5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

30

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

давнее использование пенициллинов и ко-три- моксазола.

Неоднократное использование фторхинолонов может ассоциироваться с инфицированием пневмококками, резистентными к фторхинололнам.

В зависимости от особенностей конкретного больного может меняться спектр наиболее вероятных возбудителей ВП:

Алкоголизм — пневмококки, анаэробы, энтеробактерии;

ХОБЛ, курение — пневмококки, Г-па- лочки, легионелла, синегнойные палочки (при тяжелом течении, частых госпитализациях);

Сахарный диабет — пневмококки, золотистый стафилококк, энтеробактерии;

Обитатели домов престарелых — пнев-

мококки, энтеробактерии,	гемофиль-
ная палочка, золотистый	стафилококк,

C. рneumoniae, анаэробы;

Несанированная полость рта — анаэробы;

Эпидемия гриппа — вирус гриппа, пневмококки, золотистый стафилококк, пиогенные стрептококки, гемофильная палочка;

Бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз — P. aeruginosa, P. cepacia, S. aureus;

В/в наркоманы — S. aureus, анаэробы;

Локальная бронхообструкция (рак легкого) — анаэробы;

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды — L. pneumophila;

Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе — S. pneumonia, M. pneumonia, C. pneumonia.

Факторами риска неблагоприятного течения ВП являются:

1.Возраст 60 лет и старше.

2.Сопутствующие заболевания:

— хронические болезни легких;

— злокачественные заболевания;

— СД;

— застойная сердечная недостаточность;

— алкоголизм;

— наркомания;

— курение;

— выраженный дефицит массы тела;

— ожирение;

— цереброваскулярные заболевания.

31

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

32

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

3.Неэффективность стартовой антибиотикотерапии.

4.Социальный и психический статус, невозможность выполнения рекомендаций врача в домашних условиях.

Успешное лечение ВП подразумевает:

1.Правильный, «полный» клинический диагноз с установлением степени тяжести пневмонии и факторов риска неблагоприятного прогноза.

2.Решение вопроса о месте лечения: амбулаторно или в стационаре.

3.Знание наиболее вероятных возбудителей

сучетом особенностей конкретной клинической ситуации.

4.Оценку факторов риска возможной неэффективности терапии и развития нежелательных действий антимикробных препаратов.

5.Оценку риска антибиотикорезистентности.

6.Выбор АМП на основании критериев эффективности, безопасности, фармакоэкономии и удобства применения.

7.Установление режима введения и начало антимикробной терапии сразу после обоснованного предположения о ВП.

8.Мониторинг эффективности и безопасности лечения.

9. Принятие решения о прекращении антимикробной терапии.

Тактика амбулаторного врача у пациента с подозрением на ВП

1. Выявление клинических симптомов (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка). Типичные клинические симптомы могут отсутствовать у пациентов пожилого и старческого возраста или больных с тяжелой соматической патологией, выраженным иммунодефицитом. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы интоксикации, декомпенсации хронических заболеваний.

2.Выявление физикальных симптомов — признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и голосового дрожания над пораженным участком легкого; очаг крепитации или мелкопузырчатых звонких хрипов).

3.Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях) позволяет выявить очагово-инфильтра- тивные изменения в легочной ткани. Повторное рентгенологическое исследование проводится

33

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

34

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

не ранее чем через 7 дней. Выполнение его в более ранние сроки возможно при отрицательной клинической динамике, возникновении осложнений, с целью уточнения диагноза. С целью уточнения диагноза при затяжном, осложненном течении пневмонии показано проведение КТ легких.

Диагноз ВП считается определенным (категория доказательности А), если при обнаружении инфильтративного очага в легких при рентгенологическом исследовании у пациента присутствуют два из следующих симптомов:

1.Острая лихорадка в начале заболевания

сповышением температуры ≥ 38 °С;

2.Кашель с мокротой.

3.Физикальные признаки (очаг крепитации, мелкопузырчатых звонких хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

4.Лейкоцитоз более 10 000 или палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы более 10%.

Данные клинического анализа крови, биохимических методов исследования позволяют уточнить тяжесть состояния, прогноз пациента и выбрать наиболее рациональное лечение.

Эти диагностические манипуляции не проводятся в поликлинике, дабы не затягивать столь необходимую экстренную госпитализацию. Тем не менее надо представлять, о каких исследованиях идет речь. Это, прежде всего:

1. Количественное определение уровня прокальцитонина, который коррелирует с тяжестью состояния больного, прогнозом, эффективностью лечения. Наиболее высокие уровни прокальцитонина наблюдаются при бактериальной инфекции.

2.Количественное определение СРБ. При уровне СРБ менее 20 мг/л и наличием симптомов заболевания более 24 часов диагноз маловероятен, тогда как при уровне СРБ более 100 мг/л диагноз «пневмония» вероятен с большой достоверностью. При эффективной терапии уровень СРБ снижается (рис. 6).

3.Микробиологическое исследование. Если в препаратах мокроты или транстрахиального аспирата, окрашенных по Граму, определяется менее 25% полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10% эпителиальных клеток при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении ×100 раз, культуральное исследование проводить нецелесообразно. Интерпретация результатов исследований должна проводиться с учетом клинических данных. При тяжелом течении пневмонии до на-

35

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

36

Рис. 6. Дифференциальная диагностика ВП по уровню СРБ

чала антибактериальной терапии берутся образцы крови для культурального анализа (табл. 2).

Однако никакие исследования не должны служить основанием для задержки введения первой дозы антибактериальных препаратов.

				Таблица 2
	Дифференциальная диагностика при ВП
	Заболе-	Особенности	Рентгено-	Дополнитель-
		клинической	логические	ные методы
	вание
		картины	данные	исследования
	Рак	Уменьшение	При рентгено-	Исследование
	легкого	массы тела,	графии — окру-	на атипические
		анорексия,	глая тень или	клетки мокро-
		охриплость	ателектаз	ты, плевраль-
		голоса, стридор,		ного экссудата,
		бронхиальное		диагностиче-
		дыхание, сухие		ская бронхоско-
		хрипы		пия с биопсией,
				ультразвуковое
				исследование
				печени, ком-
				пьютерная
				томография
				легких
	Туберку-	Контакт с	Более типична	Повторные
	лез	больными ту-	верхнедолевая	исследования
	легких	беркулезом или	локализация; мо-	мокроты на
		туберкулез в	гут определяться	микобактерии
		анамнезе, асоци-	округлые четкие	туберкулеза,
		альные пациен-	очаги, реже —	исследование
		ты, постепенное	лобарные	плеврального

37

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

38

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

				Окончание табл. 2
	Заболе-	Особенности	Рентгено-	Дополнитель-
		клинической	логические	ные методы
	вание
		картины	данные	исследования
		начало заболе-	инфильтраты,	экссудата, ком-
		вания, умеренно	увеличение	пьютерная томо-
		выраженная	корней легких,	графия легких,
		интоксикация,	наличие «дорож-	диагностическая
		кровохарканье,	ки» между пора-	бронхоскопия
		скудные физи-	женной зоной и	с биопсией при
		кальные призна-	корнем	подозрении
		ки, отсутствие		на туберкулез
		эффекта от		бронха, реакция
		антимикробной		Манту, Диаскин-
		терапии		тест
	ТЭЛА	ТЭЛА или	Чаще поража-	ЭКГ, ЭхоКГ,
		тромбоз глу-	ются оба легких,	доплеровское
		боких вен ног	правое чаще, чем	исследование
		в анамнезе,	левое, нижние	сосудов ног,
		иммобили-	доли чаще, чем	анализ крови
		зация, злока-	верхние; могут	на Д-димер, КТ
		чественные	определяться рас-	легких
		новообразова-	ширение одного
		ния; операции	из корней легких
		высокого риска,	или «обрублен-
		в том числе	ный» корень,
		протезирования	одностороннее
		тазобедрен-	повышение
		ного сустава,	прозрачности
		кровохарканье,	легочного поля,
		одышка без ор-	треугольная тень
		топноэ, наруше-	инфаркта легкого,
		ния сердечного	легочные инфиль-
		ритма, артери-	траты, дисковид-
		альная гипотен-	ные ателектазы,
		зия, шок	плевральный
			выпот на стороне
			поражения

При решении вопроса о госпитализации для оценки тяжести ВП предложено использовать ряд шкал (табл. 3).

		Таблица 3
	Шкала PORT
	Характеристика пациента	Количество
		баллов
	Возраст	Один балл за каж-
		дый год жизни
	Женский пол	–10, если «да»
	Злокачественные заболевания в анамнезе	+30, если «да»
	(любое злокачественное заболевание,
	за исключением плоскоклеточного или
	базальноклеточного рака кожи, которое
	находилось в активной форме на момент
	развития ВП, или было диагностировано
	в течение одного года до ее развития)
	Заболевания печени (цирроз или другое	+20, если «да»
	хроническое заболевание в активной
	форме)
	Застойная сердечная недостаточность	+10, если «да»
	Цереброваскулярное заболевание (ин-	+10, если «да»
	сульт или транзиторная ишемическая
	атака в анамнезе)
	Заболевания почек (хроническая болезнь	+10, если «да»
	почек или повышение уровня азота, мо-
	чевины, клиренса креатинина в анамнезе)

39

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ