- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Настройка аларм-системы
Любой пульсоксиметр имеет, по крайней мере, четыре регулируемых аларма: два — на выход SpO2 и два — на выход частоты пульса за нижний или верхний установленный предел. Обычно звуковой сигнал (при желании его временно или насовсем отключают) дублируется световым, а в некоторых моделях — еще и мерцанием соответствующего параметра на дисплее. Тональность звуковых сигналов разных алармов не всегда одинакова.
Неправильно настроенная аларм-система может или задергать персонал ложными вызовами, или не сработать при появлении опасности.
Настройка алармов частоты пульса достаточно понятна и не отличается от таковой у электрокардиоскопов. Аларм-система же SрO2 нуждается в пояснениях.
Колебания SPO2 в пределах 1-2 % являются нормальными. Такие изменения, как правило, не поддаются интерпретации и не требуют коррекции.
Поэтому слишком узкий диапазон между нижним и верхним пределами аларма может послужить причиной частых необоснованных сигналов, которые нервируют персонал. В конце концов на "беспокойный" монитор прекращают обращать внимание или вовсе отключают аларм, и начало настоящего осложнения остается незамеченным.
Установка верхнего допустимого предела SpO2 преследует две цели:
• Получение сигнала об избыточном содержании кислорода во вдыхаемой (вдуваемой) газовой смеси. (См. об этом подробно в разделе об оксигенотерапии.)
• Получение сигнала об улучшении легочного газообмена при исходной стойкой гипоксемии.
В тех случаях, когда возможности респираторной терапии исчерпаны и от легких оттекает кровь со стойко сниженным содержанием оксигемоглобина, есть смысл установить верхний предел аларм-системы SPO2 на несколько процентов выше текущего стабильного значения, тем самым поставив пульсоксиметру задачу сообщить о положительной динамике патологического процесса. В неонатологии верхний предел аларма обычно устанавливается на уровне 95 %. После появления младенца на свет его легкие частично заполнены фетальной легочной жидкостью, которая исчезает в течение первых суток. Кроме того, в первые дни после рождения до окончательной стабилизации легочной ткани происходит образование и расправление микро- и макроателектазов. Все это приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких и интенсивному шунтированию в них крови. После срочных родов РаО2 новорожденного при дыхании атмосферным воздухом постепенно увеличивается от 40-50 мм рт ст. в первые часы до 80 мм рт. ст. к концу первой недели внеутробной жизни. Таким образом, в первые дни после рождения верхняя граница нормы SрO2 возрастает с 90 до 95 %. Превышение этого уровня при оксигенотерапии считается не только ненужным, но и вредным, поскольку грозит развитием бронхопульмональной дисплазии и ретролентальной фиброплазии. Поэтому неонатальный режим работы пульсоксиметра (neonatalmode) включает в себя и автоматическую установку верхнего допустимого предела SpО2 на уровне 95 % с целью обнаружения избытка кислорода во вдуваемом или вдыхаемом газе.
Нижний допустимый предел SpO2 при включении пульсоксиметра обычно автоматически фиксируется на уровне 95 %, что соответствует РаО2 = 85 мм рт. ст. Таков он и есть, когда мониторинг выполняется у пациента со здоровыми легкими. При наличии у больного дыхательной недостаточности, порождающей гипоксемию, нижний предел аларма следует установить на 3-5% меньше текущего устойчивого уровня SрO2.
В любом случае сигнал тревоги должен обращать внимание врача на такое снижение сатурации, которое говорит об опасной тенденции и побуждает к действиям.