- •Введение
- •Глава I профилактика хирургической инфекции
- •Глава II организация хирургической работы
- •Глава III. Обезболивание
- •Глава IV хирургическая операция- предоперационный и послеоперационный периоды. Основные принципы ухода за больными
- •Гл ава V кровотечение и его остановка
- •Глава VI переливание крови
- •Глава VII десмургия
- •Глава VIII повреждения (травмы)
- •Глава IX учение о ранах
- •ГлаваХ ожоги, электротравма, отморожения
- •Глава XI хирургическая инфекция
- •Глава XII
- •Глава хш опухоли
- •Часть вторая частная хирургия
- •Глава XIV повреждения и заболевания головы, лица и ротовой полости
- •Глава XV повреждения и заболевания шеи, дыхательного горла и пищевода
- •Глава XVI повреждения и заболевания грудной клетки и органов грудной полости
- •Глава XVII повреждения и заболевания брюшной стенки и органов брюшной полости
- •Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями брюшной стенки и органов брюшной полости
- •Глава XVIII заболевания органов желудочно-кишечного тракта
- •Глава XIX повреждения и заболевания мочеполовых органов
- •Глава XX
- •Глава XXI повреждения и заболевания конечностей
- •Глава XXII реанимация, оказание неотложной помощи при несчастных случаях
Глава XII
ОМЕРТВЕНИЯ. ЯЗВЫ, СВИЩИ. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ
Понятие о некрозе, или омертвении
Этим термином принято обозначать местную гибель тканей или органов. В основе некроза лежат глубокие нарушения кровоснабжения и питания тканей, вызванные рядом внешних и внутренних факторов. К внешним факторам, вызывающим некрозы, относятся: 1) острая травма, обусловливающая значительное повреждение тканей (мышцы, нервы, сосуды); 2) длительное сдавление тканей жгутом или гипсовой повязкой; 3) ущемление кишки в грыжевых воротах; 4) воздействие термических и химических факторов (отморожение, ожог). Внутренними факторами являются: 1) закупорка кровеносного сосуда эмболом, тромбом или вследствие сужения просвета сосудов при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе; 2) влияние ядовитых продуктов жизнедеятельности микробов — токсинов (токсические некрозы при газовой гангрене); 3) нарушение иннервации тканей вследствие заболевания или повреждения периферической и центральной нервной системы.
Виды некрозов. Гангрена наступает вследствие нарушения проходимости крупных кровеносных сосудов на конечности. Различают два вида гангрены— сухую и влажную.
Сухая гангрена характеризуется постепенным уплотнением и высушиванием (мумификация) некротических тканей. Этот вид гангрены развивается при постепенном прекращении артериального кровоснабжения в асептических условиях. На границе между здоровыми и омертвевшими тканями образуется демаркационная линия из грануляционной ткани. Омертвевший участок ткани может самостоятельно отторгнуться.
Влажная гангрена наблюдается при быстром закрытии просвета артериального сосуда (эмболия) при расстройстве венозного кровообращения и присоединении гнойной или гнилостной инфекции. Клинически она характеризуется отечностью тканей, на коже появляются грязно-красные или серые пятна и пузыри, наполненные жидкостью с гнилостным запахом. Заболевание протекает на фоне выраженной интоксикации. Без своевременного лечения больные погибают.
Инфарктом называется некроз части органа в результате закрытия просвета концевых артериальных сосудов (спазм, тромбоз, эмболия). Наиболее часто инфаркт наблюдается в сердечной мышце, легких, почках. Клиника инфаркта характеризуется нарушением деятельности пострадавшего органа.
Пролежни — некроз кожи и подлежащих тканей, вызванный сдавленней собственной массой тела. Пролежни обычно развиваются на спине, крестце и копчике, пятках у тяжелобольных различными заболеваниями или у больных с повреждением спинного мозга. Вначале в зоне сдавления появляется покраснение кожи, нарушение чувствительности, в дальнейшем наступают экскориация кожи, ее мумификация, отторжение, присоединившаяся инфекция расплавляет подлежащие ткани.
В основе лечения различных форм некроза лежит устранение причины, вызвавшей его. При повреждении кровеносного сосуда производят его сшивание. При закупорке тромбом или эм-болом их удаляют.
При некрозе необходимо предупредить развитие влажной гангрены. С этой целью на участке некроза проводят лечение открытым методом, рассчитанным на высушивание тканей.
При влажной гангрене необходимо попытаться перевести ее в сухую. Для этого накладывают спиртовые повязки, омертвевшие ткани смазывают раствором йода. При появлении демаркационной линии производят некрэктомию (удаление зоны омертвения).
Облитерирующий эндартериит и атеросклероз
Облитерирующий эндартериит — это заболевание, сопровождающееся постепенной облитерацией артериальных сосудов. Наиболее часто поражаются сосуды нижних конечностей. Болеют чаще мужчины молодого возраста. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение ног, нервно-психическая травма, курение, хроническая интоксикация. Первоначально наблюдается спазм сосудов с последующими морфологическими изменениями стенок в виде разрастания соединительной ткани.
Облитерирующий атеросклероз развивается у лиц пожилого возраста на фоне общего атеросклероза и характеризуется морфологическими изменениями сосудов нижних конечностей за счет разрастания соединительной ткани и атеросклеротическим их поражением.
Клиническая картина облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза имеет много общего. Первоначально больные предъявляют жалобы на чувство похолодания в пораженной конечности, ползание мурашек. Затем присоединяются боли в икроножных мышцах. Вначале эти боли наблюдаются только во время ходьбы, а при остановке исчезают (симптом перемежающейся хромоты). При осмотре в первый период заболевания отмечается побледнение кожных покровов. Кожа шелушится, ногти становятся ломкими, конечность холодная на ощупь, исчезает пульс на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии. В дальнейшем, обычно на I пальце стопы, появляется язвочка, которая увеличивается и переходит в гангрену пальца, а затем и стопы (рис. 116).
Лечение направлено на улучшение кровоснабжения. Рекомендуется ограничение дальнейшей нагрузки. Из медикаментозных средств назначают спазмолитические и сосудорасширяющие: дипрофен (по 0,025—0,05 г в день), пахикарпин (0,12 г 3 раза в день), падутин или ангиотрофин (1 ампула в день), витамины Bi, В12 и аскорбиновую кислоту. Определенный эффект дают внутриартериальное введение новокаина с морфином, околопочечная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, подкожное введение кислорода. При недостаточной эффективности консервативной терапии прибегают к оперативным методам лечения. При морфологических изменениях в сосуде на ограниченном участке удаляют тромб вместе с интимой (интимтромб-эктомия), накладывают обходной анастомоз с помощью трансплантата или резецируют данный участок сосуда, восстанавливая затем проходимость путем пересадки сосудистого трансплантата.
Больным запрещается курение. При гангрене производят некрэктомию или ампутацию соответствующего участка конечности.
Варикозное расширение вен
Варикозное расширение вен наблюдается преимущественно на нижних конечностях и поражает, как правило, систему большой подкожной вены. Предрасполагающими факторами являются нарушения в сфере эндокринной регуляции и иннервации сосудов, неполноценность эластических и мышечных элементов венозной стенки, беременность, работа, связанная с длительным стоянием (в горячих цехах, прачечных, пекарнях и т. д.).
Клиническая.картин а. Больных беспокоят повышенная утомляемость пораженной конечности, чувство тяжести, отеки голени и стопы при стоянии, а также извитые и расширенные подкожные вены, отчетливо видимые в положении стоя. Могут наблюдаться судороги в икроножных мышцах. Кожа истончена, шелушится, появляются экзема и незаживающие язвы.
Лечение консервативное и оперативное. При консервативном лечении предлагают ношение эластических бинтов, эластическое бинтование.
При небольшом варикозе можно вводить в вену склерозирую-щие вещества. Вена склерозируется и просвет ее облитерируется.
При значительном варикозе показано оперативное лечение: удаление вены при помощи зонда (операция Бэбкока), открытое иссечение (операция Маделунга). При этих операциях обязательно производят перевязку большой подкожной вены в зоне ее впадения в бедренную вену (операция Троянова — Тренделенбурга) и пересечение с лигированием на голени над лодыжкой группы перфорирующих вглубь вен (операция Линтона). Оперативное лечение возможно только при проходимости глубоких вен.
Тромбозы и эмболии
При изменении свертывающей системы крови или повреждении стенки сосуда из крови выпадает ряд ее составных частей (фибрин, эритроциты, лейкоциты), которые, склеиваясь между собой, образуют компактную массу, закупоривающую просвет сосуда и вызывающую нарушение кровообращения. Эта масса называется тромбом, а закупорка сосуда — тромбозом. Обычно процесс тромбообразования происходит медленно, что создает условия для развития окольного кровообращения через вновь расширившиеся мелкие сосуды, которые называются кол-латералями.
Часть тромба может оторваться от основной массы и превратиться в эмбол, который может закупорить просвет сосуда по ходу крови (эмболия). Эмболами могут быть также кусочки жира, пузырьки воздуха, конгломераты микробов, попавшие в просвет сосуда при травме или инфекциях. Расстройство кровообращения при эмболии наступает внезапно, коллатерали не успевают развиться, что быстро приводит к некрозу соответствующего участка тканей или органа. Особенно опасны эмболии сосудов головного мозга, сердца и легких, которые могут вызвать внезапную смерть.
Клиническая картина зависит от быстроты образования тромба, величины сосуда и количества коллатералей. При тромбозе вен расстройство кровообращения выражается в явлениях застоя крови (цианоз, отек, боли в области пораженной вены). При тромбозе артерии наступает картина постепенного нарушения кровообращения при полном закрытии просвета сосуда (гангрена). При эмболии артерий отмечаются внезапная резкая боль, похолодание конечности, отсутствие пульса и развитие гангрены. При эмболии головного мозга, легких, сердца наблюдается внезапное выключение их функции. При частичной эмболии полного выключения функции не происходит и правильно проведенное лечение может спасти больного.
Лечение. Консервативные мероприятия направлены на снятие спазма сосуда (папаверин, новокаиновые блокады) и введение антикоагулянтов (гепарин, нелентан, неодикумарин, фиб-ринолизин и др.). Антикоагулянты применяют под контролем протромбинового индекса (норма 70—200%, снижают до 30%). Конечности придают возвышенное положение и обеспечивают абсолютный покой. При эмболии крупных артериальных стволов производят срочное оперативное лечение — удаление эмбола (эм-болэктомия).
Язвы
Язвой называют дефект кожи или слизистой оболочки, иногда переходящий и на подлежащие ткани, со слабой наклонностью к заживлению. Характерной особенностью язвы является ее хроническое течение.
Причины образования язв разнообразны, но в основе их лежит нарушение питания тканей, приводящее к дистрофическому процессу и некрозу. Наиболее часто язвы развиваются на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей, облитерирую-щего эндартериита и атеросклероза. Иногда трофические язвы об« разуются при повреждении нервных стволов (например, при повреждении седалищного нерва появляется язва в области пятки или плюсны). Встречаются сифилитические и туберкулезные язвы.
Лечение. Необходимо выяснить причину образования язвы. Ликвидация причины, как правило, приводит к излечению язвы. При варикозном расширении вен их удаляют или перевязывают. Язву иссекают и образовавшийся кожный дефект закрывают кожным трансплантатом. При подготовке больного к операции назначают ножные ванны с 0,5% раствором перманганата калия. Применяют цинкжелатиновые повязки (окиси цинка и желатина по 25 г, глицерина 60 г, воды 120 мл). Повязку накладывают не менее чем на 5—7 дней.
При язвах, развившихся вследствие повреждения нервных стволов, производят его выделение из рубцовых тканей, в случае полного анатомического перерыва — сшивание. В дальнейшем может наступить самостоятельное заживление язвы.
При сифилисе и туберкулезе излечение основных заболеваний приводит к излечению и язвы.
Свищи
Под свищом понимают ход (канал), идущий из глубжележа-щих тканей, органов и полостей на наружную поверхность тела (наружный свищ) или в другой орган (внутренний свищ).
По происхождению свищи делятся на врожденные, образующиеся в эмбриональном периоде при незаращении щелей и протоков (свищи шеи, пупка, мочевого пузыря и т. д.), и приобретенные— свищи, возникшие вследствие гнойно-воспалительных процессов (флегмона, абсцесс) или различных ранений. Особую группу составляют искусственные свищи, образованные хирургом по определенным показаниям (например, желудочный свищ при непроходимости пищевода, мочевой свищ при задержке мочеиспускания, каловый свищ при заболевании прямой кишки и т.д.).
Диагностика свищей, особенно наружных, не представляет больших затруднений. В этих случаях показаны зондирование свищевого канала и введение в него контрастного вещества (йодолипол, сергозин, кардиотраст), а затем — рентгенография (фистулография).
Лечение направлено на ликвидацию причины, приведшей к образованию свища. При врожденных и приобретенных свищах часто прибегают к их оперативному закрытию.
Особенности ухода за больными с омертвением, язвами, свищами и заболеваниями сосудов
Эта категория больных относится к группе наиболее тяжелых. Основные принципы ухода те же, что и при уходе за больными с гнойной инфекцией. Большая роль отводится нормализации психического состояния больного. К нему надо относиться заботливо и внимательно. Палату следует хорошо проветривать и содержать в идеальной чистоте.
Уход за больными с обл итерирующим эндар-териитом и атеросклерозом. Основное условие при лечении этих больных — прекращение курения. Ноги должны содержаться в тепле и идеальной чистоте. Небольшая царапина и потертость могут привести к развитию трофической язвы. Обувь должна быть свободной и теплой. При наличии трофической язвы необходимо периодически менять повя-зки с учетом-принципа строжайшей асептики. При выраженных болях для их снятия необходимо начинать с сосудорасширяющих препаратов и только при их недостаточной эффективности применять наркотики.
Уход за больными с варикозным расширением вен. Своевременное и правильное бинтование конечностей эластическим бинтом и ношение эластических чулок значительно тормозят развитие болезни. Обувь должна быть свободной; следует избегать потертостей. Данное заболевание иногда приводит к значительным венозным кровотечениям. Давящая повязка может остановить кровотечение. При лечении трофических язв необходима строжайшая асептика. Работа не должна быть связана с длительным стоянием.
Уход за больными гангреной описан в разделе «Особенности ухода за больными с хирургической инфекцией», уход за больными со свищами — в главе «Заболевания органов желудочно-кишечного тракта».