4 курс / Сертификат медсестры / СД
.pdfля: обеспечивается эффективность СЛР и уменьшается период
усталости спасателя).
Выполнение процедуры
1. Поместить одну руку проксимальной частью ладони на нижнюю треть грудины, другую — на тыльную ее поверхность.
Примечание: обеспечивается достаточная площадь для комп-
þрессий. Нельзя помещать руки над рукояткою грудины, которая может легко сломаться и быть причиной травмы печени и мягких тканей.
2.Обеспечить максимальное разгибание в лучезапястных сус-
тавах в виде «бабочки».
3.Выпрямить руки в локтевых суставах (условие, необходимое
для достижения максимального эффекта реанимационных мероприятий).
4.Надавить на нижнюю треть грудины так, чтобы смещение грудины вглубь составляло 3,8–5 см (обеспечивается достаточ-
ное давление на грудную клетку, для возникновения искусственной систолы).
5.Поддерживать постоянный ритм «вверх-вниз» без пауз меж-
ду компрессиями.
Примечание: усиление давления может привести к перелому
þребер, грудины. Слабое давление не обеспечит давление крови по кругам кровообращения.
6.Сочетать 15 компрессий в течение 9–11 секунд с двумя вдыханиями в пострадавшего, если реанимацию проводит один
человек (обеспечение оптимального отношения частоты дыхательных движений и частоты сердечных сокращений).
7.Сочетать 4–5 компрессий с одним вдыханием в пострадавшего, если реанимацию проводят два человека.
8.Контролировать эффективность непрямого массажа сердца через 1–2 минуты, определяя пульс на сонной артерии и зрачко-
вую реакцию, до появления пульса и возникновения дыхания
либо до появления биологической смерти.
Примечание: при отсутствии пульса зрачки расширены, про-
þдолжают СЛР. При наличие пульса зрачки сужаются, появляется дыхание, продолжают ИВЛ.
Окончание процедуры
1. Поддерживать дыхательные пути пострадавшего открытыми при наличии пульса и самостоятельного дыхания до приезда
«скорой помощи».
2. Наблюдать за дыханием и пульсом.
Особенности сестринских манипуляций в терапии |
181 |
Примечание: признаки эффективности реанимационных меро-
þприятий:
1)появление пульсации на сонных и лучевых артериях;
2)сужение зрачков;
3)восстановление АД;
4)уменьшение бледности, цианоза;
5)восстановление самостоятельного дыхания.
Осложнения при реанимации
1.Переломы ребер и грудины.
2.Повреждения легких, сердца, печени, селезенки, желудка. Профилактика осложнений: правильные приемы реанима-
öèè.
Признаки биологической смерти
Биологическая смерть — это необратимое прекращение
жизнедеятельности организма. Ее признаки: полное прекращение дыхания, отсутствие пульса, сердцебиения, исчезновение рефлек-
сов, мертвенная бледность кожных покровов, расслабление муску-
латуры, опущение нижней челюсти, исчезновение блеска глаз, постепенное охлаждение тела, появление трупных пятен, трупное око-
ченение.
|
Профилактика нарушений |
|
|
проходимости дыхательных |
|
|
путей после реанимации: |
|
1 |
1) согнуть правую ногу в коленном |
|
|
суставе, подтянуть стопу к колен- |
|
|
ному суставу другой ноги. Согнуть |
|
|
левую руку в локтевом суставе, |
|
2 |
положить ее на живот, кистью на |
|
правый бок; 2) выпрямить правую |
||
|
||
|
руку и пальцы кисти, прижать к |
|
|
боку; 3) подтянуть левую руку и |
|
|
кисть к голове. Повернуть постра- |
|
3 |
давшего на правый бок; 4) повер- |
|
|
нуть пострадавшего в положение |
|
|
полулежа на правой половине жи- |
|
|
вота. Отогнуть голову кзади. Левую |
|
|
руку согнуть в локтевом суставе, не- |
|
4 |
сколько подтянуть. Кисть располо- |
|
жить удобно под головой. Правую |
||
|
||
|
руку расположить свободно у кор- |
|
|
пуса. Левую ногу несколько согнуть |
|
|
в коленном суставе. |
|
182 |
Справочник. Сестринское дело |
Сестринские вмешательства при заболеваниях органов кровообращения
Помощь при боли в сердце (приступ стенокардии)
Цель: немедленно устранить боль.
1.Обеспечить доступ свежего воздуха, физический, психический покой. Снижается степень кислородного голодания миокарда, улуч-
шаются условия дыхания, снимается эмоциональное напряжение.
2.Срочно вызвать врача. Данное состояние требует оказания квалифицированной медицинской помощи.
3.Придать пациенту удобное горизонтальное положение (об-
легчается работа сердечной мышцы).
4.Дать 1 таблетку нитроглицерина (или валидола) под язык и
25–30 капель валокордина или корвалола, или дать 1–2 капли
нитроглицерина (или валидола 3–5 капель) под язык на сахаре.
Примечание: нитроглицерин (или валидол) под язык применя- þ ют для более быстрого всасывания в кровь. Нитроглицерин противопоказан при систолическом АД ниже 100 мм рт.ст.
5. Если через 3 минуты боль не купировалась — повторить
прием нитроглицерина под язык (0,0005 мг), но не более 3 раз, с интервалом 10 мин (суточная доза не более 6–8 раз).
Примечание: нитроглицерин расширяет коронарные сосуды
þсердца, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Валокардин или корвалол являются седативными (успокаивающими) препаратами.
6.Поставить горчичники на область сердца и грудину (или сделать горячую ванночку для левой руки). Горчичники ставятся на место проекции боли. Действие горчичников (или ванночки) обусловлено рефлекторным воздействием на органы кровообращения.
7.Постоянно наблюдать за состоянием пациента. Отмечать в
листе наблюдения ЧДД, пульс, цвет кожных покровов.
8.Выполнять назначения врача.
Примечание: приступ стенокардии продолжается не более 1–
þ5 минут (реже до 30 минут). Если боль не прекращается, возникает вероятность инфаркта миокарда.
9. Приготовить анальгетик внутривенно и наркотический аналь-
гетик. По назначению врача ввести анальгетик внутривенно, а если
Особенности сестринских манипуляций в терапии |
183 |
боль не прекращается — по назначению врача ввести наркотиче-
ский анальгетик парентерально. Приготовить препараты: 2%-ный раствор но-шпы, 2%-ный раствор папаверина, 1%-ный раствор ди-
медрола и др.
10.При улучшении состояния обучить пациента правилам при-
ема нитроглицерина или валидола под язык при приступе. Пациент может при необходимости самостоятельно принимать нитро-
глицерин или валидол под язык.
11.Провести беседу с пациентом и родственниками о мерах
профилактики болевого приступа, своевременном оказании помо-
щи при его возникновении. Рассказать о факторах риска, кото-
рые могут провоцировать приступ (сильное волнение, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, табакокурением),
èих профилактике.
Помощь при приступе удушья (сердечная астма)
Цель: устранить удушье в течение 20–30 минут.
1.Срочно вызвать врача, так как данное состояние требует оказания квалифицированной медицинской помощи.
2.Обеспечить полный покой, доступ свежего воздуха, расстег-
нуть стесняющую одежду для улучшения условий дыхания, снижения степени кислородного голодания миокарда.
3.Создать сидячее или полусидячее удобное положение в постели с опорой для спины со спущенными ногами (облегчается
работа сердечной мышцы. Уменьшается приток венозной крови к сердцу, застой крови в легких).
4.Дать 1 таблетку нитроглицерина или 1 каплю 1%-ного валидола под язык. В домашних условиях: нитроглицерин рас-
ширяет коронарные сосуды сердца. Нитроглицерин противо-
показан при систолическом АД ниже 100 мм рт.ст.
5.Очистить ротовую полость от пены и слизи, это обеспечит
свободное прохождение воздуха в дыхательные пути.
6.Начать ингаляцию увлажненного кислорода, пропущенного
через пеногаситель.
Примечание: пеногасителями являются: 10%-ный антифомси-
þëàí, 96%-ный этиловый спирт. При централизованной подаче кислорода скорость подачи 2–3 литра в минуту в первые 5 минут, затем 6–7 литров в минуту. Ингаляция кислорода улучшит условия оксигенации.
7. Наложить венозные жгуты на руку и бедра, расслабляя их
по очереди через 10–15 минут. Это можно сделать в ситуациях,
184 |
Справочник. Сестринское дело |
когда нет необходимых лекарственных средств. Данная процеду-
ра способствует уменьшению объема циркулирующей крови.
8.Сделать теплую горчичную ванночку для ног (до верхней
трети голеней), или поставить горчичники к ногам, или грелки (применяются отвлекающие процедуры).
9.Провести кровопускание в количестве 300–400 мл. Данная процедура проводится иногда по назначению врача при нормаль-
íîì ÀÄ.
10.Постоянно наблюдать за состоянием пациента. Отмечать в
листе наблюдения ЧДД, пульс, АД, цвет кожных покровов, диурез,
цвет мокроты и ее характер.
11.Приготовить к приходу врача: наркотический анальгетик, мочегонные, сердечные гликозиды и др.
Внутривенно: наркотический анальгетик: 1%-ный раствор
димедрола или 2%-ный раствор супрастина; мочегонные: пентамин, 0,025%-ный раствор строфантина; 2,4%-ный раствор эуфиллина в/в; 0,9%-ный раствор натрия хлорида и др.
12.Выполнять назначения врача. По назначению врача ввести 1 мл 1%-ного морфина гидрохлорида или 2,5 мл 0,25%-ного
раствора дроперидола. Для потенцирования действия наркоти-
ческого анальгетика вводится в/м 1 мл 1%-ного раствора димедрола или 1 мл 2%-ного раствора супрастина. В зависимо-
сти от АД: при нормальном АД — лазикс в/в; при артериальной гипертензии — ганглиоблокатор (5%-ный пентамин) — 10 мл 2,4%-ного эуфиллина в/в; при тахикардии — 1 мл 0,025%-ного
раствора строфантина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в очень медленно и др.
13.После ликвидации приступа необходима транспортировка
пациента на носилках в реанимационное отделение.
Помощь при обмороке (синкопальных состояниях)
Цель: немедленно восстановить сознание.
1.Обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от тесной одежды (снижается степень кислородного голодания мозга).
2.Срочно вызвать врача или «скорую помощь». Данное состо-
яние требует оказания квалифицированной медицинской помощи.
3.Уложить пациента так, чтобы голова была расположена
ниже туловища, а ноги приподняты (облегчается приток крови к мозгу).
Особенности сестринских манипуляций в терапии |
185 |
4.Произвести опрыскивание тела пациента холодной водой с
последующим растиранием, похлопать по лицу ладонями. Подать грелки к кистям и ногам. Это способствует рефлекторному воз-
действию на нервную систему с целью перераспределения крови
èулучшения кровоснабжения мозга.
5.Поднести к носу тампон, смоченный нашатырным спиртом, протереть им виски. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта,
возбуждающего дыхательный центр.
6.Исследовать пульс, измерить АД. Записать данные исследо-
ваний пульса и АД.
7.При неэффективности этих мероприятий в течение 5 минут
выполнять назначения врача. По назначению врача: ввести подкожно 2 мл кордиамина или 1 мл 10%-ного кофеина и др.
8.Обеспечить физический, психический покой при восстановлении сознания, нормализации пульса, АД.
9.Постоянно наблюдать за состоянием пациента. Отмечать в
листе наблюдения ЧДД, пульс, цвет кожных покровов.
10.Провести беседу о причинах возникновения обморока с целью его профилактики.
Помощь при коллапсе
Цель: немедленно восстановить АД, повысить сосудистый тонус.
1.Обеспечить полный покой (снижается степень кислородно-
го голодания мозга).
2.Срочно вызвать врача к пациентам с развившимся коллап-
сом. Данное состояние требует оказания квалифицированной ме-
дицинской помощи.
3.Уложить пациента в горизонтальное положение в постели
без подушки (облегчается приток крови к мозгу).
4.Подать грелки к кистям и ногам, поясничной области, укрыть одеялом, подать теплый чай или кофе. Это способствует улучшению кровоснабжения мозга, повышению сосудистого тонуса.
5.Начать ингаляцию кислорода (улучшается кровоснабжение
мозга).
6.Исследовать пульс, измерять АД каждые 5 минут, не сни-
мая манжетки. Записать данные исследований пульса и АД.
7.При неэффективности этих мероприятий выполнять назна-
чения врача. По назначению врача: ввести подкожно 2–
3 мл кордиамина или 1 мл 10%-ного кофеина и другие средства, повышающие АД.
186 |
Справочник. Сестринское дело |
Примечание: применяются средства, повышающие сосудистый þ тонус и АД. Показана обязательная госпитализация.
8.Обеспечить физический, психический покой при нормализа-
öèè ÀÄ.
9.Постоянно наблюдать за состоянием пациента. Отмечать в листе наблюдения ЧДД, пульс, цвет и влажность кожных покро-
вов, температуру тела пациента, состояние сознания.
10.Провести беседу о причинах возникновения коллапса с целью его профилактики.
Помощь при шоке (общие противошоковые мероприятия)
Цель: немедленно устранить шокогенный фактор, восстановить дыхание и кровоснабжение организма.
1.Срочно вызвать врача (во всех случаях шока). Данное со-
стояние требует оказания квалифицированной медицинской помощи.
2.Проверить и восстановить проходимость дыхательных пу-
тей. Интубация трахеи при отеке или травме гортани.
3.Во всех случаях шока начать ингаляцию кислорода.
4.Исследовать пульс, измерять АД каждые 5 минут, не сни-
мая манжетки. Записать данные исследований пульса и АД.
5.Дальнейшие действия осуществлять строго по назначению
врача. Действия врача зависят от вида шока.
6.При необходимости — срочная сердечно-легочная реанимация.
Помощь при гипертоническом кризе
Цель: постепенное, в течение 1 часа, снижение высокого артериального давления.
1.Срочно вызвать врача, так как данное состояние требует оказания неотложной помощи.
2.Обеспечить доступ свежего воздуха для снижения степени кислородного голодания миокарда и мозга.
3.Обеспечить горизонтальное положение в постели с приподнятым головным концом (облегчается работа сердечной мышцы, почек).
4.Применить отвлекающие средства: поставить горчичники
на область затылка и к икроножным мышцам; подать грелку к
ногам и сделать горячую ванночку для рук.
Особенности сестринских манипуляций в терапии |
187 |
5.Поставить холодный компресс на лоб (уменьшается головная боль).
6.Выполнять назначения врача. Приготовить лекарственные средства:
1) сульфат магния (25%) — 10 мл в/в;
2) р-р дибазола (1%) — 0,5%;
3) фурасемид, лазикс;
4) нифедипин 10 мл сублингвально (под язык);
5) дронеридол.
7.Наблюдать за состоянием пациента. Отмечать в листе на-
блюдения АД каждые 30 минут.
Протокол регистрации ЭКГ (электрокардиограмма)
Цель: своевременно получить качественный результат.
Подготовка к процедуре
1.Создать доверительные отношения с пациентом, объяснить
пациенту цель и ход обследования, получить согласие.
2.Предупредить пациента, что регистрация ЭКГ проводится пос-
ле 10–15-минутного отдыха, через 2 и более часов после еды.
3.Уложить пациента на кушетку, в положение на спине, под
голову подложить подушку. При невозможности — пациент си-
дит. Обеспечивается качественная регистрация ЭКГ за счет рас-
слабления пациента.
4.Предложить пациенту вытянуть вдоль туловища руки.
5.Смочить прокладки в 5–10%-ном растворе натрия хлорида или воды.
6.Наложить электроды на нижнюю часть предплечий и голеней (для регистрации стандартных отведений).
7.Смочить прокладки в 10%-ном растворе натрия хлорида
или воды. Поместить под электроды.
Примечание: размеры прокладок соответствуют размерам
þэлектродов. Влажные прокладки уменьшают сопротивление между кожей и электродами.
8.Закрепить электроды резиновой лентой.
9.Соединить электроды с проводами аппарата, имеющими цвет:
● черный — с правой нижней конечностью («земля»);
● зеленый — с левой нижней конечностью; ● красный — с правой верхней конечностью;
● желтый — с левой верхней конечностью.
10.Выполнить заземление аппарата к контуру кабинета или к
линии центрального отопления в нетрадиционных условиях (обес-
188 |
Справочник. Сестринское дело |
печиваются условия для соблюдения техники безопасности при работе с аппаратом).
11. Включить питание в электросеть (вилку кабеля питания).
Выполнение процедуры
1.Включить аппарат (загорится сигнальная лампочка).
2.Установить перо регулятором пера на изоэлектрическую
линию или не более 1 мм от нее.
3.Зарегистрировать контрольный милливольт, включив про-
тяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и
одновременно кнопку mv.
4.Приступить к записи ЭКГ:
–установить переключателем или кнопкой I отведение;
–нажать на «М» или «50», записать 3–4 комплекса;
–переключать последовательно кнопки на II, III, IV вдох Б AVR,
AVL, AVF;
–производить запись.
5.Приступить к записи грудных отведений с помощью грудно-
го электрода.
6.Смочить предварительно волосистую часть груди водномыльным раствором.
7.Установить грудной электрод последовательно в точки, про-
изводя запись:
●V1 — у места прикрепления III–IV ребра к грудине справа;
●V2 — аналогично слева;
●V3 — посередине между V2 и V4;
●V4 — на верхушке сердца (в 5-м межреберье);
●V5 — на переднеподмышечной линии на уровне V4;
●V6 — на середине среднеподмышечной линии на уровне V4.
Примечание: если выявлена аритмия, сделать 10–15 отведений, þ лучше в V1.
8. Установить переключатель-кнопку в положение «мv» и зарегистрировать контрольный милливольтметр
Окончание процедуры
1.Переключить аппарат в исходное положение.
2.Выключить аппарат переключателем
3.Выключить из электросети, снять заземление.
4.Снять электроды с пациента.
5.Оформить ленту ЭКГ. Указать над отведением дату, Ф.И.О., возраст, диагноз пациента, отметить последовательно все отведения.
6.Провести пациента в палату.
7.Обработать кушетку 1%-ным раствором хлорамина.
8.Продезинфицировать прокладки методом кипячения.
Особенности сестринских манипуляций в терапии |
189 |
ПРОЦЕДУРЫ ПО УХОДУ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Промывание желудка
Цель: лечебная и диагностическая.
Оснащение: система, состоящая из: толстого желудочного зонда — 1 м, резиновой трубки длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянной трубки, соединяющей зонд и резиновую
трубку, стеклянной воронки емкостью 1 л; вода комнатной тем-
пературы — 10 л в ведре; ковш; таз для промывных вод; спец-
одежда, фартуки клеенчатые — 2 шт. (для пациента и медицин-
ской сестры); лотки; марлевые салфетки; емкость с дезинфицирующим раствором; сухая хлорная известь; перчатки латексные; полотенце.
Подготовка к процедуре
1.Собрать систему.
2.Установить доверительные отношения с пациентом, объяс-
нить ход процедуры, получить согласие на процедуру.
3.Убедиться, что нет противопоказаний к процедуре.
Противопоказания: кровотечение желудочное или из пище-
вода, ожоги пищевода и желудка, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения.
4.Измерить вводимую в желудок часть зонда — от резцов до
пупка, добавив длину ладони пациента.
5.Усадить пациента на стул (спина плотно прилегает к спинке
стула).
6.Снять зубные протезы у пациента (если они есть).
7.Голову пациента немного наклонить вперед.
8.Приставить таз к ногам пациента.
9.Надеть фартук на пациента.
10.Надеть перчатки и фартук на себя.
Выполнение процедуры
1.Встать справа от пациента и предложить ему открыть рот.
2.Смочить слепой конец зонда водой.
3.Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см от слепого конца, положить его конец на корень языка.
4.Ввести осторожно зонд в желудок до нужной метки. Паци-
ент в это время делает глотательные движения и глубоко дышит
190 |
Справочник. Сестринское дело |