6 курс / Скорая помощь / RUKOVODSTVO_PO_SKOROJ_MEDITsINSKIJ_POMOSchI_DLYa_VRAChEJ_I_FEL_DShEROV
.pdfОпорные диагностические признаки: тяжелая ОДН (ЧД менее 10 в 1 минуту, тотальный цианоз), коматозное состояние, выраженный миоз. Первые два признака определяют тяжесть отравления, появление других жизнеугрожающих симптомов и осложнений.
В диагностике наркотической комы нужно учитывать молодой возраст пациента (13—25 лет), данные анамнеза
и окружающей обстановки, наличие следов внутривенных инъекций на конечностях («дорожки наркомана»).
1. Немедленно обеспечить восстановление проходимости |
Предотвращение |
Все больные, находя- |
ВДП, начать ВВЛ мешком Ambu, при апноэ — ИВЛ с исполь- |
повреждения |
щиеся в наркотической |
зованием кислорода 100 об% (эти мероприятия позволяют |
коры головного |
коме на момент прибы- |
максимально быстро уменьшить гипоксию тканей и предо- |
мозга. Восстанов- |
тия бригады СМП, под- |
твратить повреждение коры головного мозга до начала дейст- |
ление гемодина- |
лежат госпитализации. |
вия антидота и восстановления адекватного самостоятельно- |
мики, сознания, |
Рецидив наркотической |
го дыхания больного). |
насыщения крови |
комы может наступить |
2. Антидотная терапия: налоксон 0,04% 2 мл в/в каждые |
кислородом более |
через 1—2 часа, особен- |
2—3 минуты до восстановления дыхания и сознания. При невоз- |
90%. |
но при отравлении пре- |
можности в/в введения налоксон вводят в корень языка. Перед |
|
паратами длительного |
введением налоксона больного необходимо фиксировать, т.к. |
|
действия. |
при выходе из длительной комы и длительной тяжелой гипок- |
|
При отказе от госпи- |
сии возможно развитие возбуждения и агрессивности! |
|
тализации — актив в |
При отсутствии у больного увеличения ЧД или пробуждаю- |
|
ЛПУ. |
щего эффекта после в/в введения ему 2—4 мл налоксона, ди- |
|
|
агноз «наркотической комы» следует поставить под сомнение |
|
|
либо предполагать сопутствующую патологию — ЧМТ, отрав- |
|
|
ление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию, |
|
|
гипогликемическое состояние и др. |
|
|
3. С целью коррекции артериальной гипотонии и ацидоза |
|
|
(в случае длительной, тяжелой гипоксии и комы): |
|
|
― обеспечить надежный венозный доступ; |
|
|
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
119
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
120
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
― инфузионная терапия (при отсутствии отека легких): рас-
твор Рингера (или его модификации) 400 мл в/в или реамбе-
рин 1,5% 400 мл в/в.
4. В случае развития КС проводится СЛР, во время которой
особое внимание уделяют адекватной вентиляции легких с использованием кислорода 60 об%.
Печеночная кома (K72)
Печеночная кома — терминальное проявление печеночной недостаточности, которое развивается в результате любого диффузного поражения печени и резкого нарушения ее основных функций.
В развитии печеночной комы выделяют 3 стадии: прекома I, прекома II, собственно печеночная кома.
Прекома I характеризуется замедлением мышления у больного; снижением внимания; замедленной, иног-
да спутанной речью.
Прекома II (угрожающая печеночная кома) характеризуется глубоким угнетением сознания: больные могут выполнять только несложные команды (открыть глаза, показать язык и др.).
Собственно печеночная кома характеризуется: отсутствием сознания, интенсивной желтушностью кож-
ных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Нередко выражен отечно-асцитический синдром. Выра-
жен геморрагический синдром (на коже множественные кровоизлияния, кровотечения из носа и десен). Температура тела 39–40ºС, снижение АД, дыхание по типу Чейн-Стокса или Куссмауля.
При печеночной коме на фоне хронических заболева- |
Коррекция гемо- |
Госпитализации в |
ний печени (цирроз печени, онкопатология и др.), когда |
динамики, дости- |
профильный стацио- |
кома является финалом заболевания, на этапе СМП патогене- |
жение насыщения |
нар (инфекционный, |
тическая медикаментозная терапия не требуется, необходи- |
крови кислородом |
токсикологический) |
мость проведения симптоматической терапии определяется |
более 90%, дезин- |
подлежат больные при |
индивидуально. |
токсикация. |
развитии печеночной |
При печеночной коме на фоне острых заболеваний печени: |
недостаточности на |
— при насыщении крови кислородом менее 90%: восстанов- |
фоне острых заболе- |
ление проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» |
ваний печени (острый |
или ларингеальной маски), оксигенотерапия (кислород |
вирусный или токси- |
40—50 об%); при ЧД менее 10—12 в 1 минуту или сатурации |
ческий гепатит). |
менее 85% на фоне оксигенотерапии — ВВЛ; |
При отказе от госпи- |
— при АДсист менее 90 мм рт. ст.: инфузия вазопрессоров (ме- |
тализации — актив в |
затон или дофамин); |
ЛПУ. |
—дезинтоксикационная и метаболическая терапия: глюкоза 5%
400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в; пиридоксин (вит В6) 5% 5 мл в/в; аскорбиновая кислота (вит. С) 5% 5—10 мл в/в;
—при развитии острой печеночной недостаточности на фоне
острого вирусного гепатита: преднизолон 90—120 мг (3% 3—4 мл) в/в или другие ГКС в эквивалентных дозах;
—с целью снижения внутричерепного давления: дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в;
—при развитии отека легких: фуросемид (лазикс) 1% 4–8 мл в/в.
Асфиксия странгуляционная (T71)
Странгуляционная асфиксия — синдром острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие сдавления органов шеи (трахеи, сосудов, нервов) петлей или руками.
Опорные диагностические признаки:
1.Достоверным объективным признаком странгуляционной асфиксии является наличие странгуляционной борозды на коже шеи. Странгуляционная борозда появляется при сдавлении шеи жесткой петлей более 1
минуты. При сдавлении шеи петлей из мягких материалов время, необходимое для появления борозды, мо-
жет достигать 6 минут.
2.Важным клиническим признаком странгуляционной асфиксии является развитие у пострадавшего ам-
незии, которая выявляется после восстановления сознания и связана с гипоксическим поражением ЦНС.
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
121
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
122
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
Больным, находящимся в ясном сознании, медикамен- |
Купирование су- |
Если имеются при- |
тозная терапия на этапе СМП не требуется (при отсутствии |
дорог и возбужде- |
знаки биологической |
другой патологии, требующей экстренной помощи). |
ния, восстановле- |
смерти (трупное окоче- |
Больным, находящимся в состоянии сопора или комы: |
ние проходимости |
нение и/или трупные |
1. Купировать судорожный синдром или выраженное двига- |
дыхательных |
пятна), то труп с петли |
тельное возбуждение (при их наличии): диазепам (сибазон, |
путей, достижение |
не снимают до прибы- |
реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% |
насыщения крови |
тия криминалистов. |
2—3 мл в/в. |
кислородом более |
Если нет признаков |
2. Восстановить проходимость ВДП: эвакуировать слизь и/ |
90%, восстанов- |
биологической смерти, |
или рвотные массы из полости рта (оптимально электроотсо- |
ление гемодина- |
следовательно, нужно |
сом), ввести трубку «Combitube» или ларингеальную маску. |
мики. |
предполагать необхо- |
3. При сохраненном самостоятельном дыхании: оксигено- |
|
димость проведения |
терапия в режиме умеренной гипервентиляции (кислород |
|
интенсивной терапии |
40–50 об% со скоростью 15 л/мин). При ЧД менее 10—12 в |
|
или СЛР, в этом случае |
1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотера- |
|
пострадавшему необхо- |
пии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ. |
|
димо освободить шею |
4. Обеспечить надежный венозный доступ. |
|
от сдавливающей петли |
5. Медикаментозное лечение: |
|
максимально быстро. |
— коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в |
|
Больным, находя- |
в течение 5—10 минут (при условии проведения адекватной |
|
щимся в сознании по- |
вентиляции легких); |
|
сле короткого эпизода |
— при АД выше 200/120 мм рт. ст. магния сульфат 25% 10— |
|
асфиксии, — консуль- |
20 мл в/в или урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в; |
|
тация психиатра. |
— при АДсист менее 90 мм рт. ст. — раствор Рингера (или его |
|
Остальным больным |
модификации) 400 мл или препараты ГЭК (рефортан |
|
госпитализация на но- |
или аналоги) 400 мл в/в; |
|
силках с приподнятым |
— при ЧСС менее 50 в 1 минуту — атропин 0,1% 1 мл в/в мед- |
|
головным концом. При |
ленно или инфузия дофамина. |
|
отказе от госпитализа- |
|
|
ции — актив в ЛПУ. |
Общее переохлаждение (T68) |
|
Общее переохлаждение — состояние, при котором происходит снижение ректальной (на глубине 12 см) или
пищеводной температуры ниже 35ºС, что сопровождается угнетением функций жизненно важных органов.
Опорные диагностические признаки:
I стадия (адинамическая): ректальная температура 34—35°С, в подмышечной впадине может быть снижена до 30°С. Общая заторможенность, безучастность, мышечная дрожь, жалобы на головокружение, слабость, АД в норме, ЧСС 60 в 1 минуту.
II стадия (ступорозная): ректальная температура 34—30°С, в подмышечной впадине 29—25°С. Резкое угнетение сознания до сопора, могут быть бред, галлюцинации; кожные покровы бледные, иногда с мра-
морным оттенком; мышечная дрожь сменяется параличом мышц, активные движения не возможны; сни-
жение АД до 80/60 мм рт. ст., ЧСС 35—40 в 1 минуту.
III стадия (судорожная): ректальная температура ниже 30°С, в подмышечной впадине 24—25°С. Угнетены все жизненные функции: кома, мышечная ригидность (окоченение), АД не определяется, ЧСС менее 30 в 1 минуту. При ректальной температуре 25—26°С развивается преагония. При ректальной температуре ниже 24°С в
тканях происходят необратимые изменения, летальный исход у таких пострадавших неизбежен.
В адинамическую стадию: |
Восстановление |
Пострадавшим, нахо- |
1. Внешнее согревание (в теплой комнате, укрыть нагретым оде- |
дыхания и крово- |
дящимся в адинамиче- |
ялом), внутрь горячее сладкое питье (чай, кофе или молоко). |
обращения (дости- |
ской стадии, госпита- |
2. С целью улучшения кровообращения: |
жение насыщения |
лизация не требуется. |
— АСК 500 мг (1 табл.) внутрь; |
крови кислородом |
Пострадавшие, нахо- |
— дротаверин (Но-шпа) 2% 2 мл в/м или в/в. |
более 90%,восста- |
дящиеся в ступороз- |
3. При наличии отморожений конечностей: наложить тепло- |
новление гемоди- |
ной или судорожной |
изолирующие повязки. |
намики), стиму- |
стадии после оказа- |
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
123
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
124
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
В ступорозную и судорожную стадии: |
ляция теплообра- |
ния неотложной |
1. При насыщении крови кислородом менее 90% восстановле- |
зования, купи- |
помощи, подлежат |
ние проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» или ла- |
рование судорог, |
госпитализации. Для |
рингеальной маски), оксигенотерапия (кислород 40–50 об%), |
согревание по- |
предупреждения |
проведение ВВЛ, при апноэ — ИВЛ. |
страдавшего. |
развития фатальных |
2. Снять мокрую или промерзшую одежду. Пострадавшего |
В случае КС — |
нарушений сердеч- |
завернуть в теплое одеяло, имеющуюся сухую одежду или |
восстановление |
ного ритма (при рек- |
использовать одеяло с электроподогревом от бортовой сети |
жизненно важных |
тальной температуре |
автомобиля (при его наличии). При наличии отморожений |
функций. |
у пострадавшего ниже |
конечностей наложить теплоизолирующие повязки. |
|
32ºС) необходимо из- |
3. Обеспечить надежный венозный доступ. |
|
бегать резких толчков |
4. Медикаментозная терапия: |
|
во время транспорти- |
— декстран-40 (реополиглюкин) 400 мл в/в, глюкоза 5% |
|
ровки. |
400 мл в/в (инфузионные растворы должны иметь темпера- |
|
|
туру 37–40°С); |
|
|
— гепарин 5.000—10.000 ЕД в/в; |
|
|
— ГКС: преднизолон 90 мг (3% 3 мл) в/в; |
|
|
— магния сульфат 25% 10 мл в/в в составе инфузионных рас- |
|
|
творов; |
|
|
― при наличии гипогликемии — глюкоза 40% 40—60 мл в/в; |
|
|
— для уменьшения спазма периферических сосудов (при АДсист |
|
|
более 90 мм рт. ст.): дроперидол 0,25% 1—2 мл в/в в составе |
|
|
инфузионных растворов; |
|
|
— при развитии судорог — диазепам (сибазон, реланиум) |
|
|
0,5% 2—4 мл в/в. |
|
|
Антиаритмические препараты и вазопрессоры на фоне гипотермии чаще всего неэффективны. Нарушения ритма сердца купируются самостоятельно после согревания. Стабилизация
АД наблюдается после согревания и восполнения ОЦК.
Активное внешнее согревание пострадавших в ступорозной или
судорожной стадии на этапе СМП не проводится, т.к. малоэффективно и потенциально опасно!
В случае наступления КС: параллельно согреванию про-
водят базовую СЛР (особенность СЛР при переохлаждении:
адреналин вводят в/в каждые 10 минут). Если ректальная
температура у пострадавшего ниже 30ºС, то введение адреналина и дефибрилляция (при ФЖ) неэффективны. В связи с этим введение адреналина и дефибрилляцию (при ФЖ) при-
меняют только в тех случаях, если ректальная температура у
пострадавшего превышает 30ºС.
СЛР не проводится, если остановка сердца от переохлаждения сочетается:
—с очевидной травмой, несовместимой с жизнью;
—достоверно известным неизлечимым заболеванием в тер-
минальной стадии;
—асфиксией;
― с замораживанием тела настолько, что выполнение СЛР невозможно.
Тепловая судорога (Т67.2) Тепловой обморок (Т67.1)
Тепловая судорога — судорога, возникающая в больших группах мышц (чаще всего в мышцах нижних конечностей) в результате воздействия на человека повышенной температуры окружающей среды, значи-
тельной потери ионов натрия с потом и развития алкалоза.
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
125
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
126
Продолжение табл.
1 |
2 |
3 |
Тепловой обморок — синкопальное состояние, развивающееся в результате воздействия повышенной температуры окружающей среды, дегидратации и снижения сосудистого тонуса. Дефицит жидкости при
тепловом обмороке достигает 4 л (примерно 6% массы тела больного). Температура тела человека при
тепловой судороге и тепловом обмороке повышается незначительно или остается нормальной.
1. Обеспечить пострадавшему покой в прохладной обстанов- |
Регидратация, |
Показания для госпи- |
ке в положении лежа (при тепловом обмороке с опущенным |
купирование |
тализации: |
головным концом). |
судорог (при их |
— длительно про- |
2. Обеспечить надежный венозный доступ. |
наличии), дости- |
текающие тепловые |
3. Регидратация: раствор Рингера (или его модификации) |
жение АДсист более |
судороги, охватываю- |
и/или 0,9% раствор натрия хлорида в/в взрослым за первые |
90 мм рт. ст. (при |
щие большие группы |
15 минут не менее 1,5 л, за следующие 45 минут — 2,5 л. |
тепловом обморо- |
мышц; |
4. При тепловом обмороке, если после проведения ин- |
ке), ЧСС 60—100 |
— тепловой обморок. |
фузионной терапии АДсист остается ниже 90 мм рт. ст. (у |
в 1 минуту. |
Госпитализация на |
«нормотоников»): мезатон 1% мл в 200 мл 1 0,9% натрия |
|
носилках. |
хлорида в/в капельно (скорость инфузии определяется уровнем |
|
При отказе от госпи- |
повышения АД). |
|
тализации — актив в |
Рекомендации для больных, оставленных дома: |
|
ЛПУ. |
Обеспечить пострадавшему условия для отдыха и обильное |
|
|
питье: регидратационные глюкозо-солевые растворы (ре- |
|
|
гидрон, глюкосолан и др.), сладкий зеленый чай с лимоном, |
|
|
хлебный квас, слабокислые фруктовые и/или ягодные морсы. |
|
|
Тепловой удар (T67.0)
Тепловой удар — острое развитие гипертермии вследствие выраженных нарушений терморегуляции организ-
ма (с достижением опасных для жизни значений внутренней температуры тела 42—43°С) в результате длительного воздействия высокой температуры окружающей среды.
Тепловой удар чаще всего развивается при температуре окружающей среды выше 50°С.
Продромальные симптомы: повышение температуры тела выше 38°С; головная боль; головокружение; тошнота; рвота; резкая слабость; кожа сухая (отсутствует потоотделение), гиперемированная; АД снижено.
При температуре тела выше 41°С: кома; сухая, «обжигающая» кожа; ЧСС до 160—200 в 1 минуту; наруше-
ния ритма сердца, тяжелый коллапс; тахипноэ; генерализованные судороги.
При тепловом ударе дефицит жидкости в организме у взрослых превышает 4 л (более 6% массы тела) и может достигать 8—10 л (10% массы тела).
Развитию теплового удара могут предшествовать тепловые судороги и тепловой обморок.
Опорные диагностические признаки теплового удара: пребывание в условиях высокой температуры внеш-
ней среды, постоянная гипертермия, коллапс.
1. |
Купирование судорог или двигательного возбуждения (при |
Снижение темпе- |
Ошибкой является |
их наличии): диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в |
ратуры тела ниже |
применение НПВС |
|
или мидазолам (дормикум) 0,5% 1—3 мл в/в. |
39,0ºС (измерение |
для снижения темпе- |
|
2. |
При насыщении крови кислородом менее 90%: оксигеноте- |
температуры |
ратуры тела. |
рапия (кислород 40—50 об%). |
тела проводят |
Госпитализация на |
|
3. При коматозном состоянии — восстановление проходимости |
каждые 10 минут, |
носилках. |
|
ВДП: удалить из полости рта слизь и рвотные массы, ввести |
охлаждение пре- |
При отказе от госпи- |
|
трубку «Combitube» или ларингеальную маску, при ЧД менее |
кращают при ее |
тализации — актив в |
|
10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигено- |
снижении ниже |
ЛПУ. |
|
терапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ. |
39,0ºС, не допу- |
|
|
4. |
Обеспечить надежный венозный доступ. |
ская снижения |
|
5. |
Регидратация: раствор Рингера (или его модификации) и/ |
ниже 38,3°С), |
|
или 0,9% раствор натрия хлорида в/в взрослым за первые 15 |
достижение на- |
|
|
минут не менее 1,5 л, за следующие 45 минут — 3,5—4,0 л. За |
сыщения крови |
|
|
второй час терапии вводят все количество, которое осталось |
кислородом более |
|
|
от расчетного для полного восполнения потерь, имевших ме- |
90%, купирование |
|
|
сто до начала лечения. |
судорог или |
|
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
127
Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП
128
|
|
|
Продолжение табл. |
|
|
|
|
1 |
|
2 |
3 |
6. С целью быстрого охлаждения пострадавшего проводят |
|
или двигательно- |
|
орошение его тела водой с температурой 20—25°С, в зоны |
|
го возбуждения, |
|
максимального теплообмена (паховые области, подмышеч- |
|
регидратация. |
|
ные впадины, грудная клетка, область печени) положить |
|
|
|
пакеты с холодной водой. Если пострадавший способен пить |
|
|
|
(у него не возникает рвота) — употребление холодной воды с |
|
|
|
добавлением натрия хлорида внутрь. |
|
|
|
7. Для снижения внутричерепного давления: дексаметазон |
|
|
|
0,4% 25 мл (100 мг) в/в. |
|
|
|
8. При развитии КС — комплекс СЛР по протоколу «Клини- |
|
|
|
ческая смерть». |
|
|
|
Утопление (T75.1) |
|
|
Утопление — терминальное состояние или смерть от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недоста-
точности при аспирации жидкой среды.
При утоплении выделяют 3 периода: начальный период (до момента аспирации воды в легкие и утраты сознания), агональный период (с момента утраты сознания до момента прекращения кровообращения и дыхания), период клинической смерти.
Начальный период. Пострадавшим, извлеченным из прес- |
Максимально бы- |
Все пострадавшие |
ной воды, в начальный период: |
строе восстановле- |
подлежат госпитали- |
1. Снять мокрую одежду, согреть пострадавшего, при наличии |
ние проходимости |
зации, во время тран- |
возможности дать горячее питье. |
ВДП и достижение |
спортировки обеспе- |
2. При наличии только кашля (при аускультации легких пато- |
насыщения крови |
чивают мониторинг |
логические дыхательные шумы не выслушиваются) медика- |
кислородом более |
жизненно важных |
ментозная терапия не требуется. |
90%. |
функций (ЭКГ, |