адаптации, защиты и нарушения обмена веществ первичного происхождения объясняет гетерогенность больных БА у детей [11, 14, 63, 181, 272, 354].

РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ В РАЗВИТИИ АСТМЫ

Возрастные особенности органов дыхания у детей, имеющие отношение к бронхиальной астме, касаются прежде всего средних и нижних дыхательных путей. Так, слизистая оболочка трахеи и бронхов у детей богато кровоснабжается, покрыта тонким слоем слизи, которая движется со скоростью примерно 1 см/мин. В бронхиолах движение слизи более медленное – до 0,1-0,3 см/мин. Мышечные и эластические волокна развиты слабо по сравнению со взрослыми, сопротивление к спадению бронхов также меньше и лишь к 12-13 годам увеличивается до уровня взрослого человека. Относительная узость просвета бронхов, нежность строения слизистой оболочки, медленное продвижение слизи способствует возникновению частичной или даже полной обструкции при любых воспалительных заболеваниях, антигенных стимуляциях неинфекцпонного происхождения. К этому следует добавить особенности трахеальных и бронхиальных рефлексов, которые отличаются нестойкостью и быстрым развитием запредельного торможения. Совокупность анатомо-физиологических собенностей органов дыхания объясняет представление о низкой проходимости дыхательных путей у детей по сравнению со взрослыми, причем чем младше ребенок, тем проходимость хуже, а в случае длительного контакта с астмогенными аллергенами (примерно с середины периода раннего детства) начинает прогрессивно нарастать астматический компонент. Далее, у детей отмечается более выраженная склонность к нарушению структуры дыхательного акта, дискоординация функций дыхательных мышц [38, 53, 92, 354]. В нормальных условиях сокращение и расслабление мышц точно координировано во времени. У детей при даже незначительной интоксикации любого происхождения: токсического, аллергического, инфекционного, при изменении метаболического статуса может нарушаться функция отдельных мышечных пучков и дыхательных мышц. Сокращение или расслабление мышц начинается преждевременно или запаздывает, а иногда наблюдается обратное явление: вместо расслабления сокращение. Появляется «паника» дыхания. Повторяющиеся подобные состояния индуцируют развитие приступов удушья, которые вначале могут быть не аллергическими. Важная особенность формирования БА у детей –

38

это наличие врожденной гиперреактивности бронхов. Это состояние чаще всего является выражением наследственного индивидуального статуса ребенка и встречается чаще, чем у взрослых. Гиперреактивность бронхов – это базис, на котором формируется В будущем БА [2, 45, 338].

При аллергических болезнях роль исследования дыхательной функции заключается в:

а) определении типа и степени расстройства дыхания; б) определении реактивности бронхов по отношению к

чужеродным веществам, медиаторам, аллергенам; в) оно является составной частью клинико-фармакологических

исследований; г) при его помощи проверяется эффективность лечения (с

помощью изучения непосредственного действия бронхорасширителей, а также побочных действий);

д) исследование защитного действия медикаментов в ходе профилактического воздействия (гипосенсибилизации, применения динатриевого хромогликата, кетотифена и др.) и регистрация изменения реактивности бронхов при этой же терапии [3].

Вдетском возрасте формирование физиологических, т.е. нормальных величин – помимо упомянутых методических вопросов – зависит от многочисленных факторов развивающегося организма. На физическое развитие влияют, кроме факторов питания и социальных факторов, также и географические, этнические и другие условия.

Вдетской популяции в социально и промышленно развитых странах нормальные величины спирометрических результатов являются функциями поверхности тела и – косвенно – роста ребенка. В неблагоприятных условиях, очевидно, плохая упитанность влияет на состояние дыхательной мускулатуры, бронхов и на клеточное дыхание. Возможно, что в таких случаях нужны другие нормативы. Исследования проводятся прежде всего спирометрическим методом [56, 103].

Физиология и патофизиология

Объемы (емкости) легких.

Максимальная емкость легких (TLC) включает в себя несколько объемов и емкостей. Ее основные два составных фактора – жизненная емкость легких (VC) и остающийся в легких после максимального выдоха остаточный воздух, или объем (RV). С практической точки зрения важна главным образом изолированная оценка этих двух главных компонентов, так как они могут изменяться и в противоположном направлении.

39

Под жизненной емкостью легких (VC) подразумевается то количество воздуха, которое больной после максимального вдоха может максимально выдохнуть. VC состоит из следующих частей:

Под резервным объемом вдоха (IRV) подразумевается максимально вдыхаемый объем, исходя из состояния вдоха при спокойном дыхании.

Объем вдоха при спокойном дыхании (TV, tidal volume) это объем, которым воздухообмен осуществляется автономной регуляцией.

Резервный объем выдоха (ERV), это максимально выдыхаемое количество воздуха, исходя из состояния выдоха при покое. Последние три фактора являются, таким образом, составными частями жизненной емкости.

Две дальнейшие важные емкости:

Емкость вдоха (IC), это то количество воздуха, которое, исходя из нормального состояния выдоха (в противоположность резервному объему вдоха), больной может максимально вдохнуть. Она включает в себя резервный объем воздуха (IRV) и объем вдоха (TV). Иными словами, жизненная емкость состоит из емкости вдоха и из резервного объема выдоха (ERV).

Остаточная функциональная емкость (FRC) является количеством воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха (resting expiratory level), она, таким образом, состоит из резервного воздуха выдоха (ERV) и из остаточного воздуха (RV).

При расстройствах дыхания обструктивного типа уровень спокойного выдоха повышается.

Из перечисленных параметров в выявлении патологии дыхания, безусловно, наибольшее значение имеет жизненная емкость (VC) и функциональная остаточная емкость (FRC), включая в последнюю также и остаточный воздух (RV).

Жизненная емкость (VC) является наиболее давно изученным классическим фактором дыхательной функции. Резервный объем выдоха (ERV) в норме составляет обычно 25 % жизненной емкости.

В процессе роста ребенка меняется связь объемов и емкостей с возрастом и размерами тела. По данным литературы, наиболее тесная корреляция имеется с длиной тела. Степень разброса вокруг регрессионной прямой, однако, значительна, поэтому при установлении нормальных данных необходимо учитывать разброс, соответствующий 2 SD.Taк как вариационный коэффициент VC равен ±13%, о достоверно патологических величинах можно говорить только при отклонении больше, чем на 26% от вычисленной средней величины. Кроме того, имеется разница между данными исследования мальчиков и девочек.

40

Наконец, нужно учитывать измеренное суточное колебание при тождественном состоянии и при тождественной технике, которое у здоровых детей составляет 3,3-4,8%.

Жизненная емкость (VC) уменьшается в первую очередь при расстройствах дыхания рестриктивного типа, при обструктивном расстройстве, поэтому при бронхиальной астме данные предоставляют меньше информации, так как объем, установленный у астматических больных неограниченным по времени измерением (независимо от скорости тока), может быть пониженным, нормальным и даже повышенным.

Жизненная емкость легких много потеряла из своего традиционного значения уже и потому, что требующиеся для ее определения концентрация внимания и усилия затрудняют оценку из-за раньше наступающего у детей утомления. Тяжелое клиническое состояние или полностью исключает возможность проведения исследования или же приводит к неправильному результату.

На основании всего этого важное диагностическое значение VC имеет прежде всего при наблюдении за прогрессированием нейромускулярных болезней (параличей), рестриктивных легочных процессов (фиброзов) и опухолевых процессов грудной клетки, где серийное измерение предоставляет ценную информацию о прогрессировании болезни.

RV и FRC предоставляет значительно более важные сведения при обструктивных состояниях. Так как для их измерения не требуется проведения детьми утомительных упражнений, мы получаем этим способом наилучше воспроизводимые результаты.

Для бронхиальной астмы характерно, что уровень выдоха при покое повышается, так как RV и FRC большие. Иными словами, легкие вздуты и даже в свободном от приступа состоянии это может достигать 200 % нормы. Соотношение RV/TLC в норме 24±5 %; при астме это может повышаться свыше 50 % в результате значительного повышения

RV.

Изменение FRC под влиянием бронхорасширителей зависит от следующих обстоятельств: если открываются закрытые дыхательные пути, то FRC будет больше, если же расширяются те дыхательные пути, которые остались открытыми, FRC уменьшится.

Как FRC, так VC, а также TLC достоверно большие в норме у мальчиков, чем у девочек [56, 338].

	Скорость тока воздуха
Важнейшим	параметром	выявления	обструктивного
расстройства дыхания	является	сопротивление	току воздуха в
	41

бронхиальных дыхательных путях (Raw). В теоретической модели с ламинарным током воздуха эта величина указывает на то, какая разница давления (в см водяного столба) между атмосферой и альвеолами вызывает в дыхательных путях ток воздуха в 1 л/сек.

Из вышеуказанных факторов скорость тока воздуха может быть определена просто, но разница альвеолярного давления даже при наличии сложного оборудования может быть приблизительно установлена только методом расчета.

Поэтому издавна существует стремление на основании одной скорости тока воздуха делать выводы относительно сопротивления току воздуха. Теоретически это, однако, было бы возможно, только если больной был бы в состоянии в ходе дыхания поддерживать определенное альвеолярное давление. Это «определенное давление» на практике, по сути дела, является максимально возможным альвеолярным давлением; иными словами, больному предлагается после глубокого вдоха с возможно большей скоростью напрягаясь провести выдох для точного определения сопротивления.

Кондуктанс: Gaw. Пропускающая, ведущая воздух способность дыхательных путей. Формула: 1/Raw, т.е. обратная величина сопротивления току воздуха. У здоровых лиц частное, образуемое функциональной остаточной емкостью (FRC), является постоянным; величина равняется 0,193±0,044 л/сек/см водяного столба. Значение определения Gaw, т.е. кондуктанса, заключается в том, что его частное, образуемое максимальной емкостью легких (TLC), является, наиболее чувствительным показателем мышечного тонуса и ширины крупных легочных путей. Поэтому успешность лечения бронхорасширяющими средствами у астматиков лучше всего показывает повышение коэффициента Gaw/TLC.

Из всего этого следует, что значительно более важными, чем статические объемы, являются данные тока воздуха в дыхательных путях, которые при помощи более сложных методов приводят к точному определению сопротивления [81].

Максимальные токи воздуха.

Жизненная емкость, проведенная максимальным током воздуха (форсированная жизненная емкость) (FEV, forced expiratory volumen) заключается в определении первого производного объема, т.е. скорости, в данном случае скорости тока воздуха. Объемы VC и FEV у здоровых, хорошо сотрудничающих лиц должны быть тождественными. При обструктивных состояниях, однако, главным образом при эмфиземе, в ходе этого маневра внезапно увеличенное давление в грудной полости сдавливает потерявшие свою эластичность малые дыхательные пути, и часть воздуха задерживается в грудной клетке в конце максимального выдоха (trapped air), и в результате этого FEV будет меньше, чем VC.

42