5. Работа на занятии:

План занятия:

- проверка исходного уровня знания и его коррекция – 10 мин.

- семинар по теме – 10 мин.

- самостоятельная работа студентов в палатах( под руководством преподавателя с последующим клиническим разбором – 20 мин.

- подведение итогов занятия – 5 ми;

Место проведения занятия: учебная комната, палаты терапевтического отделения;

Оснащение занятия: фонендоскопы, рабочая тетрадь, ноутбук с презентациями. Длительность занятия: 1 академический час;

Форма отчетности: запись в тетради результатов обследования пациентов, доклад по пациенту.

Методическая разработка практического занятия для студентов по дисциплине " Сестринское дело в терапии" фВсо II курс (заочное обучение) 4 семестр.

1. Тема занятия. Лабораторная диагностика в терапии (самостоятельная работа).

2. Значение изучаемой темы. В клинической медицине методы Л.д. применяют главным образом для подтверждения клинического диагноза или его уточнения, установления причины болезни (при генетических, инфекционных заболеваниях, отравлениях), для характеристики формы, тяжести течения и определения прогноза болезни, для выбора этиологической и патогенетической терапии, контроля за результатами лечения, а также для обнаружения патологии при скрининговых исследованиях в диспансеризируемых контингентах населения. Эти цели определяют содержание Л.д. как самостоятельного научного раздела клинической медицины, основными задачами которого являются:

1) разработка методов лабораторных исследований;

2) разработка требований к качеству выполнения аналитических методов и средств обеспечения этих требований;

3) установление пределов нормальных индивидуальных колебаний каждого исследуемого параметра состава и свойств биологических жидкостей и тканей;

4) изучение закономерных связей лабораторно выявляемых патологических отклонений с сущностью патологического процесса при конкретных заболеваниях;

5) установление диагностической, дифференциально-диагностической и прогностической ценности отдельных лабораторных тестов и их комбинаций;

6) создание диагностических лабораторных программ для оптимизации диагностики.

Первые три задачи выполняются специалистами лабораторного дела, остальные — в совместной работе с клиницистами.

3. Цель занятия.

Студент должен знать:

• Основные методы лабораторной диагностики применяемой в терапии;

• План лабораторно-диагностических мероприятий при основных заболеваниях в терапии

• Основные изменения показателей лабораторной диагностики у больного терапевтического отделения.

Студент должен уметь:

• Провести подготовку к различным методам исследования;

• Объяснить пациенту значимость проведения лабораторного исследования .

Студент должен владеть:

• интерпритацией основных показателей общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови

Компетенции, достигаемые в ходе изучения темы: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-10.

4. Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки: для изучения данной темы студент должен знать основные заболевания, встречающиеся в терапевтической практике. Необходимо повторить план обязательных лабораторных методов обследования пациентов в терапии.

Лабораторная диагностика (греч. diagnostikos способный распознавать) — совокупность физико-химических, биохимических и биологических методов диагностики, исследующих отклонения в составе и изменения свойств тканей и биологических жидкостей больного, а также выявляющих возбудителей болезней.

Основные общеклинические методы исследования.

1. Общеклинический метод исследования крови.

Общий клинический анализ крови является одним из наиболее распространенных методов лабораторного исследования. Он включает определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, вычисление цветового показателя, подсчет числа лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы (процентного соотношения различных лейкоцитов) и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В современных гематологических анализаторах определяется также среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцита и т. п. Такой стандартный набор гематологических показателей является обязательным для всех стационарных и амбулаторных больных, хотя в некоторых случаях (например при профилактических осмотрах населения) он может быть ограничен определением концентрации гемоглобина, подсчетом лейкоцитов и определением СОЭ.

Методика: кровь для ОАК берут обычно из мякоти IV пальца руки, получая так называемую капиллярную кровь. Исследование проводят утром, желательно натощак, чтобы избежать пищеварительного лейкоцитоза, хотя это правило не является строго обязательным. В момент взятия крови из пальца пациент должен сидеть или лежать. Кожу мякоти ногтевой фаланги IV пальца левой руки протирают ватным шариком, смоченным спиртом и прокалывают индивидуальным стерильным скарификатором. Укол следует делать быстрым коротким движением до упора, одновременно фиксируя пальцами левой руки концевую фалангу IV пальца пациента и слегка надавливая кожу. Первую каплю крови вытирают сухим ватным шариком.

Оптимальной является следующая последовательность взятия крови для исследования:

1. кровь для определения СОЭ;

2. кровь для определения концентрации гемоглобина;

3. кровь для подсчета эритроцитов;

4. кровь для подсчета общего количества лейкоцитов;

5. кровь для приготовления мазка и исследования лейкоцитарной формулы.

В норме СОЭ у мужчин составляет 2–10, а у женщин — 4–15 мм в час. Наибольшее диагностическое значение в клинике имеет повышение СОЭ, непосредственными причинами которого являются:

1. Любые воспалительные процессы и инфекции, сопровождающиеся накоплением в крови грубодисперсных фракций глобулинов (чаще a- и g-фракций), фибриногена и других белков острой фазы воспаления и т. п. (подробнее см. ниже). Исключение составляют ранние стадии некоторых вирусных инфекций (грипп, вирусный гепатит и др.).

2. Заболевания, сопровождающиеся не только воспалительной реакцией, но и распадом (некрозом) тканей, форменных элементов крови и всасыванием продуктов распада белков в кровь (гнойные и септические заболевания, злокачественные новообразования, инфаркты кишечника, мозга, легких и т. д.)

3. Заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит и др.).

4. Заболевания паренхимы печени (гепатит, циррозы печени, рак и др.), ведущие к выраженной диспротеинемии, иммунному воспалению и некрозам ткани печени.

5. Болезни обмена (сахарный диабет и др.).

6. Гемобластозы (лейкозы, лимфогранулематоз и др.).

7. Парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема).

8. Анемии.

9. Заболевания почек, особенно сопровождающиеся нефротическим синдромом (гипоальбуминемия) и другие.

Уменьшению СОЭ способствуют три основных фактора: 1) сгущение крови, 2) ацидоз и 3) гипербилирубинемия.

Гемоглобин крови определяется в г/л. Нормальная концентрация Hb в крови у взрослых мужчин составляет 132–164 г/л, у женщин — 115–145 г/л.

При оценке уровня гемоглобина следует помнить, что суточные вариации содержания гемоглобина в периферической крови достигают 15% с максимумом по утрам. У жителей северных регионов и высокогорных районов уровень Hb нередко оказывается выше приведенных значений на 10 г/л. Наконец, у пожилых людей (старше 65 лет) нижняя граница нормальных значений этого показателя достигает 122 г/л у мужчин и 110 г/л у женщин. Это требует более внимательного и вдумчивого отношения к оценке уровня гемоглобина, особенно если его значения находятся в пределах нижней или верхней границы нормы.

Снижение содержания гемоглобина является характерным признаком анемий различной этиологии.

Повышение концентрации гемоглобина наблюдается при эритремии (полицитемии) и симптоматических реактивных эритроцитозах (см. ниже).

Следует помнить также, что при сгущении крови (дегидратация организма при неукротимой рвоте, полиурии, диарее и т.п.) может возникнуть относительное увеличение концентрации гемоглобина.

Что касается эритроцитов, то в норме их количество у мужчин составляет 4,0x1012/л–5,5x1012/л, а у женщин — 3,5x1012/л– 5,0x1012/л.

Снижение количества эритроцитов наиболее часто встречается в клинической практике и является одним из характерных признаков анемий и острой кровопотери. Следует помнить, однако, о возможности относительной эритроцитопении, связанной с увеличением объема плазмы (гидремия), за счет усиленного притока тканевой жидкости в период схождения сердечных или почечных отеков или при введении в кровяное русло больших количеств жидкости (внутривенные инфузии) и т.п.

Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть обусловлено двумя причинами:

1. Эритремией (полицитемией, болезнью Вакеза) — заболеванием, в основе которого лежит миелопролиферативный процесс в костном мозге. Заболевание относится к числу гемобластозов и обычно сопровождается пролиферацией других ростков кроветворения. В этих случаях выраженный эритроцитоз обычно сочетается с лейкоцитозом и тромбоцитозом.

2. Вторичными симптоматическими реактивными эритроцитозами, которые могут быть абсолютными и относительными.

Вторичные абсолютные эритроцитозы обусловлены усилением нормального гемопоэза в костном мозге. Они характеризуются увеличением объема циркулирующих эритроцитов при малоизмененном объеме циркулирующей крови. Наиболее частыми причинами вторичных абсолютных эритроцитозов являются:

а) хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, обструктивная эмфизема легких), сопровождающиеся выраженной дыхательной и сердечно-легочной недостаточностью;

б) врожденные или приобретенные пороки сердца с признаками нарушения периферического кровообращения и гипоксией органов;

в) первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза);

г) синдром Пиквика (ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и легочной недостаточностью);

д) пребывание в высокогорных районах;

е) стеноз почечных артерий;

ж) поликистоз почек;

з) гидронефроз;

и) некоторые злокачественные новообразования: гипернефроидный рак почек, первичный рак печени, гормонально-активные опухоли (рак надпочечников, аденома гипофиза);

к) болезнь и синдром Кушинга;

л) лечение стероидами.

Вторичный относительный эритроцитоз возникает в связи с уменьшением объема плазмы при неизмененном объеме циркулирующих эритроцитов. При этом уменьшается также общий объем циркулирующей крови. Наиболее частыми причинами вторичных относительных эритроцитозов являются заболевания и синдромы, сопровождающиеся быстрой и массивной потерей жидкости:

а) неукротимая обильная рвота;

б) диарея (энтериты, холера и др.);

в) массивные ожоги;

г) шок.

Изменение размера эритроцитов. По величине эритроцитов различают:

1. нормоциты (7,2–8,0 мкм в диаметре);

2. микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре);

3. макроциты (более 8,0 мкм в диаметре);

4. мегалоциты (клетки диаметром >11 мкм).

Микроцитоз чаще наблюдается при железодефицитных анемиях и гемоглобинопатиях. Макроцитоз обнаруживается при так называемых макроцитарных анемиях, анемии беременных, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты и в этих случаях обычно сопровождается уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Следует помнить, что независимо от наличия или отсутствия признаков анемии макроцитоз может встречаться при многих заболеваниях печени, алкоголизме, злокачественных новообразованиях, понижении функции щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях, после спленэктомии и т. д. Мегалоцитоз наблюдается при анемиях, вызванных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инфазиях и др.

Анизоцитоз — это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра, что обычно свидетельствует о наличии в организме как патологически измененного, так и нормального пула эритроцитов. Анизоцитоз встречается практически при всех типах анемий.

Изменение формы эритроцитов.

Пойкилоцитоз — это разнообразное изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т. п. Пойкилоцитоз встречается при всех типах анемий, причем в некоторых случаях форма эритроцитов может служить важным критерием диагностики определенного типа анемий.

Изменение окраски эритроцитов.

• Гипохромия. Наиболее часто в клинической практике встречается уменьшение интенсивности окраски эритроцитов. Такие клетки выглядят бледными, в центре окраска отсутствует. Гипохромия клеток обусловлена низким насыщением эритроцитов гемоглобином и характерна для многочисленных железодефицитных анемий, а также для талассемии, свинцового отравления и некоторых наследственных гемолитических анемий. Чаще всего гипохромия эритроцитов сочетается с микроцитозом.

• Гиперхромия эритроцитов обусловлена повышением насыщения эритроцитов гемоглобином и нередко сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом. Она характерна для заболеваний и состояний, сопровождающихся дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (анемия Аддисона-Бирмера, дифиллоботриоз, хронические заболевания желудка и кишечника, алкоголизм, беременность).

Гематокрит. Для расчета некоторых других индексов эритроцитов необходимо определение общего объема эритроцитов в цельной крови (гематокрита). Показатель гематокрита дает представление о соотношении между объемом плазмы и форменных элементов крови (в первую очередь эритроцитов). Гематокрит определяют методом микроцентрифугирования или автоматически на современных гематологических анализаторах. У здорового человека гематокрит венозной и капиллярной крови составляет 40–48% (или 0,40–0,48 мкл) у мужчин и 36–42% (0,36–0,42 мкл) у женщин. Показатель гематокрита дает представление о степени гемоконцентрации. Повышение гематокрита наблюдается: 1. при обезвоживании организма — дегидратации (неукротимая рвота, диарея, чрезмерное потоотделение); 2. при патологических состояниях, сопровождающихся уменьшением ОЦП (массивные ожоги, шок, перитонит и др.); 3. при первичных и вторичных эритроцитозах (эритремия, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью, пребывание на больших высотах, новообразования почек с усиленным образованием эритропоэтинов, поликистоз почек и др.). Снижение гематокрита наблюдается: 1. при гипергидратации организма (введение в сосудистое русло больших количеств жидкости, перед схождением отеков и т. п.); 2. при состояниях, сопровождающихся увеличением ОЦП (вторая половина беременности, гиперпротеинемия и др.); 3. при анемиях.

В норме общее количество лейкоцитов составляет 4,0x109/л—8,8x109 /л. Причинами патологического лейкоцитоза (повышение общего количества лейкоцитов) являются:

1. Острые инфекции (за исключением брюшного и сыпного тифов, паратифов, гриппа, кори и некоторых других вирусных инфекций).

2. Любые острые и хронические (в стадии обострения) воспалительные заболевания, особенно гнойное воспаление.

3. Заболевания, сопровождающиеся распадом тканей (некрозом)(инфаркт миокарда, инсульт, панкреонекроз, инфаркт кишечника, почек, селезенки, обширные ожоги и т. д.) и/или выраженной интоксикацией (уремия, диабетический кетоацидоз и др.).

4. Патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксемия (например значительные острые кровопотери и др.).

5. Действие токсических веществ (угарный газ, ртуть, дигиталис, хинидин, производные бензола, свинец и др.) или некоторых физических факторов (ионизирующее излучение).

6.Злокачественные новообразования.

7. Острые и хронические лейкозы, сопровождающиеся выраженной пролиферацией одного из ростков кроветворения.

8. Полицитемия.

9. Заболевания, сопровождающиеся иммунными реакциями (коллагенозы, сывороточная болезнь, острый гломерулонефрит и др.).

Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов ниже 4,0х109/л — обусловлена угнетением лейкопоэза в кроветворных органах и наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. Вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха, вирусный гепатит, СПИД и др.).

2. Некоторые бактериальные (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез и др.), риккетсиальные (сыпной тиф, риккетсиоз и др.) и протозойные инфекции (малярия и др.).

3. Все виды генерализованной инфекции (септицемия, милиарный туберкулез и др.).

4. Гипоплазия и аплазия костного мозга (например при апластических и гипопластических анемиях, действии на организм ионизирующего облучения и т. д.).

5. Побочное действие цитостатических препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, тиреостатиков и некоторых других медикаментов.

6. Агранулоцитоз, сопровождающийся выраженным уменьшением или исчезновением из периферической крови гранулоцитов (нейтрофилов).

7. Некоторые аутоиммунные заболевания.

8. Спленомегалия, нередко сопровождающаяся развитием синдрома гиперспленизма (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).

9. Алейкемические формы лейкозов.

10. Гипотиреоз.

11. Анафилактический шок.

12. Метастазы опухолей в костный мозг.

2. Биохимический анализ крови. Оценка результатов биохимического исследования крови, особенно в динамике — в процессе развития болезни, имеет большую диагностическую и прогностическую ценность при многих острых и хронических заболеваниях внутренних органов. Изменения различных биохимических показателей, являясь в большинстве случаев неспецифическими, позволяют судить о характере и степени нарушения процессов метаболизма как в целом организме, так и в отдельных органах. Сопоставление этой информации с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования дает возможность оценить функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов, системы гемостаза, а нередко позволяет составить представление о характере патологического процесса и его активности (воспаление, некрозы, аутоиммунные процессы и т. п.), своевременно распознать ряд осложнений.

Методика: кровь для биохимического исследования берут обычно утром натощак из медиальной или латеральной подкожной вены руки. Пункция вены производится без шприца, только иглой. Венепункцию проводят в положении пациента лежа или сидя. Для максимального разгибания руки в локтевом суставе под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На среднюю треть плеча (обязательно на рубашку или салфетку) накладывают резиновый жгут и завязывают его так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз. После этого кожу в области локтевого сгиба последовательно обрабатывают двумя ватными шариками, смоченными в спирте. При этом движения должны быть направлены от периферии к центру, что несколько увеличивает наполнение вены. Одновременно просят пациента сжать и разжать кулак. Перед тем как пунктировать вену, левой рукой следует натянуть кожу локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вену; кулак больного при этом сжат. Под канюлю иглы подкладывают стерильную салфетку, чтобы не запачкать руку пациента кровью. Держа иглу за канюлю срезом вверх и почти параллельно коже, прокалывают кожу и осторожно вводят иглу рядом с веной примерно на 1/3 ее длины. После этого слегка изменяют направление иглы и пунктируют вену: при этом появляется своеобразное ощущение «попадания в пустоту». В просвете канюли появится капля крови. К канюле подставляют стеклянную или пластиковую пробирку вместимостью 5–10 мл и набирают в нее нужное количество крови.

Стандартный биохимический анализ крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.

Концентрация белков в плазме здорового человека колеблется от 65 до 85 г/л. Основная часть общего белка плазмы крови (около 90%) приходится на альбумины, глобулины и фибриноген. Стандартный набор биохимических показателей, отражающий состояние белкового обмена, чаще ограничивается определением содержания общего белка, белковых фракций (альбумина, α1-, α2-, β- и γ-глобулинов) и фибриногена. При необходимости определяют также С-реактивный белок (CRP), содержание серомукоида и других белков сыворотки крови.

Изменение уровня глобулинов при разных заболеваниях:

1. Наиболее частыми причинами увеличения содержания α-глобулинов являются острые воспалительные заболевания и заболевания, сопровождающиеся значительным повреждением и распадом тканей.

2. Увеличение β-глобулинов (особенно при сочетании с гипергаммаглобулинемией) чаще свидетельствует об активации иммунной системы организма у больных с разнообразными острыми или хроническими заболеваниями внутренних органов, хотя необходимо также учитывать возможность влияния гиперлипопротеидемии, особенно у больных с атеросклерозом, сахарным диабетом, гипотиреозом и нефротическим синдромом.

3. Увеличение содержания γ-глобулинов может быть также обусловлено значительной активацией иммунной системы или так называемыми парапротеинемиями (миеломной болезнью или макроглобулинемией Вальденстрема).

4. Уменьшение α-глобулинов чаще может быть связано с тяжелыми деструктивными процессами в печени, протекающими с нарушениями синтеза белка.

5. Гипогаммаглобулинемия свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния, вызванного истощением иммунной системы организма при длительных хронических заболеваниях, длительном лечении цитостатиками, иммунодепрессантами, глюкокортикоидами.

6. Избыточная потеря белка организмом (энтериты, массивные ожоги, нефротический синдром), помимо гипоальбуминемии, может сопровождаться уменьшением содержания γ-глобулинов и лучевыми воздействиями.