- •Содержание
- •Акне
- •Гнездная алопеция
- •Реакции на укусы
- •Атопический дерматит
- •Кольцевидная гранулема
- •Импетиго
- •Педикулез
- •Лайм-боррелиоз
- •Кожный мастоцитоз
- •Контагиозный моллюск
- •Лихеноидный лишай
- •Розовый лишай
- •Псориаз
- •Чесотка
- •Себорейный дерматит
- •Крапивница
- •Сосудистые аномалии
- •Вирусные экзантемы
- •Бородавки
- •Приложения
- •Предметный указатель
ГЛАВА 14 КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК
К. Броков / К. Brockow
Эпидемиология
Контагиозный моллюск — это заболевание, распространенное во всем мире, причем чаще всего болеют дети, особенно пациенты с атопическим дерматитом и иммунодефицитом. Теплый влажный климат и несоблюдение личной гигиены приводят к повышению ча стоты инфекции.
Этиология и патогенез
Вирус контагиозного моллюска принадлежит к семейству поксвирусов. Он является исклю чительно эпидермотропным. Инкубационный период после попадания инфекции в кожу ко роткий (14—50 дней). У детей вирус передает ся при прямом контакте, например, во время игр или между детьми в одной семье. У взрос лых наиболее вероятным способом передачи является сексуальная активность. Нарушение барьерной функции у пациентов с атопическим дерматитом объясняет восприимчивость таких пациентов к заболеванию, а у пациен тов с иммунодефицитом ослаблен иммунный ответ на атакующий вирус.
очаги и очаги на ножке. Иногда отмечается раздражение, в результате которого возника ет эритема.
Течение заболевания предсказать трудно. Как правило, через 6—9 месяцев наступает спонтанная ремиссия, но это достаточно дли тельный период времени, в течение которо го очаги могут передаваться на другие участ ки тела и другим лицам. У пациентов с атопическим дерматитом и иммунодефици том очагов больше и они менее склонны к спонтанной ремиссии. К осложнениям отно сятся появление огромного количества оча гов, развитие сочетанного дерматита, вторич ная импетигинизация и целлюлит вокруг очага, а также поражение интраорбитальной области.
Жалобы
Наличие очагов практически никогда не со провождается субъективной симптоматикой. Однако некоторые дети испытывают значи-
Клиническая картина
Клиническая картина контагиозного моллюс |
|
|
ка достаточно характерна — отдельный очаг |
|
|
представляет собой плотную папулу телесного |
|
|
цвета размерами 3—5 мм с углублением в цен |
|
|
тре. Обычно очаги многочисленные (Рис. 36). |
|
|
Чаще всего они локализуются на туловище и |
|
|
конечностях. У пациентов с ВИЧ/СПИД и |
|
|
другими видами иммунодефицита могут об |
|
|
разовываться очень крупные очаги, часто пре |
Рис. 36. Контагиозный моллюск. Многочисленные |
|
вышающие 15 мм (гигантский контагиозный |
||
бледные папулы с углублением в центре расположены |
||
моллюск). Также наблюдаются одиночные |
около соска. |
73
74 Ш К. Броков
тельный зуд, за которым следуют расчесы и вторичная инфекция. Последнее наиболее ха рактерно для пациентов с атопическим дер матитом.
Диагноз
Диагноз устанавливается клинически. Если вопросы все же возникают, гистологическая картина контагиозного моллюска весьма на глядна, и характеризуется гигантскими мно гоцветными цитоплазматическими включени ями, что позволяет быстро установить диагноз при микроскопии.
Таблица 34. Лечение контагиозного моллюска
Активная имитация лечения
-окклюзия
-псевдорадиационная терапия
-псевдосветовая терапия
-обработка генциановым фиолетовым
-тщательный уход за кожей
Кюретаж после нанесения ЭМЛА Выдавливание Криотерапия Другие мероприятия
-пластыри с салициловой кислотой
-местные ретиноиды
-деструкция лазером
-5% раствор КОН
-имиквимод
Дифференциальный диагноз
В таблице 33 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз.
Лечение
• Активная имитация «лечения» / Отсут ствие лечения. Даже если степень спонтан ного излечивания контагиозного моллюска высока, невозможно предсказать течение за-
Таблица 33. Дифференциальный диагноз контагиозного моллюска
Диагноз |
Отличительные признаки |
Ювенильный |
Особая форма атопического |
папулезный |
дерматита с маленькими |
дерматит |
плотными папулами без |
(«дерматит |
углубления в центре; только |
песочницы») |
на коленях и локтях |
Плоские |
Бородавки с плоской |
бородавки |
поверхностью; обычно меньше, |
|
чем контагиозный моллюск; |
|
часто на лице |
Мягкая фиброма Очаги на ножке, часто в |
|
|
подмышечной области |
|
и на затылке |
Дерматофиброма |
Обычно одиночная папула |
|
на ножке красно-коричневого |
|
цвета и плотноватой |
|
консистенции |
Себорейная |
Многочисленные красно-желтые |
аденома |
|
|
папулы на лице при туберозном |
|
склерозе |
болевания у каждого конкретного ребенка. В некоторых случаях целесообразно ничего не предпринимать. Мы, однако, обычно состав ляем «план терапии», чтобы воспользовать ся преимуществом эффекта плацебо. К таким возможностям относятся псевдорадиацион ная терапия (без ионизирующей радиации), обычные дозы света, обработка очагов лаком для ногтей, применение окклюзии на очаги в виде ленты или обработка очагов анилино вым красителем, например 2 % водным ра створом генцианового фиолетового. Если у ребенка сухая кожа или атопический дерма тит, необходим также тщательный уход за кожей для восстановления ее барьерной фун кции (см. таблицу 34).
• Кюретаж. Простой кюретаж является стан дартным лечением контагиозного моллюска. Взрослые, как правило, почти всегда перено сят эту процедуру без анестезии, детям мы стандартно рекомендуем ЭМЛА (смесь 2,5 % лидокаина и 2,5 % прилокаина). Ее применя ют за 1—2 часа до процедуры под окклюзией (существуют специальные, непроницаемые повязки, но для единичных очагов в равной степени подходит обыкновенная пленка для пищевых продуктов или целлофановая лен та). Вследствие риска системной абсорбции (и последующей метгемоглобинемии) ЭМЛА не применяют у детей, которые получают другие, вызывающие метгемоглобинемию лекарства, причем особую осторожность сле дует соблюдать у детей с нарушениями барь ерной функции кожи. Максимальная доза, предлагаемая производителем, составляет 1 г
ЕМЛА у младенцев < 3 месяцев или < 5 кг, 2 г — у младенцев 3—12 месяцев > 5 кг, 10 г — у детей от 1 до 10 лет > 10 кг, и 20 г — у де тей 7—12 лет > 20 кг.
Ребенок лучше перенесет процедуру, если операционная комната будет иметь привле кательный вид с отвлекающими моментами (игрушками, музыкой). Кроме того, острая кюретка и туго натянутая кожа во время выс кабливания способствуют уменьшению боли во время процедуры. После удаления тела моллюска, очаг обрабатывают 0,25 % водным раствором генцианового фиолетового или другого антисептика.
У пациентов с многочисленными очагами (> 50) в чувствительных участках тела (гени талии, периорбитальная область) или у детей с повышенной тревожностью (часто вслед ствие неэффективной и неудачной предыду щей процедуры) может потребоваться кюретаж под общей анестезией.
•Выдавливание. Классический невоспа ленный очаг контагиозного моллюска можно удалить простым выдавливанием централь ной роговой пробки с помощью тонко изог нутого пинцета. При этом методе риск обра зования рубцов очень низкий, но не все типы моллюска можно удалить этим методом.
•Криотерапия. Методом криотерапии так же можно разрушить моллюск, но этот метод имеет ряд недостатков, и мы его редко при меняем и не рекомендуем. Несомненно, кри отерапия намного болезненнее и меньше подходит для многочисленных очагов и мно гократных процедур. Кроме того, заморожен ные очаги становятся некротическими и от падают только через некоторое время, в течение которого они могут быть болезнен ными или беспокоить ребенка. Часто первая заморозка бывает неудачной и могут потре боваться несколько повторных попыток.
•Другие мероприятия. Существуют другие деструктивные процедуры, которые можно применять, хотя они имеют мало преиму
Глава 14. Контагиозный моллюск Ш 75
ществ, зато либо стоят дороже, либо более болезненные. К этим методам относятся при менение импульсных лазеров на углекислом газе и на красках, а также электрокоагуляция.
На очаги можно применять салициловую кислоту (обычно в виде импрегнированного пластыря) и местные ретиноиды. В результа те возникает раздражение, которое приводит сначала к воспалению, а затем к исчезнове нию очагов. Еще один метод терапии — об работка очагов 5 — 10 % раствором КОН один — два раза в день в течение 4—6 недель.
Местный иммуномодулятор — имиквимод (Альдара) также применялся для лечения контагиозного моллюска с умеренной степе нью ответной реакции (33—53 % полного раз решения очагов через 4—16 недель), хотя пре парат не утвержден для применения у детей. В опубликованных протоколах имиквимод применялся один раз в день 3—7 раз в неде лю. 5 % концентрация препарата вызывает значительное раздражение, но ограничиваю щим фактором для его практического приме нения служит все-таки его стоимость.
Литература
Gottlieb S. L., Myskowski P. L.: Molluscum contagiosum. International Journal of Dermatology 33 : 453—461 (1994)
Hengge U. R., Esser S., Schultewolter Т., Behrendt C, Meyer Т., Stockfleth E., Goos M.: Self-administered topical 5 % imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 143 : 1026-1031 (2000)
Liota E., Smith K. J., Buckley R, Menon P., Skelton H.: Imiquimod therapy for molluscum contagiosum. J Cutan Med Surg 4 : 76-82 (2000)
Romiti R., Ribeiro A. P., Grimblat В. М., Rivitti E. A., Romiti N.: Treatment of molluscum contagiosum with potassium hydroxide: a clinical approach in 35 children. Pediatric Dermatology 16 : 228-231 (1999)
Siegfried E. C: Warts and molluscum on childrenan approach to therapy. Dermatological Therapy 2:51— 67 (1997)
Skinner R. B. Jr, Ray S., Talanin N. Y.: Treatment of molluscum contagiosum with topical 5 % imiquimod cream. Pediatr Dermatol 17 : 420 (2000)
ГЛАВА 15 ПЕРИОРАЛЬНЫЙ
ДЕРМАТИТ
К. Стром / К. Strom
Эпидемиология |
Жалобы |
Хотя периоральный дерматит впервые был описан у взрослых молодых женщин, это за болевание часто встречается и в детском воз расте. В этом возрасте девочки также боле ют чаще, чем мальчики. Иногда заболевание бывает связано с атопическим дерматитом.
Этиология и патогенез
Самым важным аспектом патогенеза является местное применение мощных кортикостероидов на лице. Обычно при сборе анамнеза вы ясняется, что пациент применял эти препара ты длительное время. У детей даже препараты гидрокортизона могут иногда вызывать пери оральный дерматит. Иногда периоральный дерматит наблюдается у детей, применяющих кортикостероиды в ингаляциях для лечения астмы. К другим возможным провоцирующим факторам относятся фторированные зубные пасты и полоскания для полости рта, а также применение окклюзионных или жирных кре мов для лица.
Очаги обычно бессимптомные. Иногда отме чается зуд.
Диагноз
Диагноз устанавливается клинически; ключе вым шагом является сбор анамнеза на пред мет применения местных кортикостероидов.
Дифференциальный диагноз
В таблице 35 приведены основные заболева ния, с которыми проводится дифференциаль ный диагноз. Также как и у взрослых, наибо лее трудным представляется разграничение между розацеа и периоральным дерматитом.
Удетей ситуация проще, поскольку розацеа
уних встречается чрезвычайно редко. Кроме
Клиническая картина
Классическая клиническая картина перио- |
|
|
рального дерматита — группа эритематозных |
|
|
папул и папул о- везикул вокруг рта, которые |
|
|
в типичных случаях не достигают красной |
|
|
каймы губ (Рис. 37 и 38). Похожие очаги мо |
|
|
гут обнаруживаться вокруг носа и вокруг глаз |
|
|
(Рис. 39). Был описан и гранулематозный ва |
|
|
риант периорального дерматита, преимуще |
|
|
ственно у детей с черным цветом кожи под |
Рис. 37. Периоральный дерматит. Разбросанные |
|
названием «афро-карибские высыпания на |
||
красные папулы и папуло-везикулы с локализацией |
||
лице». |
||
вокруг рта и носа с типичной демаркационной зоной |
||
|
(зона Гренца). |
76
Глава 1 5. Периоралыный дерматит fi 77
Таблица 35. Дифференциальный диагноз периорального дерматита
Диагноз |
|
Отличительные признаки |
|
Розацеа |
Телеангиэктазии; |
||
|
|
возможно поражение глаз |
|
Себорейный |
Жирные чешуйки; поражение |
||
дерматит |
себорейных зон; |
||
|
|
отсутствие папул |
|
Атопический |
Положительный семейный |
||
дерматит |
анамнез; очаги дерматита |
||
|
|
на других участках, зуд |
|
Акне младенческого |
Комедоны |
||
возраста или |
|
|
|
акне вульгарное |
|
|
Рис. 38. Периоралыный дерматит. Более тяжелые сливающиеся высыпания.
Рис. 39. Периоральный дерматит. Папулы и папуловезикулы вокруг рта, носа и глаз.
того, такое разграничение не является кри тическим, поскольку проводится идентичное лечение. При себорейном дерматите кожа более жирная, причем преобладают чешуйки, а не папулы и в типичных случаях поража ется линия роста волос. При атопическом дерматите редко наблюдается столько папул, причем одновременно поражаются и другие участки тела. Вначале часто устанавливают диагноз акне младенческого возраста или вульгарного акне, однако тщательный осмотр выявляет отсутствие комедонов. Гранулематозный периоральный дерматит имеет мно го общих черт с саркоидозом; диагноз первого устанавливается при отсутствии системного заболевания и быстрой реакции на терапию.
.? '• Лечение
Лечение предполагает отмену местных кортикостероидов и ускорение спонтанного, но медленного разрешения процесса. Однако врач должен помнить о том, что после пре кращения применения местных стероидов
высыпания ухудшаются. Врач должен попро сить пациента или пациентку не начинать снова применять кортикостероиды, а выпол нять дальше его назначения (Таблица 36).
Самый легкий способ справиться с этим обострением и облегчить процесс разреше ния высыпаний у взрослых — это системный прием тетрациклинов. Поскольку они не ре комендуются детям младше 9 лет, выходом является назначение местных антибиотиков. Два наиболее часто применяемых препара та — метронидазол и эритромицин. Хотя метронидазол более эффективен, он не утвер жден для лечения периорального дерматита
78 |
• |
К. Стром: Периоральный дерматит |
|
Таблица 36. Лечение периорального дерматита |
|||
Первостепенная |
Прекратить применение местных |
||
(определяющая) |
кортикостероидов! Прекратить |
||
терапия |
|
также использование |
|
|
|
|
фторированных зубных паст и |
|
|
|
полосканий, а также |
|
|
|
окклюзионных препаратов ухода |
|
|
|
за лицом |
Поддерживающая Местно метронидазол (0,75-1% терапия гель или эмульсия типа «масло
в воде»); вначале один раз в день; если переносится хорошо, увеличить до 2 раз в день В качестве альтернативы местно эритромицин (1-2%)
таким же образом. Влажные компрессы при сильном воспалении или зуде
у детей. Метронидазол оказывает скорее про тивовоспалительное и иммуносупрессивное, чем противомикробное действие.
Во многих странах доступен метронидазола гель (0,75 %) или крем. Если такого сред ства нет в наличии, мы назначаем состав из метронидазола 1—2 % на эмульсии типа «мас ло в воде». Состав наносят один раз в день и, если пациент хорошо его переносит, через 1 неделю увеличивают частоту применения до двух раз в день. Часто в первую неделю при неизбежном обострении заболевания полез ны холодные водные компрессы дополни тельно к применению медикаментозного ле чения. У некоторых пациентов гель сильно сушит кожу, и они предпочитают крем. Па циенту рекомендуется пользоваться только одним средством ухода за кожей (чтобы из бежать типичного перескакивания с одного препарата на другой) и этим средством дол жен быть крем на водной основе. Окклюзионные продукты могут сыграть провоцирую щую роль, и их следует избегать.
В качестве альтернативы имеется целый ряд местных препаратов с эритромицином. Большинство из них растворы, но имеются гели и даже крем. Кроме того, 1—2 % раствор
эритромицина можно смешивать с теми же веществами-основами, как и метронидазол. Продукт применяется точно также.
Значительное улучшение впервые наблюда ется через 4—6 недель, а для полной ремис сии может потребоваться 3—6 месяцев. Как только становится заметным уменьшение воспаления и количества папул, можно сни зить частоту местного применения метрони дазола или эритромицина до одного раза в день вечером или даже до одного раза вече ром через день. Мы предпочитаем лечить пациента в течение нескольких месяцев, а не останавливаться, как только наметилось вы раженное улучшение, поскольку при прекра щении местного применения антибиотиков может возникнуть повторное обострение за болевания.
Литература
Воеск К., Abeck D., Werfel S., Ring J.: Perioral dermatitis in children — clinical presentation, patho genesisrelated factors and response to topical metronidazole. Dermatology 195 : 235-238 (1997)
Cotterill J. A.: Perioral dermatitis. British Journal of Dermatology 101 : 259-262 (1979)
Frieden I. J., Prose N. S., Fletcher V., Turner M. L.: Granulomatous perioral dermatitis in children. Archives of Dermatology 125 : 369-373 (1989)
Laude T. A., Salvemini J. N.: Perioral dermatitis in children. Semin Cutan Med Surg 18 : 206-209 (1999)
Malik R., Quirk С J.: Topical applications and perioral dermatitis. Austral J Dermatol 41 : 34-38 (2000)
Manders S. M., Lucky A. W.: Perioral dermatitis in childhood. Journal of the American Academy of Dermatology 27 : 688-692 (1992)
Miller S. R., Shalita A. R.: Topical metronidazole gel (0.75 %) for the treatment of perioral dermatitis in children. Journal of the American Academy of Dermatology 31 : 847-848 (1994)
Savin J. A., Alexander S., Marks R.: A rosacea-like eruption of children. British Journal of Dermatology 87 :425 (1972)
Wilkinson D. S., Kirton V., Wilkinson J. D.: Perioral dermatitis: a 12-year review. British Journal of Dermatology 101 : 245-257 (1979)