4 курс / Сертификат медсестры / УХОД_ЗА_БОЛЬНЫМИ_ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО_И_ХИРУРГИЧЕСКОГО_ПРОФИЛЯ

Организация ухода за пожилыми и престарелыми пациентами

Уход за больными пожилого и старческого возраста сложен и требует от медицинского персонала большего внимания и времени, чем уход за обычными пациентами. Основной его принцип – уважение к личности больного, принятие его таким, каков он есть, со всеми его физическими и психическими недостатками, раздражительностью, болтливостью, слабоумием.

Общаясь с пожилым пациентом, медицинские работники должны организовать передачу информации с учетом инволюционных изменений, происходящих в его организме. Например, в результате возрастных изменений органа зрения снижаются острота зрения, адаптация к свету и темноте, способность различать цвета, повышается чувствительность к яркому свету. Изменения органа слуха ведут к старческой тугоухости, снижению способности восприятия звука, его тона, речи, локализации источников звука в пространстве, определения их направления. Всё это увеличивает риск травматизма, особенно дорожного.

Для медицинского персонала в их работе с больными пожилого и старческого возраста особенно важны такие черты, как терпение, чувство сострадания, чувство такта. Надо общаться с пожилым человеком как с умудренным опытом, постоянно подчеркивая, что старость дает определенные преимущества: свободу от профессиональных обязанностей и материальных целей, от телесных желание и мнения окружающих; что в этом возрасте можно наконец заняться делами, которые раньше все время откладывались; что этот возраст дает шанс духовного рождения.

Именно поэтому одна из главных целей деятельности медработника – адаптация к объективно и субъективно меняющимся условиям жизни лиц пожилого и старческого возраста путем расширения возможностей для удовлетворения потребностей пациентов.

Принципы фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте

Упожилых пациентов возникновение побочных реакций при медикаментозном лечении отмечаются в 2-3 раза чаще, чем у молодых.

Пожилые люди часто по привычке принимают лекарственные средства, которыми ранее лечились, без совета с медработником, нередко с истекшим сроком годности. Пожилые наиболее часто применяют сердечные гликозиды, нитраты, гипотензивные и антиаритмические препараты, мочегонные, успокаивающие, антидепрессанты, обезболивающие, антибиотики. В результате развивается медикаментоз – осложнение, которое может быть настолько выраженным, что нарушает состояние больных в большей степени, чем основное заболевание, по поводу которого назначено лечение.

Упожилых людей повышен риск лекарственной интоксикации даже при назначении средних доз, ухудшается доставка лекарств к тканям, однако чувствительность их лекарственным воздействиям увеличивается; замедляется время начала действия лекарств; возможны парадоксальные и извращенные реакции на лекарства.

Наиболее часто встречаются осложнения: артериальная гипотензия, поражения почек, ототоксическое действие.

161

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В связи с этим, медицинский работник должен информировать пациента и его родственников о принципах его лечения и необходимости соблюдения всех предписаний врача. При назначении лекарственных средств необходимо учитывать возрастную психологию пациентов (забывчивость, самолечение). Форма приема лекарств должна быть максимально простой, например в виде таблеток, так как пожилой человек с нарушенной координацией движений, плохим зрением и памятью может ошибиться при дозировании капель жидкого раствора.

Необходимо контролировать потребление жидкости и выделение мочи. Пожилые нередко потребляют мало жидкости, это приводит к повышению концентрации лекарственных веществ в крови и тканях и появлению симптомов интоксикации. При приеме лекарств необходим достаточный прием жидкости, но из рациона должна быть исключена соленая пища, задерживающая жидкость в организме.

Принципы рационального питания в пожилом возрасте

Геродиететика - научно обоснованное направление в диетологии. Оно включает рекомендации по рациональному питанию пожилых людей, соблюдение которых является ванным фактором профилактики патологических наслоений на закономерное старение организма.

Основные задачи геродиететики - обеспечение физиологического здоровья, поддержание гомеостаза и адаптационных резервов пожилого человека.

Одно из главных правил питания в пожилом возрасте - умеренность в еде. Чтобы этот принцип было легче осуществлять на практике, необходимо принимать пищу 4-5 раз в день, понемногу. При этом не развивается чрезмерный аппетит, ведущий к неконтролируемому перееданию. Соблюдение режима питания, количественное дозирование пищи облегчает работу системы пищеварения.

Рекомендации по питанию людей пожилого и старческого возраста могут быть сведены к следующим:

-энергоценность пищи должна соответствовать энергопотребностям пожилых людей;

-определенное соотношение между белками, жирами, углеводами;

-использование легкоперевариваемых продуктов;

-сбалансированность рациона;

-использование оптимальных методов приготовления пищи, позволяющих обеспечивать усвоение питательных веществ и сохранность их пищевой ценности;

-положительные органолептические свойства пищи: вкус, цвет, запах, внешний вид, консистенция, температура;

-создание чувства насыщения;

-разнообразие принимаемой пищи;

-соблюдение режима питания, равномерное распределение пищи в течение

дня;

-профилактическая направленность питания, обеспечивающая геропротекторное воздействие;

162

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

-лечебное воздействие питания на течение различных заболеваний пожилых людей;

-обогащение рациона продуктами, нормализующими кишечную микрофло-

ру;

-уменьшение мясной пищи, увеличение количества рыбы, молочных продуктов, овощей, фруктов, зеленых пряных трав;

-ограничение в рационе жиров животного происхождения.

У пожилых и старых людей уменьшается потребность в энергии; это обусловлено снижением физической активности, уменьшением объема мышечной массы, замедлением процесса усвоения пищевых веществ, падением активности окислительных процессов. Сохранение в этом возрасте калорийности пищи на прежнем («молодом») уровне приводит к нарушению обмена веществ, прежде всего энергетического и жирового.

Профилактике преждевременного старения в некоторой степени способствует правильное питание с использованием пищевых веществ, содержащих антиоксиданты, ограничение потребления белка и снижение энергетической ценности пищи. Пожилым людям достаточно потреблять в сутки примерно 50 г белка, 30 г жира и 300 г углеводов, что составляет 1700 ккал.

Нормальный вес в любом возрасте, а в пожилом в особенности, помогает предотвратить многие заболевания, среди которых артериальная гипертензия, атеросклероз, инфаркт миокарда и инсульт, сахарный диабет, остеоартроз и др.

Дифференцированная помощь лицам пожилого и старческого возраста на терапевтическом участке

Всех лиц пожилого и старческого возраста на терапевтическом (или семейном) участке целесообразно объединить в специальные группы учета в зависимости от состояния здоровья, степени сохранности физической активности, степени зависимости от посторонней помощи, потребности в различных видах медицинской и социально-бытовой помощи.

-1 группа учета – работающие пенсионеры; проходят ежегодный медицинский осмотр участкового врача, получают соответствующие рекомендации; составляется их список с указанием места работы, результатов ежегодного осмотра.

-2 группа – лица пенсионного возраста до 80 лет (неработающие), потенциально активные, оценивающие свое здоровье как хорошее или удовлетворительное, сохранившие двигательную активность и способность к самообслуживанию; проходят ежегодный медицинский осмотр. Этим пациентам рекомендуют активный образ жизни, участие в работе клубов, школ здоровья, посещение групп здоровья, периодическое прохождение по назначению врача курсов профилактической реабилитации в лечебных учреждениях или в территориальных центрах системы социальной защиты населения.

-3 группа – лица пенсионного возраста до 80 лет, страдающие хроническими заболеваниями в компенсированной форме, сохранившие полностью или в значительной мере двигательную активность и способность к самообслуживанию, хорошо ориентирующиеся в повседневной жизни. Они оценивают свое здоровье

163

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

как удовлетворительное, нуждаются в постоянной амбулаторной помощи, а также 1-2 раза в год – в курсах медицинской, физической и психологической реабилитации в ЛПУ. Одиноко живущим рекомендуется переселение в специальный дом для пенсионеров с комплексом социально-бытовых услуг.

-4 группа – лица пенсионного возраста до 80 лет, страдающие субили декомпенсированными формами хронических заболеваний, с ограниченной подвижностью и способностью к самообслуживанию, нуждающиеся постоянно или временно в посторонней помощи со стороны родственников или социальных работников. Они оценивают свое здоровье как плохое, нуждаются в медицинской помощи на дому, проведении курсов лечения в клинике или в стационаре на дому,

вмедицинской, физической, психологической реабилитации в стационаре на дому и помощи волонтеров.

-5 группа – лица старше 80 лет: одинокие люди с ограниченной или утраченной способностью к самообслуживанию; одинокие, бездетные, немощные супружеские пары; тяжелые больные, прикованные к постели. К уходу за этими пациентами привлекают социальных работников, сестер милосердия Общества Красного Креста, представителей различных волонтерских организаций, в том числе волонтеров из числа пенсионеров. Может решаться вопрос о переселении людей этой группы в пансионат ветеранов или в дом-интернат для престарелых.

Следует отметить, что принадлежность пожилых людей к разным группам учета относительна. Чем старше пенсионер, тем вероятнее ухудшение его здоровья, тем больше зависимость от посторонней помощи, тем возможнее перевод в другую группу.

Такой подход к пациенту, отягощенному множеством медицинских и социальных проблем, позволяет ему чувствовать себя надежно социально защищенным, а также физически и психологически комфортно. Именно такой подход позволяет практически исключить жалобы пациентов на пренебрежительное к ним отношение со стороны медицинского персонала в целом.

Обзор наиболее распространенных заболеваний в пожилом и старческом возрасте.

Заболевания опорно-двигательного аппарата наиболее распространены у лиц пожилого и старческого возраста. Выделяют воспалительные (артриты), обменно-дистрофические (артрозы) и вторичные (на фоне сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, после травм и др.) поражения суставов.

При старении уменьшается объем мышечной массы, ухудшается сократительная способность мышц, они становятся атрофичными, дряблыми, в костях снижается содержание минеральных веществ, костной массы, они становятся менее прочными, более ломкими, прогрессирует дегенерация суставных хрящей, в суставных сумках откладываются соли кальция.

Остеопороз - это обменное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, приводящих к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов. По социальной значимости остеопороз уступает только сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету.

164

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Риск возникновения остеопороза обусловлен:

-гормональным статусом, чаще бывает у женщин, особенно при менопаузе;

-снижением массы тела, несбалансированным питанием при недостатке кальция и витамина Д, а также при длительном голодании;

-вредными привычками и особенностями питания: курение, алкоголь, избыточное потребление мяса, непереносимость молочных продуктов, низкие физические нагрузки;

-длительным приемом лекарственных препаратов: гепарина, некоторых мочегонных, цитостатиков и др;

-наличием сахарного диабета, цирроза печени, ревматизма, хронической почечной недостаточности, недостаточности кровообращения и др;

-генетическими нарушениями.

С целью профилактики, ранней диагностики и последующего лечения остеопороза выделяют следующие группы риска:

-женщины после наступления менопаузы;

-пожилые женщины и мужчины;

-пожилые пациенты с наличием переломов костей в анамнезе;

-больные, длительное время находившиеся без движения;

-больные с хроническими эндокринными и ревматическими заболеваниями,

атакже болезнями пищеварительной, мочевыделительной и кроветворной систем. Проблемами пациента при остеопорозе будут:

-боли в спине (позвоночнике) и костях конечностей;

-ограничение физической активности;

-риск переломов;

-деформация скелета и нарушение осанки, обусловленные переломами ко-

стей;

-психологические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни.

В процессе ухода за больным медицинская сестра должна снять его страх и беспокойство в связи с недостатком информации, объяснить, в чем суть заболевания, методы его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента, контролирует характер и режим питания, выявляет возможные побочные эффекты препаратов, следит за динамикой клинических проявлений остеопороза и своевременно информирует об этом врача.

В круг обязанностей медсестры входят рекомендации по изменению образа жизни, соблюдению мер личной безопасности пожилого человека и безопасности его жилища, предупреждению падений и переломов костей. Она должна пре6дположить или диагностировать перелом, оказать доврачебную медицинскую помощь.

В число мер профилактики остеопороза входят достаточное потребление кальция, уменьшение приема лекарств, потенциально вредных для скелета, здоровый образ жизни, физическая активность.

165

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, которое связано с поражением органов внутренней секреции, чаще всего поджелудочной железы. Один из его признаков - повышение сахара в крови.

При обследовании выявляются сухость во рту, жажда, повышенный аппетит, повышенный диурез, зуд кожи, изменение веса, снижение зрения, нарушение трофики ногтей и кожи. Показатели сахара крови превышают 6,7 ммоль/ л.

Пожилые с сахарным диабетом нуждаются в регулярном осмотре с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения поздних осложнений.

Мониторинг гликемии может осуществляться пациентом самостоятельно с помощью портативных глюкометров. Обучение навыкам измерения гликемии, как и правилам определения глюкозурии и кетонурии, проводят в школе больного диабетом, где пациент под руководством медицинской сестры учится полноценно жить со своим заболеванием.

Больные пожилого и старческого возраста, получающие инсулинотерапию, должны быть обучены методике иньекций, хранения инсулина, распознаванию гипогликемического состояния и его купированию. Если пациент одинокий, ему необходима помощь патронажной сестры.

Особенности клинического течения осложнений сахарного диабета у пожилых (диабетическая кома, диабетическая стопа, поражения печени, почек, сетчатки глаз, сердца, крупных сосудов и капилляров) обусловлены сопутствующими заболеваниями, возрастными особенностями обмена веществ, снижением продукции половых гормонов, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину.

Для пожилых больных сахарным диабетом наиболее характерны проблемы, связанные с нарушениями памяти, внимания интеллекта, зрения, питания, движения, пищеварения, мочевыделения, гомеостаза, кожных покровов.

166

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лекция № 15 Тема: «Подготовка больных к различным

видам оперативных вмешательств»

Под термином хирургическая операция принято понимать инструментальное механическое воздействие на анатомические структуры организма (органы и ткани) с лечебной или диагностической целью.

В отличие от хирургической операции хирургической манипуляцией называют ручное воздействие на анатомические структуры организма.

Основными видами оперативного лечения при хирургической патологии являются:

1.Радикальные операции. При радикальной операции обычно полностью устраняется причина заболевания.

2.Паллиативные хирургические операции не устраняют причин патоло-

гии, но при этом обеспечивают облегчение состояния больного.

Так, паллиативные операции возможны при некоторых злокачественных опухолях. Так, для обеспечения кишечной проходимости проводят наложение гастроэнтероанастомоза, при опухолях гортани накладывают свищ трахеи – трахеостому.

Хирургические операции могут выполняться в различные сроки с момента поступления больного в стационар.

Такие неотложные операции, на выполнение которых дается всего несколько часов после поступления в стационар, называются экстренными.

Экстренные операции проводятся при остром аппендиците, перфоративной язве желудка, ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости, травмах брюшной полости, других заболеваниях, угрожающих жизни.

Операции, которые могут быть отложены на определенное время (недели, месяцы и даже годы) без заметной угрозы для жизни и здоровья больного, могут выполняться с отсрочкой и называются плановыми.

Так в плановом порядке можно оперировать такую патологию как неущемленные грыжи, доброкачественные опухоли, некоторые пороки развития.

Срочные операции проводятся при таких заболеваниях, как желчнокаменная болезнь с механической желтухой, опухолях, вызывающих непроходимость кишечника. При таких состояниях на подготовку к операции отводится до 2 суток.

Показания к хирургическим операциям

Для проведения хирургических операций необходимы определённые строгие показания.

Хирургические операции могут иметь абсолютные (жизненные) и относительные показания.

Абсолютно показаны хирургические операции в том случае, когда без оперативного лечения заболевание приведет к смертельному исходу. Так абсолютно показаны такие операции как аппендэктомия при остром аппендиците, грыжесе-

167

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чение при ущемленной грыже, операция ушивания язвы при перфоративной язве желудка.

Относительно показаны операции в тех случаях, когда заболевание не представляет прямой угрозы жизни больного, но выполнение операции улучшит качество жизни больного или будет иметь определенный косметический эффект, или диагностическое значение.

Часто относительным показанием является доброкачественная опухоль у больного, которая может переродиться в злокачественную.

Противопоказания к хирургическим операциям

Ряд заболеваний у хирургического пациента может привести к серьёзным и даже смертельным осложнениям во время хирургической операции. Из-за риска развития опасных осложнений часто откладываются плановые операции у больных с неущемлёнными грыжами, доброкачественными опухолями, врождёнными дефектами при сопутствующих декомпенсированных заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, при острых инфекционных заболеваниях. Не рекомендуется проводить плановые оперативные вмешательства у женщин в период менструации и из-за нарушения свёртываемости крови у женщин в это время.

Вто же время, экстренная хирургическая операция не может быть отложена, или отменена при таких заболеваниях, как острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, травмы, сопровождающиеся кровотечением, перфоративная язва желудка. Отказ операции при этих заболеваниях, или её отсрочка могут привести к гибели больного. Оперативное лечение по экстренным показаниям не проводится только в тех случаях, когда больной находится в терминальном состоянии, например при клинической смерти. В то же время у больных с травматическим и геморрагическим шоком оперативное лечение служит основным противошоковым мероприятием. Гемотрансфузии, обезболивание, внутривенная инфузионная терапия, согревание больного в этих случаях проводятся параллельно с хирургической операцией.

Всоответствии с имеющейся у больного патологией лечащий врач выбирает вид хирургической операции, ее детали, способ обезболивания, а также предоперационную подготовку.

Предоперационный период

Предоперационным периодом называется срок с момента поступления больного в лечебное учреждение до начала операции, используемый для установления диагноза, определения показаний к операции, выработки оперативной тактики и проведения подготовки больного к операции.

При любой хирургической операции, а также при различных видах обезболивания, имеется риск развития разнообразных, иногда крайне опасных осложнений. Далее приводится классификация операционного риска при различных операциях и классификация операций по степени тяжести.

168

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства. (Гологорский В. А., 1982)

Физическое состояние больного

1.Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

2.Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физическое равновесие.

3.Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

4.Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и резко нарушают жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

5.Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

I.Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

1.Удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей.

2.Вскрытие небольших гнойников.

3.Ампутация пальцев кистей и стоп.

4.Неосложненные аппендэктомия и грыжесечение.

5.Перевязка и удаление геморроидальных узлов.

II. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:

1.Удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе).

2.Вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиемы плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.).

3.Ампутации сегментов верхних и нижних конечностей.

4.Операции на периферических сосудах.

5.Осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства.

6.Пробные лапаротомия и торакотомии.

III.Обширные хирургические вмешательства:

1.Радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше).

2.Радикальные операции на органах грудной клетки.

3.Расширенные ампутации конечностей (чрезподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности).

IV. Операции на сердце и крупных сосудах

V.Экстренные оперативные вмешательства

169

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В предоперационном периоде лечащему врачу предстоит:

Установить (подтвердить или уточнить) диагноз хирургического заболевания, требующего оперативного лечения

Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить или осложнить ход операции или послеоперационный период

Установить показания к оперативному лечению в конкретном случае и наличие противопоказаний

Выбрать вид операции, оперативный доступ.

Выбрать вид обезболивания данной операции у конкретного больного

Провести беседу с больным о степени необходимости данной операции и, если без нее обойтись нельзя, убедить больного дать согласие на операцию

Получить согласие больного (или его опекуна) на проведение операции (наркоза, гемотрансфузии).

Согласие больного на операцию

Непреложным условием проведения хирургической операции должно быть обязательное согласие больного на проведение хирургической операции.

Перед тем, как получить письменное (в истории болезни) согласие больного на операцию, лечащий врач должен провести с больным беседу, в которой он объяснит, с какой целью проводится данная операция, кратко ознакомит больного с суть операции, расскажет о методике обезболивания при данной операции и об этапах послеоперационного периода.

Если хирургическую операцию предстоит выполнить ребенку в возрасте до 16 лет, то необходимо согласие на операцию родителей или опекунов ребенка.

В случае, если экстренная хирургическая операция по жизненным показаниям необходима недееспособному человеку(психическому больному, человеку в бессознательном состоянии),то необходимо также согласие на операцию родителей или опекунов данного больного.

При отсутствии родственников, когда операция необходима больному по жизненным показаниям, а сам больной находится в бессознательном состоянии, или больной ребенок до 16 лет, следует подтвердить необходимость операции консилиумом в составе не менее чем трех врачей. В течение суток о таком случае необходимо сообщить в областной отдел здравоохранения.

Подготовка хирургического больного к экстренной и плановой операции

Имеется принципиальная разница в подготовке к хирургической операции в плановой и экстренной хирургии.

Подготовка больного к экстренной операции.

В экстренных случаях на подготовку больного к операции дано несколько часов, а то и минут. За это время необходимо успеть провести минимально необходимое для проведения операции обследование. Данное исследование должно помочь установить и подтвердить основной диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения. За это же время проводится необходимая для проведения непосредственно операции и наркоза подготовка.

170

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/