4 курс / Сертификат медсестры / УХОД_ЗА_БОЛЬНЫМИ_ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО_И_ХИРУРГИЧЕСКОГО_ПРОФИЛЯ

Так, при поступлении больного с острым аппендицитом необходимо выполнить:

•общий анализ крови

•общий анализ мочи

•консультацию терапевта (у детей - педиатра)

•у женщин – консультацию гинеколога.

•осмотр анестезиолога.

При выявлении у больного при первичном осмотре врача патологии со стороны органов дыхания, или кровообращения, выполняются соответственно

-рентгенография грудной клетки

-электрокардиография

После их проведения назначается повторно консультация терапевта и анестезиолога.

В большинстве случаев для проведения более детального обследования хирургического больного перед экстренной операцией не хватает времени.

При поступлении экстренного хирургического больного в приёмном отделении ему проводится санитарная обработка: проверка на педикулёз, мытьё больного, или обтирание кожи, переодевание.

Если на месте будущей предполагаемой операции имеется достаточно выраженный волосяной покров, его обязательно сбривают.

Больной на операционный стол должен быть взят с пустым желудком. Нельзя проводить наркоз, если больной ел, или пил менее 4 часов назад, т.к. возможно развитие регургитации и аспирации рвотных масс – смертельно опасное осложнение. Если экстренная операция требуется покормленному больному, следует промыть ему желудок до чистых промывных вод с последующим выведением их из желудка.

За 20–50 минут до операции, если больной самостоятельно может помочиться, ему следует опорожнить мочевой пузырь. При неподвижности больного, или неспособности самостоятельно помочиться, ему проводится катетеризация мочевого пузыря с удалением мочи.

За 15–45 минут до операции пациенту проводят премедикацию.

Для снижения саливации и уменьшения бронхиальной секреции подкожно вводят 0,1% раствор атропина сульфата от 0,5 до 1,0 мл. Для обеспечения базисного наркоза больному вводят наркотик (чаще всего 2% раствор промедола) в дозе 1 мл. Также принято во время премедикации вводить подкожно 1,0 мл 1% раствора димедрола.

Сразу после проведения премедикации, с целью предупреждения травм, больному не разрешается самостоятельная ходьба. В операционную пациент доставляется лёжа на каталке в сопровождении не менее чем двух человек медперсонала.

Непосредственно в операционной, либо во время предварительной подготовки к операции проводятся пункция, или катетеризация периферической вены, или катетеризация центральной вены. Это так называемое «освоение вены»

171

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

необходимо для проведения внутривенной инфузионной терапии и общего обезболивания.

Обеспечение сосудистого доступа

Особое место в проведении предоперационной подготовки, общего обезболивания и самой хирургической операции занимают инфузионная терапия и способность быстро вводить в кровеносное русло больного различные сильнодействующие средства в точных дозировках.

В подавляющем большинстве случаев для внутрисосудистого введения медикаментов используется венозный путь.

Внутривенное введение медицинских препаратов обеспечивается путём

пункции, или катетеризации периферической вены, а также путём катетери-

зации центральной вены.

Пункция периферической вены проводится обычной инъекционной иглой, либо иглой типа «бабочка». Недостатком такого венозного доступа является его кратковременность; длительное нахождение иглы в вене неизбежно приведёт к её травматизации, или к тромбированию просвета иглы. Чаще всего для венепункции используют v. Cubiti media в области локтевого сгиба.

Катетеризация периферической вены проводится либо путём венесекции,

либо путём применения иглы с интравенозной канюлей TROVENOCATH plus. Венесекцией называется операция, при которой периферическая вена об-

нажается через разрез кожи, затем вена вскрывается и в её просвет вводится внутривенный пластиковый катетер. Венесекции чаще всего выполняются либо в области внутренней поверхности голеностопного сустава, либо области локтевого сгиба.

Недостатками венесекции являются непродолжительность нахождения катетера в вене и прекращение функционирования вены после такой операции. К тому же после венесекции на коже остается достаточно заметный рубец. Поэтому венесекция в настоящее время проводится нечасто. В основном для «освоения вены» используют иглу с интравенозной канюлей.

Катетеризация периферической вены интравенозной канюлей с инъек-

ционным портом TROVENOCATH plus.

В собранном виде канюля TROVENOCATH plus находится на инъекционной игле. При попадании иглы с канюлей в вену иглу из канюли удаляют, и в просвете вены остаётся пластиковая канюля диаметром примерно 1–1,5 мм. Через 2 порта данной канюли можно проводить как одновременное капельное введение растворов, так и введение шприцом внутривенно различных медикаментов. Катетер (канюля) TROVENOCATH plus может использоваться до 2 суток.

Катетеризация центральной вены

Для обеспечения внутривенного введения различных медикаментов, проведения инфузионной терапии и наркоза чаще все6го проводят катетеризацию подключичной, или ярёмной вены. Реже используют катетеризацию бедренной вены.

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Катетеризация подключичной и ярёмной вены выполняется по методи-

ке Сельдингера:

1.Под местной, или общей анестезией полой иглой пунктируют подключичную (ярёмную) вену.

2.Через просвет иглы в вену проводится леска – проводник.

3.Игла удаляется. над кожей остаётся леска-проводник, часть которой введена в вену.

4.По леске-проводнику в вену вводится катетер для внутривенной инфузионной терапии.

5.Из катетера удаляется леска-проводник.

6.Канюля катетера закрывается специальным резиновым колпачком. Катетер крепится к коже полосками пластыря.

Подготовка больного к плановой операции

При плановых хирургических операциях у лечащего врача и анестезиолога имеется достаточное для обследования время (дни, недели и даже месяцы перед операцией). При проведении плановой операции не должно возникнуть никаких угрожающих жизни и здоровью больного осложнений.

При плановой операции больной по той же причине должен быть достаточно хорошо обследован.

В списке необходимых исследований перед плановой операцией должны быть обязательно включены:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Кал на яйца глист

4.Соскоб на яйца остриц

5.Электрокардиография

6.Кровь на RW

7.Кровь на Hbs и Hcv антиген

8.Мазок из зева на BL

9.Мазок на дизгруппу

Необходимо посистемное обследование пациента.

При выявлении признаков патологии со стороны жизненно важных органов

исистем проводится их детальное исследование. Могут выполняться рентгенологические исследования, компьютерная томография, ангиографические исследования, биохимические анализы и т.д. Зачастую данные исследования могут повлиять тактику лечения хирургического больного.

Так же, как при экстренной операции больному должны объяснить суть предполагающейся операции, метода обезболивания, детали послеоперационного периода и послеоперационного восстановления.

Важное значение в подготовке больных к плановой хирургической опера-

ции имеет психологическая подготовка больного. При разговоре с больным необходимо проявлять спокойствие, уверенность в себе, в правильности постановки диагноза, в правильности выбранного лечения. Объяснять суть заболевания

иметодику выбранного лечения надо простым, но достаточно понятным языком.

173

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Необходимо прислушиваться к просьбам и пожеланиям больного, которые в ряде случаев существенно могут повлиять на процесс лечения.

Обязательным так же является письменное согласие больного на опера-

цию.

Впроцессе подготовки к плановой хирургической операции должна обяза-

тельно проводиться санация выявленных у больного очагов хронической инфекции. Такие заболевания, как кариес, хронический тонзиллит, гайморит, инфекции мочевыводящих путей могут привести к гнойным послеоперационным осложнениям и даже к сепсису.

Коррекция основных показателей гомеостаза у больных в предопераци-

онном периоде проводится в зависимости от данных биохимических анализов крови, показателей электролитов и свёртывающей системы крови.

Нормальный уровень электролитов крови составляет: калий – 3,5-7 ммоль /л.

натрий - 135–145 ммоль / л кальций - 0,8-1,5 ммоль / л

Нормальный уровень глюкозы крови колеблется в норме от 3 до 5,7-6,0 ммоль/л.

Гематологические показатели

При подготовке больного к операции следует помнить, что наличие у больного полицитемии – уровня гемоглобина, превышающего 220 г/л , а гематокрита, превышающего 65% - чревато развитием тромбозов воротной вены печени, сосудов сердца, лёгких, мозга. В таких случаях необходимо проведение мероприятий по улучшению реологических свойств крови: проведение внутривенной инфузионной терапии, введение антиаггрегантов.

Вто же время снижение уровня гемоглобина ниже 110–100 г/л , а гематокрита ниже 38–35% говорит о наличии у больного анемии. Снижение количества тромбоцитов до уровня 120–100 тыс. в куб мм может привести к развитию интраоперационных и послеоперационных кровотечений.

За день до проведения операции больному назначается консультация анестезиолога. При необходимости вечером перед операцией и утром в день операции делают очистительные клизмы. На ночь накануне операции больному назначают седативные средства, или снотворные (фенобарбитал, экстракт валерианы, сибазон). Вечером перед операцией больному дают необильный ужин. Утром перед операцией больного не кормят и не разрешают пить. При обильном волосяном покрове на месте предполагаемой операции проводят сбривание волос. Перед премедикацией больному необходимо сходить в туалет. Зачастую полный мочевой пузырь становится серьёзной помехой к проведению операции на брюшной полости. После проведения премедикации больному самостоятельно передвигаться по отделению запрещается.

За 15–45 минут до операции проводится премедикация После проведения премедикации больной доставляется лёжа на каталке в операционную.

Так же, как и для проведения экстренной хирургической операции, для обеспечения внутривенной инфузионной терапии и наркоза при плановой операции необходимо обеспечение венозного доступа. Проводится пункция перифери-

174

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ческой вены иглой, либо её катетеризация интравенозным катетером. Если во время операции и после неё потребуется длительная инфузионная терапия, проводят катетеризацию центральной вены (чаще всего подключичной).

Следует помнить, что при планировании операции под местной анестезией надо быть готовым к переходу к общему обезболиванию в любой момент. Могут возникнуть такие осложнения, как кровотечения, болевой шок. Крик и моторное возбуждение больного иногда сильно мешают выполнению оперативного вмешательства. Поэтому подготовка к операции под местной анестезией также требует, чтобы больной перед операцией был голодным, был хорошо обследован и обязательно консультирован анестезиологом. В операционной всё должно быть готово к проведению экстренного наркоза.

175

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лекция № 16 Тема « Особенности ухода за больными в послеоперационном периоде»

Послеоперационный период

Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара).

Проблема послеоперационных осложнений и летальности остаётся весьма актуальной. Особенно важное значение имеет послеоперационное выхаживание пожилых больных и детей.

Принято разделять послеоперационный период на три фазы:

1. Ранняя фаза ( ранний послеоперационный период) –до 3-5 суток после операции.

2.Поздняя фаза ( поздний послеоперационный период) – 2 – 3 недели после операции.

3.Отдалённая фаза - 3 недели – 3 месяца после операции.

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

1.Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров ( обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки).

2.Предупредить возникновение и провести лечение возникших в послеоперационном периоде осложнений.

По окончании операции прекращается введение наркотических веществ. Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперацион-

ную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде ,транспортирующей больно-

го, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом:

1.Западение языка

2.Рвота.

3.Нарушение терморегуляции.

4.Нарушение сердечного ритма.

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Западение языка

У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

Рвота в посленаркозном периоде

Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути

(регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркоти-

ческом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы.

Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге.

Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)

Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

Нарушение терморегуляции

Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

177

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Борьба с болью в послеоперационном периоде.

Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде. Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят не

только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь большого количества адреналина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пульса, психическому и двигательному ( моторному ) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов , и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния ( повышение концентрации СО 2 ), гипоксия ( снижение концентрации кислорода) , ацидоз (увеличение кислотности крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови . Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается болевой шок.

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах , хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:

1.Снижение интенсивности боли

2.Уменьшение продолжительности боли

3.Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью.

Стратегия профилактики болей предусматривает:

1.Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.

2.Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.

3.Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.

4.Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, ка-

тетеров.

5.Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процеду-

рами

Нефармакологические методы борьбы с болью.

1.Создание комфортных условий для пациента

2.Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист

3.Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.

4.Поддержание выгодного ( наименее болезненного) положения тела боль-

ного.

5.Ограничение внешних раздражителей ( свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).

Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чув-

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.

Фармакологические методы борьбы с болью

Применение наркотических анестетиков Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик по-

сле большинства хирургических операций Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе

0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом ( нейролептанальгезия)

Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).

Применение ненаркотических анестетиков.

Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом

Ибупрофен Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеопера-

ционном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.

Применение местных анестетиков Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой

анестезии растворов для обезболивания инъекций , пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.

Хорошо зарекомендовал себя метод перидурального введения местного анестетика при выхаживании больных, оперированных по поводу травм живота и гнойного перитонита.

Профилактика послеоперационной пневмонии

Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей.

Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.

При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также

179

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.

Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.

Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.

Тромбоэмболии

Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.

Послеоперационные кровотечения

Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла ) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.

Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперацион-ным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания ( грыж, опухолей, варикоцеле , свищи.

180

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/