц затылка, клонические судороги, что напоминает клинические симптомы менингита («менин гиальная» форма начала крупозной пневмонии). Такое течение

85

Тема 9. Заболевания органов дыхания

пневмонии чаще бывает при ее локализации в верхней доле пра вого легкого. Предполагают, что генез этой формы связан с пора жением п. vagi.

При осмотре больных в начале заболевания обращают на себя внимание некоторая заторможенность, бледность кожных покро вов с румянцем щек (чаще лишь на стороне поражения), блестя щие глаза, сухие губы, пузырьки герпеса на губах и крыльях носа (тоже на стороне поражения), одышка с участием в акте дыхания вспомогательных мышц (напряжение крыльев носа, инспиратор ное втягивание ямки над грудиной). На стороне начинающейся пневмонии (по сравнению со здоровой) надключичная ямка ка жется глубже, а плечо смещено вперед и медиально, что произво дит впечатление укорочения плеча. В связи с ранним вовлечением в патологический процесс при крупозной пневмонии лимфатиче ских узлов при аускультофрикации по Сырневу рано можно найти расширение корня легкого на соответствующей стороне. При об следовании также обнаруживают отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания и ограничение подвижности ниж него края легкого, ослабление голосового дрожания, усиленную бронхофонию, отечность кожи и укороченный тимпанический звук над очагом поражения. В первые часы заболевания появляет ся охающее дыхание, короткий и болезненный кашель с неболь шим количеством вязкой, стекловидной мокроты. При глубоком вдохе (по просьбе врача) у ребенка возникает боль в боку. В случае локализации процесса в верхней доле довольно рано находят су жение поля Кернига на стороне пневмонии.

В дальнейшем температура тела держится на высоком уровне, кашель усиливается, но становится менее болезненным и мучи тельным, влажным (иногда мокрота приобретает красно корич невый оттенок — «ржавая» мокрота), нарастает одышка, возни кает цианоз и отечность губ и лица. С 2—3 го дня заболевания при физикальном исследовании уже можно обнаружить брон хиальное дыхание, укорочение перкуторного тона, непостоян ные, нежные крепитирующие хрипы. Нередко хрипы присоеди няются несколько позже.

Хотя практически все случаи крупозной пневмонии проте кают с вовлечением в процесс плевры, не у всех больных можно

86

Тема 9. Заболевания органов дыхания

выслушать шум трения плевры. Над здоровым легким и непора женными участками на стороне пневмонии перкуторный тон имеет коробочный оттенок.

Крупозная пневмония в периоде разгара характеризуется и внелегочными поражениями: сердечно сосудистой (приглуше ние сердечных тонов, небольшое расширение границ относитель ной сердечной тупости, нежный систолический шум, изменения на ЭКГ — снижение вольтажа, увеличение высоты зубцов Р и Т, укорочение и смещение интервала ST; падение сосудистого тону са — гипотензия); нервной системы (бессонница, головная боль, изменение сухожильных и кожных рефлексов); печени (нерезкое увеличение и болезненность, а при лабораторном исследовании — нарушение обезвреживающей функции); почек (небольшая аль буминурия, а иногда эритроцитурия и цилиндрурия, снижение выделения хлоридов). Закономерно развивается нарушение газо вого состава крови: уменьшение кислородной емкости крови, повышенная артериализация венозной крови, а при тяжелом тече нии — снижение содержания кислорода и повышение содержа ния углекислого газа в артериальной крови.

Клинический анализ крови у больных крупозной пневмо нией характеризуется значительным лейкоцитозом, нейтрофиле зом с выраженным сдвигом влево, увеличенной СОЭ. При тяже лом течении пневмонии в начале заболевания может быть компенсаторная полиглобулия с нарастанием числа эритроцитов выше 5 × 1012/л.

При рентгенологическом исследовании у больных крупозной пневмонией выделяется очаг затемнения, занимающий всю долю или ее часть.

Течение. Длительность заболевания у детей зависит от характе ра терапии и реактивности организма. В доантибиотическую эру высокая температура тела снижалась либо критически, либо лити чески на 5, 7—9 й дни заболевания. При лечении антибиотиками такой закономерности не отмечают: падение температуры тела может быть в более ранние сроки. Состояние больного постепен но улучшается, кашель становится более влажным, однако харак терный для взрослых кашель с «ржавой» мокротой бывает у детей редко (в основном у детей старшего возраста). Крепитирующие

87

Тема 9. Заболевания органов дыхания

хрипы, которые выслушивались в начале заболевания (crepitatio indux), исчезают, а затем вновь появляются в момент разрешения пневмонии (crepitatio redux).

Крупозная пневмония может протекать атипично с нечетко выраженными основными клиническими симптомами (цент ральная пневмония, абортивная пневмония, блуждающая пнев мония) или с двусторонней локализацией процесса.

В последние годы в связи с ранним лечением антибиотиками классическая картина крупозной пневмонии наблюдается редко как у детей, так и у взрослых. Наиболее часто у больных крупозной пневмонией отмечается один или несколько классических симпто мов заболевания, поражается несколько или даже один сегмент.

Осложнения. Осложнения крупозной пневмонии, нередко встречающиеся у взрослых (массивные плевриты, карнификация, абсцесс легкого, перикардит и миокардит, перитонит, менингит, остеомиелит), у детей развиваются редко.

Прогноз. При рано начатом лечении прогноз при крупозной пневмонии благоприятный.

Интерстициальные пневмонии

В 1946 г. Р. Ленк из группы острых пневмоний выделил пневмо нии, характеризующиеся рентгенологически следующими чертами.

1.Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно ис ходящих от расширенного корня, состоящих из грубых или неж но очерченных полос, в основе которых лежит перибронхиальная инфильтрация и, возможно, наполнение бронхов экссудатом.

2.Сетчатый легочный рисунок в зоне поражения с различной по величине ячеистостью. На фоне этих двух видов изменений при развитии очажков ателектазов появляется мелкая пятнистость.

3.Распространенные тяжистые четко очерченные тени с приз наками сужения бронха (участки ателектаза).

Эти пневмонии автор назвал интерстициальными вслед за патологоанатомом К. Рокитанским, описавшим их в 1842 г. У де тей, по данным В. К. Таточенко, интерстициальные пневмонии редки, составляют 1% от общего числа больных острыми пневмо ниями.

88

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Этиология. Этиология бывает различной. Они вызываются вирусами, пневмоцистами, хламидиями, микоплазмой, патоген ными грибами, причем не всегда выделенный от больного возбу дитель в настоящее время может быть идентифицирован (напри мер, гигантоклеточная интерстициальная пневмония).

Патогенез. При тщательном гистологическом исследовании легких больных, умерших от интерстициальной пневмонии, об наружено, что в большинстве случаев участки легких, принимае мые на рентгенограмме за утолщение межуточной ткани, состоя ли из спавшихся альвеол, т. е. микроателектазов.

У больных интерстициальными пневмониями (по пока еще не выясненным причинам) наблюдается следующая стадийность поражения легких:

1)генерализованный спазм артериол — I стадия;

2)местный тромбогеморрагический синдром — II стадия;

3)дефицит сурфактанта и спадение альвеол, приводящее

кразвитию микроателектазов легких — III стадия. Правильность этого положения косвенно подтверждается

тем, что у больных нейротоксикозом с изменениями на рентгено грамме, соответствующими интерстициальным, интенсивная те рапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, дезинтоксикацию и снятие спазма артериол, приводит вместе с улучшением состояния больных к динамике рентгенологических данных — очень быстрому появлению мелкоочаговых теней.

При пневмоцистных и хламидийных пневмониях поражение интерстициальной ткани обусловлено особенностями биологиче ских свойств возбудителя и реактивности больного. При повторных вирусных пневмониях преимущественное поражение интерсти циальной ткани объясняют наличием выраженного клеточного компонента иммунной реакции. Вероятно, иммунопатологические реакции аутоаллергического типа играют существенную роль в раз витии подострых и хронических интерстициальных пневмоний.

Клиническая картина. Клинические проявления интерсти циальных пневмоний позволяют выделить два типа их течения.

Манифестный, острый тип. Встречается у детей раннего и дошкольного возраста с явлениями аллергического диатеза. За

89

Тема 9. Заболевания органов дыхания

болевание начинается тяжело, с симптомов нейротоксикоза и ды хательной недостаточности (резкой одышки с частотой дыхания до 80—100 дыхательных движений в 1 мин, цианоза носогубного треугольника, цианоза ногтей, а при беспокойстве — генерализо ванного цианоза, напряжения крыльев носа, втяжения межребе рий), лихорадки, в дальнейшем с присоединением частого и му чительного кашля. Катаральные явления в легких неотчетливые: прослушиваются единичные нестойкие высокие сухие хрипы, ре же крепитирующие и лишь при присоединении бактериальной инфекции — влажные хрипы. При перкуссии отмечают тимпа нит, низкое стояние краев легких, сужение границ относительной сердечной тупости, расширение корней легких (чаще односто роннее). Укорочение перкуторного тона не характерно.

Наиболее тяжело протекают геморрагические гриппозные пневмонии, при которых наблюдаются лихорадка, тяжелые ней ротоксикоз и дыхательная недостаточность, кровянистая, иногда пенистая мокрота, коллапс. При исследовании легких нередко находят обилие влажных и сухих хрипов, крепитацию. Предпола гают, что геморрагический синдром обусловлен внутрисосу дистым свертыванием крови. Характерно развитие острой и по дострой недостаточности правого отдела сердца, умеренное увеличение печени, микрогематурия.

Малосимптомный, подострый тип. Наблюдают чаще у детей школьного возраста. После перенесенного ОРЗ у ребенка остают ся вялость, повышенная утомляемость, сниженный аппетит, суб фебрильная температура тела, жалобы на головную боль, слабость, кашель. Физикальные данные у таких больных скудные: умерен но выраженные признаки интоксикации, одышка при небольшой нагрузке, несколько разряженный легочный тон, иногда расши рение корня легкого, единичные сухие хрипы. Однако на рентге нограмме грудной клетки имеются убедительные данные, свиде тельствующие об интерстициальной пневмонии.

Для интерстициальной пневмонии у детей с ослабленным иммунитетом характерна тетрада симптомов: одышка, гипоксе мия, диффузная интерстициальная инфильтрация, кашель. Как пра вило, эти пневмонии вызваны пневмоцистой, микоплазмой пнев монии, хламидией, персистирующими вирусами.

90