Эпидемиологические особенности орз

ОРЗ	Источник инфекции	Механизм, пути и факторы передачи	Сезон	Возрастные группы
Грипп	Человек Птицы Животные	Воздушно-капельный (антропонозный грипп) Фекально-оральный (зоонозный грипп)	Круглый год (спорадический грипп) Зимне-весенний (сезонный грипп) Весенне-летний (пандемический грипп)	Все группы
Парагрипп	Человек	Воздушно-капельный	Зимне-весенний	Дети и подростки
Аденовирусные	Человек	Воздушно-капельный Контактно-бытовой	Круглый год с подъемом в осенне-зимний	Все группы
РС-вирусные	Человек	Воздушно-капельный	Круглый год	Дети до 1 года Больные с ИДС
Коронавирусные	Человек Животные	Воздушно-капельный Пищевой	Круглый год	Все группы
Риновирусные	Человек	Воздушно-капельный	Круглый год	Все группы
Энтеровирусные	Человек	Воздушно-капельный Фекально-оральный (водный)	Летне-осенний	Все группы
Герпесвирусные	Человек	Контактно-бытовой	Зимне-весенний	Все группы Больные с ИДС
Респираторный хламидиоз	Человек Птицы	Воздушно-капельный Воздушно-пылевой	Весна, осень	Все группы
Респираторный микоплазмоз	Человек	Воздушно-капельный	Зима-весна	Все группы
Бактериальные ОРЗ	Человек	Воздушно-капельный	Зима-весна	Лица с ИДС

В зависимости от тропности тех или иных возбудителей к различным органам и тканям могут развиваться другие проявления болезни (нереспираторные синдромы). Возбудители ОРЗ прямо или опосредованно оказывают иммуносупрессирующее действие на иммунокомпетентные клетки (ИКК), вызывая угнетение местной и общей защиты, что может привести к присоединению бактериальной суперинфекции и активации хронических очагов инфекции (осложнениям). Активация факторов неспецифической защиты и формирование специфического иммунитета приводит к элиминации возбудителя. Вслед за этим восстанавливаются нарушенные структуры и функции макроорганизма, происходит выздоровление. Иммунитет после перенесенного ОРЗ строго типоспецифический. Поэтому возможно повторные заболевания ОРЗ, но уже вызванное другим возбудителем или другим серотипом того же возбудителя.

Клинические проявления острых респираторных заболеваний

Клиническая картина. Проявления ОРЗ, вызванных различными возбудителями, бывают настолько схожими, что клинически поставить этиологический диагноз (т.е. определить нозологическую форму) чрезвычайно трудно, особенно в спорадических случаях. Однако для всех ОРЗ характерны следующие синдромы:

• синдром общей инфекционной интоксикации;

• синдром лихорадки;

• синдромы поражения респираторного тракта на различных его уровнях (“респираторные синдромы”).

• “нереспираторные синдромы” - конъюнктивит, тонзиллит, экзантема, энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и/или селезенки, энтерит, геморрагический синдром;

• синдромы осложнений ОРЗ;

• синдромы неотложных состояний, развивающиеся при тяжелой степени тяжести и/или при осложнениях ОРЗ.

Синдром общей инфекционной интоксикации обусловлен попаданием в системный кровоток продуктов метаболизма возбудителей, а также распада клеток и тканей макроорганизма и характеризуется жалобами на общую слабость, недомогание, разбитость, болями в мышцах (миалгии) и суставах (артралгии), головной болью, нарушением сна и снижением аппетита различной степени выраженности в зависимости от степени тяжести заболевания. Объективно можно обнаружить гипо- или адинамию пациента, учащение пульса, приглушение тонов сердца, функциональные шумы сердца.

Лихорадка обусловлена реакцией макроорганизма на присутствие возбудителей заболевания, всосавшиеся его антигены, и обусловлена выработкой биологически активных веществ, факторов специфической и неспецифической защиты, выступая, таким образом, катализатором биохимических процессов (в том числе антителообразования, реакций образования комплексов антиген-антитело и т.д.) в большинстве случаев характеризуется ознобом или познабливанием, сопровождается жаром и потливостью. Выраженность температурной реакции (субфебрильная, фебрильная, гиперпиретическая) зависит от степени тяжести течения ОРЗ. Длительность лихорадки (острая, подострая, хроническая), а также тип лихорадки зависят от этиологии заболевания и степени тяжести. Для большинства ОРВЗ характерна острая фебрильная лихорадка постоянного типа.

Синдромы поражения респираторного тракта развиваются при всех ОРЗ, но какой синдром поражения респираторного тракта будет ведущим (более выраженным), а также какое будет сочетание респираторных синдромов, зависит от этиологии ОРЗ (т.е. от тропности этиологического агента), а также от клинического варианта течения ОРЗ.

Ринит субъективно ощущается больными в виде сухости в носу и чихания (в начальной, катаральной, стадии воспаления), насморка, заложенности носа (в экссудативной стадии), нарушения обоняния. Объективно при риноскопии обнаруживаются гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие отделяемого (слизистого, слизисто-гнойного и т.д.) в носовых ходах, нарушается носовое дыхание, возникает гипоосмия. Ринит является ведущим синдромом при риновирусных заболеваниях.

Фарингит проявляется жалобами на сухость и саднение в глотке, которые усиливаются при кашле, болью при глотании, покашливанием или сухим кашлем. Объективно при фарингоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки мезофаринкса (задней и боковой стенок глотки), гиперемия, зернистость (симптом Морозкина) и инъекция мягкого неба, гиперплазия и/или гипертрофия лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, гиперемия и отечность боковых валиков глотки. Фарингит является ведущим синдромом при респираторных формах аденовирусных заболеваний.

Ларингит характеризуется жалобами на першение и саднение в гортани, которые усиливаются при кашле, изменением тембра голоса (охриплость, осиплость или даже афония), грубым (“лающим”) кашлем. Объективно (при ларингоскопии) отмечают гиперемию слизистой оболочки гортани, гиперемию и инфильтрацию голосовых складок, недосмыкание голосовых складок при фонации, наличие вязкой слизи в гортани.

Подсвязочный ларингит развивается преимущественно у детей первых 3 лет жизни и проявляется картиной ложного крупа – отмечается затруднение дыхания больного на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение голоса до гопо- или афонии, “лающий” кашель, бледность кожных покровов, акроционоз, холодный пот. При прямой ларингоскопии характерна воспалительная инфильтрация в виде валиков в подсвязочном пространстве (“третья сладка”), сужение голосовой щели, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в гортани. Ларингит является ведущим синдромом при парагриппе.

Трахеит субъективно больными характеризуется ощущением саднения, жжения или болями за грудиной, которые усиливаются при кашле. Кашель в начале заболевания сухой, непродуктивный и от того мучительный, не приносящий облегчения больному. С появлением экссудативного компонента воспаления кашель становится влажным, появляется мокрота слизистого, слизисто-геморрагического или слизисто-гнойного (при присоединении вторичной бактериальной инфекции) характера. Аускультативно трахеит проявляется жестким дыханием, единичными жужжащими хрипами, которые быстро исчезают при откашливании мокроты (“нестойкие хрипы”, “проводящие хрипы”). При бронхоскопии отмечают инфильтрацию и гиперемию слизистой оболочки трахеи, слизистое, слизисто-геморрагическое или cлизисто-гнойное отделяемое. Трахеит является ведущим синдромом при гриппе.

Бронхит характеризуется наличием сухого (при катаральном бронхите) или влажного (при экссудативном бронхите) кашля с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие и/ли влажные хрипы различной высоты и тембра в зависимости от уровня поражения: при поражении проксимальных отделов бронхиального дерева хрипы сухие басовые (“жужжащие”) и/или влажные среднепузырчатые; при поражении дистальных отделов – сухие дискантовые (“свистящие”) и/или мелкопузырчатые влажные. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно обнаружить усиление легочного рисунка за счет перибронхита.

Острый бронхит в 95% случаев вызван вирусными агентами и, таким образом, является проявлением клинического варианта ОРВЗ (например, ОРЗ по типу ринофарингобронхита), при присоединении (суперинфекции) вторичной бактериальной флоры бронхит носит слизисто-гнойный или гнойный характер и, таким образом, является уже осложнением ОРВЗ. Бронхит является ведущим синдромом при РС-вирусных заболеваниях, респираторных микоплазмозах, пневмохламидиозах.

Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста и у взрослых при присоединении бронхообструктивного компонента. Клинически характеризуется одышкой – увеличением частоты дыхания, которая усиливается при малейшей физической нагрузке и носит экспираторный характер (затруднение дыхания на выдохе). Кашель мучительный с трудно отделяемой вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Дыхание становится поверхностным с участием вспомогательных мышц. Больные беспокойны, кожные покровы бледные, акроцианоз. Перкуторно определяется коробочный звук. Аускультативно в легких выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиливающиеся на выдохе. При аускультации сердца отмечают акцент II-го тона над легочной артерией. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживают усиление легочного рисунка на фоне значительного просветления легочных полей, выбухание дуги легочной артерии и расширение ее ветвей. На ЭКГ – P-pulmonale. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) отмечают вентиляционную дыхательную недостаточность по обструктивному типу, повышение сопротивления дыхательных путей на вдохе и выдохе (на выдохе больше, чем на вдохе). Бронхиолит является ведущим синдромом при респираторно-синцитиальных вирусных заболеваниях.

Синдром воспалительного поражения легочной ткани (пневмония). Больные жалуются на сухой (в катаральной фазе) или влажный (в экссудативной фазе) кашель. При выраженной экссудации появляется мокрота, которая может носить слизистый, слизисто-гнойный, гнойный и геморрагический (при геморрагическом синдроме) характер. Объективно при распространенном поражении легочной ткани можно обнаружить признаки дыхательной недостаточности: одышку, бледность или цианоз ногтевых пластинок, красной каймы губ, кончика носа, мочки уха. При осмотре грудной клетки отмечают отставание пораженной половины при дыхании. При пальпации над очагом поражения обнаруживают усиление голосового дрожания, при перкуссии – укорочение или притупление перкуторного звука, при аускультации – ослабление везикулярного дыхания или даже феномен “немого легкого” (дыхание в пораженные участки не проводится, аускультативных феноменов не слышно), на высоте глубокого принудительного вдоха можно выслушать влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию induх (в острой фазе) или redux (в период выздоровления), а также характерно усиление кашля и увеличение количества мокроты. При исследовании ФВД обнаруживают рестриктивные изменения (уменьшение ЖЕЛ). При рентгенографии органов грудной клетки – усиление легочного рисунка (в том числе за счет сосудистого компонента) и инфильтрация легочной ткани (при наличии экссудативного компонента). При вирусном поражении легочной ткани процесс часто носит интерстициальный характер и поэтому при рентгенографии органов грудной клетки можно определить (особенно в начальном периоде) только усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента.

При большинстве ОРВЗ пневмония встречается редко (до 10%) и только при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры на фоне ИДС, носит бактериальный характер и, поэтому, является осложнением ОРВЗ. При некоторых ОРЗ (грипп, аденовирусные заболевания, РС-вирусные заболевания, микоплазмоз, пневмохламидиоз и др.) пневмония может иметь специфическую (вирусный, микоплазменный или хламидийный и т.д.) этиологию и, поэтому, является проявлением пневмонических форм ОРЗ (гриппозная геморрагическая пневмония, аденовирусная пневмония, РС-вирусная пневмония, микоплазменная пневмония, орнитозная пневмония). Доля таких специфических пневмоний в общей структуре пневмоний достигает 51%. В остром периоде ОРЗ смешанной этиологии пневмония может носить смешанный вирусно-вирусный, вирусно-бактериальный, вирусно-микоплазменный и т.д. характер. Это необходимо учитывать при определении плана этиологической диагностики и тактики лечения (в т.ч. этиотропного). Особым осложнением гриппа тяжелой степени тяжести является специфическое гриппозное геморрагическое поражение легких (пневмонит, “гриппозная пневмония”), которое часто заканчивается интерстициальным отеком.

Нереспираторные синдромы при ОРЗ возникают в следствии распространения возбудителей на соседние с респираторной системой органы и ткани или в следствии проникновения возбудителей в кровь и его диссеминации по тропным нереспираторным тканям.

Тонзиллит встречается при аденовирусных заболеваниях и может быть катаральным, фолликулярным, лакунарным, пленчатым и некротическим. При этом больные жалуются на дискомфорт или боли в горле в проекции миндалин постоянные и усиливающиеся при глотании или возникающие только при глотании. Объективно при фарингоскопии обнаруживают увеличение миндалин, гиперемию (катаральный тонзиллит), казеозные массы белого цвета из слущенного эпителия в лакунах (казеозный тонзиллит), при присоединении бактериальной инфекции – гнойный или казеозно-гнойный налет в лакунах (гнойный тонзиллит), пленки, которые в отличие от дифтеритического налета легко снимаются шпателем с миндалин (пленчатый тонзиллит), некроз миндалин (некротический тонзиллит).

Конъюнктивит чаще развивается при аденовирусных ОРЗ и бывает катаральным, фолликулярным, пленчатым, геморрагическим и гнойным. Субъективно больные при конъюнктивите жалуются на зуд, ощущение инородного тела (“песка”) в глазах, слезотечение, слипание век пораженного глаза, покраснение глаза. Объективно обнаруживают гиперемию и отек конъюнктивы века и/или глаза (катаральный конъюнктивит), иногда можно увидеть гипертрофированные лимфоидные фолликулы в подслизистом слое (фолликулярный конъюнктивит), тонкие белесоватые пленки, которые легко снимаются (пленчатый конъюнктивит), кровоизлияния в конъюнктиву глаза и/или века при геморрагическом синдроме геморрагический конъюнктивит). При присоединении вторичной бактериальной флоры налет носит гнойный характер, отек конъюнктивы усиливается (гнойный конъюнктивит).

Лимфаденопатия характерна для аденовирусной инфекции. Лимфаденопатия может быть локализованной (поражены только ближайшие к воротам инфекции лимфатические узлы), регионарной (поражены лимфатические узлы целой анатомической области ближайшей к воротам инфекции) и генерализованной (поражены лимфатические узлы других анатомических областей). Больные жалуются на увеличение и болезненность лимфатических узлов. В отличие от лимфаденита лимфатические узлы при лимфаденопатии увеличены незначительно, эластической или мягко-эластической консистенции, а при пальпации безболезненные или чувствительные. При аденовирусных заболеваниях могут поражаться и мезентериальные лимфатические узлы с развитием синдрома мезаденита. В этом случае больные жалуются на боли в правой подвздошной области, которые симулируют картину аппендицита. У субтильных лиц при глубокой пальпации можно обнаружить увеличенные и болезненные лимфатические узлы, перекрестный симптом Штернберга, болезненность в точке Трусевича, симптом Клея, симптом Мак-Фэддена.

Синдром увеличения печени и/или селезенки обнаруживается при ОРЗ, вызванных аденовирусами, энтеровирусами, хламидиями и микоплазмами, которые поражают клетки ретикулоэндотелиальной системы. При этом может наблюдаться увеличение только печени, только селезенки, так и одновременное увеличение печени и селезенки. Объективно обнаруживают увеличение перкуторных размеров печени и\или селезенки, при пальпации нижний край печени и/или нижний полюс селезенки выступают на вдохе из-под края реберной дуги, округлой формы, эластической консистенции, могут быть чувствительные.

Синдром экзантемы наблюдается при аденовирусной инфекции (мелкопятнистая) и энтеровирусной инфекции, вызванной Коксаки-вирусами (макулопопулезная, кореподобная). При тяжелом течении гриппа может появится геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Экзантема по типу крапивницы может возникать в периоде реконвалесценции ОРВЗ в результате аллергической перестройки иммунитета и носит уртикарный характер. В ответ на прием лекарственных препаратов может развиться токсикодермия.

Энантема может наблюдаться при энтеровирусных заболеваниях в виде герпангины (эрозии на слизистой оболочке мягкого неба, небных дужек, миндалинах), герпетической инфекции (везикулы и эрозии на слизистой оболочке твердого неба, деснах, преддверии рта). Геморрагическая энантема (петехиальные кровоизлияния в слизистую мягкого неба) может наблюдаться при гриппе.

Синдром энтерита (дискомфорт и вздутие в животе, урчание, боли в мезогастральной области при пальпации, жидкий стул) характерен для ОРЗ, вызванной аденовирусами и энтеровирусами, которые тропны к лимфоидной ткани кишечника или энтероцитам, соответственно.

Геморрагический синдром развивается при ОРЗ, вызванных возбудителями имеющие тропность к эндотелию сосудов (вирусы гриппа, аденовирусы). При этом выраженность синдрома может быть различной от кровоточивости десен, носовых кровотечений, кровоизлияний в конъюнктиву и склеру глаза, геморрагической экзантемы (петехиальная сыпь, пурпура) и до геморрагического пропитывания паренхиматозных органов (легкие, головной мозг, печень, селезенка), кровоизлияний в стенки полых органов (трахею, бронхи, желудок, кишечник, мочеточники, мочевой пузырь).