- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1. Судебно-психиатрическая наркология
- •28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
Повторное употребление полных и частичных агонистов опиоидных рецепторов в большинстве случаев (и практически всегда — при наличии соответствующего предрасположения) сопровождается развитием психической и физической зависимости от них.
Темпы формирования зависимости определяются различными факторами, в том числе характером употребления (медицинским или немедицинским) и его частотой, степенью наркогенности опиоидов, структурой личности употребляющих лиц, наличием психических или висцеральных болезней в период употребления, а также сопутствующими употреблению обстоятельствами.
Типология опиоидной зависимости главным образом определяется видом употребляемого вещества.
В оценке симптоматики и течения наркомании мы исходим из представления об универсальном характере нейробиологических и психопатологических механизмов зависимости от разных агонистов опиоидных рецепторов. В связи с этим, по нашему мнению, выделение различных типов данного аддиктивного расстройства в отдельные нозологические формы (опийная наркомания, героиновая наркомания) не вполне правомерно. В то же время необходимо принимать во внимание, что фармакологические особенности отдельных наркотиков могут обусловливать особенности клинической симптоматики зависимости, не оказывающие принципиального влияния на течение и прогноз болезни. Кроме того, различные опиоиды имеют разную степень токсичности, что служит причиной различий последствий систематического злоупотребления ими. Примечательно в этой связи указание А. В. Погосова (2005) на возникновение новых полусинтетических алкалоидов (например, ацетил кодеина) в процессе кустарного апеллирования опия-сырца. Новые алкалоиды оказывают определенное влияние на клинические проявления и продолжительность фазных состояний болезни (наркотической интоксикации и синдрома отмены). Известно также, что систематическое злоупотребление ацетилированными препаратами снотворного мака (особенно в сочетании с внутривенным введением транквилизаторов или антигистаминных средств) быстрее, чем злоупотребление другими опиоидами, приводит к формированию диффузного флебита.
278
Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами
В первой половине XX в., до начала массового незаконного производства героина, главной и практически единственной формой опиоидной зависимости в европейских странах и в США была зависимость от морфина — морфинизм, практически полностью утративший актуальность в наши дни. В дальнейшем в этих странах морфин был вытеснен наркотиком со значительно более высоким наркогенным потенциалом — героином.
В 1970-1980-е гг. в СССР, когда количество больных наркоманией было весьма невелико, по сравнению с наступившим вскоре посткоммунистическим периодом, опиоидная зависимость проявлялась злоупотреблением официнальными наркотическими анальгетиками (морфином, промедолом, омнопоном) либо собственно опийной наркоманией (злоупотреблением препаратами снотворного мака).
С конца 1980-х и до середины 1990-х гг. на подъеме беспрецедентной для нашей страны эпидемии наркомании, преобладающей формой опиоидной зависимости в России и многих сопредельных странах стало злоупотребление ацетилированными препаратами снотворного мака и маковой соломки — опийная наркомания.
В последующие годы произошли существенные изменения конъюнктуры рынка незаконного оборота ПАВ. На смену препаратам мака пришел героин. И в настоящее время в России наиболее распространенной клинической формой опиоидной зависимости считается героиновая наркомания.
Героин — наиболее распространенный опиоид в сфере незаконного оборота наркотиков. В странах с традиционным возделыванием снотворного мака, где его выращивание — одно из основных направлений национальной экономики, главным экспортным наркотическим продуктом в настоящее время является не опий, а приготовленный из него героин с широкой вариабельностью степени очистки.
В США, по данным SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), число лиц с героиновой зависимостью в 1997 г. превышало 2 млн, а число эпизодических потребителей приблизительно равнялось 325 000 человек; G. E. Bigelow и К. L. Preston (2000) число последних оценивают примерно в 600 000, а J. С. М, Brust(2004)-- от 600 000 до 1 млн человек.
В Российской Федерации эти величины в последние годы значительно изменялись как в сторону повышения, так и в сторону снижения (Кошкина, 2005). После периода относительной стабилизации эпидемиологической ситуации, отмеченной в 2000-2001 гг.. количество лиц, злоупотребляющих героином и другими опиоидами, в 2004 г., по некоторым данным, вновь стало возрастать, и в настоящее время оценивается в диапазоне от четырех до шести миллионов человек.
Необходимо отметить, что в отдельных российских регионах и некоторых сопредельных с Россией государствах, например на Украине, до сих пор даже в крупных городах основным наркотиками опиоидного ряда остаются препараты снотворного мака, нередко ацетилированные (Дворяк, 2005). По-видимому, это объясняется влиянием природных и экономических факторов на рынок незаконного оборота наркотиков.
Наряду с героином как основным запрещенным наркотиком в сфере незаконного оборота появляются или постоянно присутствуют другие опиоиды. Одни из них имеют самостоятельное значение для больных наркоманией как предпочтительные ПАВ, с помощью других потребители наркотиков пытаются преодолеть зависимость или смягчить ее течение посредством перехода на прием менее наркогенного или менее опасного вещества. В подавляющем большинстве случаев подобным образом используются официальные опиоиды, перераспределяемые в сферу незаконного оборота ПАВ, и имеющие свойства парциальных или смешанных агонистов.
Способы употребления опиоидов
279
Комитет экспертов ВОЗ по лекарственной и наркотической зависимости (WHO Expert Committee on Drug Dependence) в бюллетене от 2001 г. сообщает о многочисленных случаях контрабандного ввоза инъекционного бупренорфина, произведенного в Индии под названием «норфин», в Армению, Азербайджан, Грузию и Российскую Федерацию. Видимо, именно с контрабандным ввозом этого наркотика следует связывать отмеченные в середине 1990-х гг., в том числе наблюдавшиеся нами (Сиволап, Савченков. 2005) многочисленные случаи вторичной зависимости от бупренорфина у больных наркоманией, пытавшихся с его помощью преодолеть зависимость от «уличных» опиоидов.
Нередко отмечаются попытки преодоления зависимости от героина с помощью бу-торфанола (стадола) или иалбуфина (нубаина) с последующим развитием вторичной зависимости от этих веществ. Буторфанол и налбуфин, как и другие опиоиды смешанной (агонист-антагонистической) активности, считаются препаратами с умеренными наркогенными свойствами. Но мы наблюдали неблагоприятные формы зависимости от этих веществ у врачей, предрасположенных к злоупотреблению ПАВ и имеющих доступ к официнальным наркотическим препаратам.
В последние годы в России в связи с дешевизной и свободной (безрецептурной) продажей кодеинсодержащих лекарственных препаратов значительно участились случаи злоупотребления кодеином. Эта форма опиоидной зависимости наиболее характерна для молодых и стесненных в средствах потребителей ПАВ. Кодеин обычно воспринимается как относительно безопасная альтернатива героину. У некоторых больных отмечается сочетанное злоупотребление кодеинсодержащими лекарственными препаратами и алкоголем.
Злоупотребление кодеином и зависимость от него нередко отмечаются в ремиссии героиновой наркомании и в ряде случаев служит причиной рецидива последней (Сиволап, Савченков, 2005).
В последнее десятилетие в России в сфере незаконного оборота ПАВ появились кустарные синтетические опиоиды неуточненной химической принадлежности, выдаваемые за метадон и имеющие сходные с метадоном фармакологические свойства. В большинстве наблюдавшихся нами случаев зависимость от этих веществ формировалась тогда, когда больные наркоманией пытались преодолеть с их помощью зависимость от других «уличных» опиоидов — чаще всего от ацетилированных препаратов опия или от героина. Однако наряду с этим отмечались ситуации целенаправленного перехода больных к метадоноподобным наркотикам от других запрещенных опиоидов. в связи с более высокой продолжительностью действия метадоноподобных веществ и возможностью более редкого их употребления (1 раз в день или даже в 2-3 дня).
Систематическая интоксикация метадоноподобными веществами имеет особые клинические проявления; в частности, у больных нередко развиваются периферические отеки, что, возможно, связано с электролитными нарушениями. Синдром отмены кустарных метадоноподобных веществ, как и синдром отмены метадона, носит затяжной и недостаточно предсказуемый характер. Кроме того, течение синдрома отмены этих веществ чаще, чем синдром отмены героина, осложняется развитием острых фармакоген-ных психозов (Сиволап, 2004).