кровообращения наблюдается только при наиболее тяжелых формах болезни, имеющих сходство с

миокардитом Абрамова—Фидлера (см.).

Изменения ЭКГ при М.а. обнаруживаются у всех больных, бывают отчетливо выраженными и весьма стойкими. Чаще всего отмечаются явное снижение или инверсия зубца Т, особенно в грудных отведениях, иногда в сочетании с умеренным снижением интервала S—Т. Весьма характерны также экстрасистолия и нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, наблюдаемые значительно чаще по сравнению с первичным ревмокардитом (в частности, нарушения ритма встречаются чаще в 6—7 раз). Для выраженного М.а. типичны также сочетание и последовательное присоединение различных вариантов электрокардиографической патологии. На ФКГ нередко регистрируются III и IV тоны.

Большинству М.а. свойственна диссоциация между явной выраженностью сердечной патологии и нормальными или слегка повышенными лабораторными показателями воспалительного процесса (СОЭ, α2- и γ- глобулины и т.д.). Чаще отмечается незначительное повышение содержания в сыворотке крови (α1-глобулинов и фибриногена.

Течение М.а. обычно затяжное, иногда рецидивирующее, но признаков эндокардита при этом никогда не обнаруживается и формирования клапанных пороков сердца не происходит. В большинстве случаев заболевание поддается терапии; значительно медленнее происходит нормализация электрокардиографических нарушений.

Для постановки диагноза (особенно в дифференциальной диагностике с первичным ревматизмом) основное значение имеют начало болезни в более позднем возрасте, наличие выраженных кардиалгии и нарушения ритма, сочетания приглушенности тонов (особенно 1) со слабыми систолическими шумами на верхушке или с их отсутствием, яркой электрокардиографической патологии, диссоциации между отчетливыми признаками кардита и низкими лабораторными показателями воспалительной активности.

Лечение принципиально такое же, как при ревматизме. В терапию больных с выраженным М.а., помимо вольтарена или индометацина, следует включать кортикостероиды. При затяжных и часто рецидивирующих формах показан длительный прием хинолиновых препаратов.

МИОПАТИИ

группа невоспалительных, в основном наследственных заболеваний мышц с нарушением их функции. Основные клинические проявления М.: мышечная слабость, атрофия, снижение тонуса, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, изменение биоэлектрической активности мышц. Классифицируют М. по типу наследования: аутосомно-рецессивные, аутосомно-доминантные, рецессивные и доминантные, сцепленные с Х-хромосомой. В зависимости от времени появления первых симптомов и течения выделяют врожденную и прогрессирующую мышечную дистрофию, последняя классифицируется в зависимости от локализации (например, плечелопаточно-лицевая миодистрофия Ландузи—Дежерина, тазоплечевая М. Эрба— Рота, бульбарно-офтальмоплегическая М. — синдром Кило—Невина, дистальная М. Говерса—Веландера, или форма миопатии Веландера), а также от характера распространения процесса (восходящий и нисходящий варианты). Выделяют М. с псевдогипертрофией мышц — псевдогипертрофическую форму М. Дюшенна, доброкачественную псевдогипертрофическую форму М. Беккера. Все перечисленные формы М. относятся к группе прогрессирующих мышечных дистрофий.

М. непрогрессирующая, врожденная относится к группе заболеваний, характеризующихся врожденными нарушениями структуры или метаболизма мышечной ткани, диффузным поражением мышц, отсутствием прогрессирования или очень медленным прогрессированием, иногда даже с уменьшением выраженности симптомов. На основе гистологических данных выделяют несколько групп М.: болезнь центрального стержня (присутствие в мышечных волокнах центральных участков, окрашиваемых эозином интенсивнее по сравнению с остальной саркоплазмой); немалиновую М. (в субсарколеммных зонах мышечных волокон имеются нитевидные структуры, содержащие нуклеопротеиды и высокоактивную тирозиназу; миотубулярную М. (30— 85% мышечных волокон содержат центрально расположенные ядра, вокруг которых отсутствуют миофибриллы; напоминают миотубулы мышц плода); врожденную диспропорцию типов волокон; митохондриальные М. (основные аномалии мышечных волокон связаны с митохондриями). Морфологически изменения характеризуются нарастающей атрофией скелетных мышц, которые либо уменьшаются в объеме, становятся плотными, бурого цвета из-за разрастания соединительной ткани, либо увеличиваются в объеме вследствие разрастания жировой клетчатки. Гистологически изменения при различных видах М. однотипны: уменьшение количества мышечных волокон в пучках, резкая диффузная разнокалиберность сохранившихся волокон, гиалиновая и вакуольная дистрофия в части мышечных волокон, некроз отдельных волокон, разрастание соединительной и жировой ткани в эндо- и перимизии. В некоторых волокнах выявляют саркоплазматические тельца, кольцевидные миофибриллы. Могут быть регенерирующие волокна с круглыми сочными ядрами и богатой рибонуклеопротеидами саркоплазмой. Мышечные веретена долго не изменяются. Иногда обнаруживают периваскулярные лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты. По мере нарастания двигательных нарушений отмечается постепенное уменьшение количества мышечных волокон и их диаметра. Для доброкачественных форм (форма М. Беккера) характерно сочетание выраженных процессов липоматоза и склероза с резкой гипертрофией части мышечных волокон. В далеко зашедших случаях трудно провести дифференциальный диагноз с нейромышечной атрофией. При электронной микроскопии выявляются дефекты

в мембранных системах мышечного волокна. Гистоферментохимически отмечается ослабление реципрокных отношений между гликолитическими и окислительными ферментами в мышечных волокнах различного типа. В центральной и периферической нервной системе изменений не выявляется.

Диагноз ставится на основании клинической картины и данных гистологического исследования. Дифференцируют М. от спинальных и невральных амиотрофий, миозита, дерматомиозита, врожденных атрофий мышц, последствий полиомиелита, врожденного миосклероза Левенталя, характеризующегося врожденной симметричной тугоподвижностью суставов вследствие склерозирования мышц и кожи, а также от М., относящихся к группе гликогенозов и обусловленных нарушением обмена липидов с первичными молекулярными дефектами. Для диагностики последних необходимо исследование ферментов в кожных фибробластах, мышцах, лимфоцитах крови.

Ценную диагностическую помощь в установлении отличий первичной от нейрогенной М. оказывает компьютерная томография, позволяющая также классифицировать болезнь по степени и распространенности мышечных повреждений. Получены и модели компьютерных данных, соответствующих степени функциональной способности страдающих первичной М.: I степень — больные способны обслуживать себя; II степень — больные нуждаются в посторонней помощи; III—IV степени — пациенты не способны обслуживать себя.

Лечение направлено на улучшение трофики мышечной ткани и проведения импульса по нервному волокну, мионевральному синапсу. Назначают глутаминовую кислоту, лейцин, метионин АТФ анаболические стероиды (неробол, ретаболил), прозерин и другие антихолинэстеразные средства, витамины группы В, препараты кальция а фосфора. Показаны оксигенобаротерапия, ультразвук, массаж, .тепловые процедуры, бальнеолечение. Группа М. включает и другие формы.

Миотонии - заболевания, характеризующиеся главным образом тоническим спазмом скелетных мышц

Врожденная миотония Томсена

семейно-наследственное заболевание (аутосомно-доминантный тип наследования), которое проявляется в детском или юношеском возрасте. При этой болезни поражаются мышцы конечностей и туловища (при попытке быстро двигаться больные падают), иногда лица и головы, что ведет к миотоническим расстройствам речи, мимики, жевания. У больных, страдающих миотонией Томсена, повышена механическая возбудимость мышц. Заболевание вначале прогрессирует, а затем может стабилизироваться, но выздоровления не бывает.

Атрофическая миотония (болезнь Штейнерта)

наследственное заболевание (аутосомно-доминантный тип наследования), поражающее чаще мужчин, обычно на третьем десятилетии жизни. В этих случаях характерны атрофия мышц, преимущественно предплечий, шеи и лица, ригидность и замедленное расслабление мышц, паркинсоноподобная поза; у лежачего больного — запрокидывание головы назад при быстром поднимании плеч. Другие признаки: акроцианоз, атрофия яичек, катаракта, нарушение психики, понижение основного обмена, частое сочетание со струмой.

Течение прогрессирующее, с полной инвалидизацией больных.

Лечение. Применяют кортикостероиды и АКТГ (в связи с предполагаемой ролью в патогенезе заболевания недостаточности надпочечников), ионообменные смолы, проводят поливитаминотерапию.

Миастения (астенический бульбарный паралич, болезнь Эрба-Гольдфлама, myasthenia gravis pseudoparalitika)

Для заболевания характерны мышечная слабость и патологическая утомляемость, которая, в противоположность миотонии, наступает после активных движений. После отдыха мышечные параличи полностью или частично проходят (псевдопараличи). Отмечается миастеническая реакция в ответ на повторное раздражение фарадическим током — быстрое истощение сокращения мышцы с восстановлением ее возбудимости после отдыха.

В патогенезе придается значение изменениям зобной железы (тимомы, гиперплазия ткани железы, персистирующий тимус), которые обнаруживаются в 50% случаев и чаще. Происходят значительные нарушения процессов нервно-мышечного возбуждения на уровне мионеврального синапса (недостаток ацетилхолина или наличие фактора, блокирующего процесс возбуждения), а также разнообразных видов обмена (креатинурия, увеличенное выделение кальция и др.) эндокринных функций и др. Заболевают молодые лица, чаще женщины (2:1). Проявления болезни у женщин усиливаются во время менструаций и беременности. Наиболее рано в процесс вовлекаются глотательные, жевательные, речевые и глазодвигательные мышцы, особенно типичны нарастающий в течение дня птоз век, иногда диплопия. Страдают также мышцы конечностей, а в тяжелых случаях — дыхательная мускулатура и диафрагма, что может угрожать жизни. Диагностическое значение имеет благоприятный эффект при назначении прозерина. Следует дифференцировать от миастении Ламберта—Итона, в основе которой лежит дефект синаптической проводимости в связи с нарушением освобождения ацетилхолина.

Лечение. Применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, местинон), стероидные гормоны (в течение 1—1,5 лет), иногда в сочетании с анаболическими средствами и верошпироном по 200—

400 мг в сутки; проводят рентгенотерапию (облучение диэнцефальной области или вилочковой железы), тимэктомию или рентгеновское облучение тимуса. Описан эффект при длительном применении цитостатиков, в последнее время отмечается эффективность гемосорбции, плазмафереза

К обменно-эндокринным миопатиям

относятся: 1) тиреотоксическая хроническая миопатия, характеризующаяся мышечной слабостью с парезами, особенно мышц тазового пояса (типичен симптом "табуретки" — затруднение при переходе из сидячего положения в стоячее), плечевого пояса и в меньшей степени кистей, развитием атрофии различных групп мышц (дифференциальным признаком, помимо симптомов собственно тиреотоксикоза, может быть нормализация выделения креатина с мочой после 10-дневного лечения метилурацилом); 2) климактерическая миопатия, проявляющаяся симптомами, сходными с диффузным полимиозитом.

Лечение. При тиреотоксикозе назначают метилурацил, препараты йода; при климаксе - соответствующие гормональные препараты.

Миопатия медикаментозного происхождения

чаще возникает при назначении кортикостероидов, в особенности при лечении триамцинолоном. Ее характерным признаком является слабость проксимальных мышц, особенно нижних конечностей. Типичная жалоба — затруднение при подъеме на лестницу, при этом слабость мышц быстро прогрессирует и ощущается в положении сидя и стоя. Иногда отмечается слабость и в дистальных мышцах. В отличие от дерматомиозита и других форм миопатии, в этих случаях не бывает слабости и утомляемости мышц только верхних конечностей. Мышцы, контролируемые черепными нервами, интактны, сухожильные рефлексы, чувствительность и функции сфинктеров не нарушены. Миопатия кортикостероидная может развиться через 1 нед или несколько лет от начала приема препаратов (в среднем через 5 мес). Содержание мышечных ферментов при этом в норме. На ЭМГ и при микроскопии биоптата выявляются небольшие нарушения. Признаки болезни исчезают при отмене кортикостероидов, иногда необходима симптоматическая терапия. Другие лекарственные препараты способны вызвать различные мышечные расстройства [например, хлорохин (хингамин) — острый рабдомиозит с мышечной вакуолизацией; d-пеницилламин — миопатию с интерстициальным поражением сосудов; винкристин — сферомембранозный некроз, очаговые некрозы].

НАПРОКСЕН (напросин)

является производным нафтилуксусной кислоты; во многом сходен с ибупрофеном (см.). Показания и противопоказания к их назначению совпадают, общими чертами считаются также весьма хорошая переносимость и связанная с ней возможность длительного приема.

Преимущество Н. по сравнению с ибупрофеном заключается в более выраженном торможении воспалительного процесса, хотя у обоих препаратов анальгетическое действие преобладает над противовоспалительным.

Лечебная суточная доза составляет 750 мг. Значительное увеличение этой дозы (до 1500 мг в сутки) не дает заметного нарастания терапевтического эффекта, по-видимому, в связи с быстрым выведением препарата из организма.

Разнообразие фармакологических форм препарата (свечи, мази и и др.) позволяет уменьшать его гастропатический эффект.

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ ("суставы Шарко")

хроническое прогрессирующее поражение суставов в связи с нарушением их чувствительной иннервации. Н.а. всегда является "второй болезнью" и не может быть диагностировано без установления первичной неврологической патологии. В основе Н.а. лежит не расстройство трофической функции, как полагали ранее, а утрата глубокой проприоцептивной чувствительности суставных структур, что приводит к их повышенной травматизации и нестабильности суставов. Наиболее частой причиной ее оказывается спинная сухотка, затем следуют диабетическая невропатия, сирингомиелия, врожденная нечувствительность к боли, травмы спинного мозга, параплегия, миелопатия при пернициозной анемии, глубокие поражения периферических нервов (в том числе наследственные). При спинной сухотке обычно поражаются крупные суставы ног и позвонки, при диабетической нейропатии — суставы предплюсны и плюсны, при сирингомиелии — плечевой и локтевой суставы, а также шейные позвонки.

Клиническая картина. Н.а. чаще всего возникает у мужчин старше 40 лет. Больной отмечает постепенное увеличение объема и "разболтанность" одного сустава (или двух симметричных). Боль при том небольшая, не соответствующая выраженным внешним изменениям или полностью отсутствует. Поэтому пациент может долго не обращаться к врачу. Первыми признаками, свидетельствующими о тяжелой патологии, нередко являются внутрисуставные или околосуставные переломы.

При объективном исследовании одними из первых симптомов бывают гипермобильность и нестабильность сустава. Сустав увеличен в объеме, может быть теплым на ощупь и умеренно болезненным при

пальпации. Характерно наличие синовиального выпота (иногда в очень значительном количестве), который сохраняется несколько недель или месяцев. Выпот умеренно воспалительный, иногда с примесью крови. На поздних стадиях сустав резко увеличен и деформирован, нестабильность его очень значительна; отмечается грубый хруст при движениях. Рентгенологическая картина на первых стадиях Н.а. может быть нормальной. В последующем обнаруживаются причудливые комбинации деструктивных и гипертрофических изменений: разрушение суставного хряща, фрагментация и рассасывание субхондральной кости, патологические переломы, гигантские костные разрастания, иногда почти заполняющие полость сустава. Для поражений позвоночника характерны сужение межпозвонковых дисков, деструкция и сплющивание позвонков, огромные остеофиты.

Лечение. Помимо терапии основной болезни, необходимы иммобилизация пораженных суставов и их разгрузка (применение корсета, костылей и т.п.). Артродез оказывается малоэффективным, в связи с частым присоединением вторичной инфекции и плохим срастанием костей.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

лекарственные средства, тормозящие воспаление, не обладающие гормональной активностью кортикостероидов. С клинической точки зрения им присущи следующие общие свойства:

1.Неспецифичность противовоспалительного действия, т.е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей.

2.Сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия.

3.Относительно хорошая переносимость, что отчасти, по видимому, связано с быстрым выведением их из организма.

4.Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.

5.Связывание с альбумином сыворотки, причем между различными препаратами существует конкуренция за пункты связывания. Это обстоятельство имеет существенное значение, поскольку несвязанные лекарства быстро выводятся из организма и тем самым не оказывают должного действия.

Группа Н.п.п. включает салицилаты (см.), пиразолоновые препараты (см.), производные некоторых органических кислот: индолуксусной (индометацин, сулиндак), фенилуксусной (вольтарен), пропионовой (бруфен, напроксен), антраниловой (мефенаминовая кислота, понстан, опирин), оксикамы и другие, рассматриваемые в соответствующих разделах справочника. Разная химическая структура всех указанных средств дает основание полагать, что их одинаковый конечный (противовоспалительный) эффект опосредуется влиянием на различные патогенетические звенья воспаления.

По современным представлениям, существует ряд узловых систем, воздействие на которые вызывает торможение воспаления. В соответствии с этим выделяется несколько наиболее важных механизмов антивоспалительного действия, которые признаются общими для разных групп препаратов:

1.Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативные проявления воспалительного процесса.

2.Стабилизация лизосомных мембран, препятствующая выходу в клетку и за ее пределы лизосомных гидролаз, способных оказывать (в достаточных концентрациях) повреждающее воздействие на любые тканевые компоненты.

3.Торможение выработки макроэргических соединений (прежде всего АТФ) в процессе окислительного и гликолитического фосфорилирования. Поскольку воспаление слагается из ряда эндоэргических реакций, оно весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ приводит к некоторому угнетению воспалительного процесса.

4.Торможение синтеза или инактивация многих медиаторов воспаления. К последним относятся простагландины, гистамин, серотонин, брадикинин, продукты иммунных реакций, лизосомные и активированные сывороточные ферментные системы (особенно протеолитические), т.е. различные по происхождению, химической и биологической сущности неспецифические эндогенные "повреждающие факторы", проявляющие свой эффект вторично по отношению к действию первичных причинных факторов воспаления. Одни и те же медиаторы воспаления могут активироваться или синтезироваться в увеличенном количестве независимо от природы первичных факторов (химической, физической, иммунологической и т.д.). Особое внимание придается торможению синтеза простагландинов за счет торможения большинства Н.п.п. фермента циклооксигеназы,

5.Угнетение активности кислородных радикалов, образующихся; в процессе фагоцитоза и повреждающих окружающие ткани.

6.Модификация субстрата воспаления, т.е. некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами. 7. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и к уменьшению поствоспалительного склеротического процесса, поскольку коллаген — основной белок склеротических тканей — имеет клеточное (фибробластическое) происхождение.

После введения в лечебную практику кортизона высказывалось мнение, что эффект Н.п.п. связан со стимуляцией ими секреции эндогенных глюкокортикоидов. Конкретные исследования, однако, не подтвердили эту точку зрения.

Все рассмотренные механизмы являются в принципе неспецифическими, и поэтому при соответствующем