6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь
.pdfцирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, «печеночные» ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаками портальной гипертензии являются расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой. Разрыв расширенных вен пищевода приводит к массивному кровотечению. Если кровотечение не остановить, больной может умереть в течение 30 минут. Повторные кровотечения часто приводят к летальному исходу.
Патофизиология
•Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.
•При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического
артериального давления по крайней мере на 10–20 мм рт. ст.
иповышением частоты пульса на 20 ударов в минуту и более.
•Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт.ст.
Первичный осмотр
•Оцените уровень сознания пациента.
•Оцените качество сознания пациента.
•Оцените жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, тахипноэ, уменьшение кислородной насыщенности, гипотонию.
•Проверьте пульс.
•Оцените примерное количество кровопотери.
•Оцените состояние кожных покровов пациента.
Первая помощь
•При необходимости выполните кардиопульмональную реанимацию.
•Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.
•Прочистите дыхательные пути пациента.
•Уложите пациента в положение Фаулера.
•По назначению врача введите внутривенно компоненты крови или растворы.
•Отправьте кровь на клинический анализ крови.
•Установите внутривенный катетер.
•По назначению врача примените:
транексан; вазопрессин для остановки кровотечения;
адренергические β-блокаторы для нормализации давления; соматостатин.
Вместе с вазопрессином возможно применение нитроглицерина для предотвращения сужения сосудов.
•Установите мочевой катетер.
•Выполняйте ЭКГ-мониторирование, чтобы отследить возможное появление аритмии.
•Помогите врачу выполнить назогастральную интубацию и промывание желудка.
Не проводите назогастральную интубацию пациенту с расширением вен пищевода без врачебного контроля, так как интубация может вызвать дальнейший разрыв!
Последующие действия
•Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
•Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.
•Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
•Следите за появлением признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.
•При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Меры для остановки кровотечения
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие, как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1–2 нед, приводят к облитерации варикозно расширенных вен пищевода и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.
Внутривенное введение вазопрессина может давать хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, однако не доказано, что применение вазопрессина увеличивает продолжительность жизни таких пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. Внутривенное введение соматостатина также является эффективным способом остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с гораздо меньшими побочными гемодинамическими эффектами. Применение как вазопрессина, так и соматостатина является вторичной мерой, которая часто используется наряду с другими методами лечения.
Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, то необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют зонды Сэнгстэйкена – Блэкмора (Sengstaken – Blakemore) или Миннесота – Линтона (Minnesota – Linton). Правильно
установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако при распускании манжет кровотечение нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды рекомендуется только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.
Превентивные меры
Своевременное лечение заболеваний, вызвавших портальную гипертензию.
Выполнение портосистемного шунтирования. 10.8. Гиповолемический шок
Гиповолемический шок является результатом острой потери крови свыше 20% от общего объема, внутренних и внешних геморрагий или других состояний, снижающих циркуляцию внутрисосудистого объема или других жидкостей тела. Без восстановления объемов крови и жидкостей это может привести к значительным повреждениям органов и систем.
Патофизиология
•Гиповолемический шок возникает из-за уменьшения объема крови, что приводит к уменьшению сердечного выброса и неадекватному снабжению кислородом крови и тканей.
•Следующее за этим кислородное голодание вызывает изменения клеточного метаболизма.
•Изменения приводят к накоплению молочной кислоты, которая вызывает метаболический ацидоз.
•Далее происходит сбой в работе органов.
Первичный осмотр
•Оцените качество дыхания пациента.
•Оцените уровень сознания пациента.
•Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте возможную гипотонию ниже 60 мм рт. ст. и увеличение венозного давления.
•Проверьте артериальное давление в ортостазе.
•Проверьте периферический пульс.
•Проверьте состояние кожного покрова (кожа бледная, холодная и влажная).
Первая помощь
•Уложите пациента на кровать в положение Фаулера.
•Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
•При необходимости проведите сердечно-легочную реанимацию.
•Постоянно следите за работой сердца.
•Получите данные гематокрита.
•По назначению врача введите пациенту:
физиологический раствор для восстановления давления, коллоиды (альбумин) для увеличения объема жидкости;
компоненты крови, чтобы восстановить потерю крови и улучшить кислородную насыщенность крови;
вазопрессоры (допамин и артеренол), чтобы улучшить кровоснабжение и поддержать артериальное давление.
Схема 3
Последующие действия
•Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
•Сделайте клинический анализ крови.
•Проверьте цвет кожи.
•Установите пациенту внутривенный катетер.
•Установите мочевой катетер.
•Контролируйте ежечасное количество потребляемой и выделяемой жидкости.
•При подозрении на внутреннее кровотечение вставьте назогастральный зонд.
•Проверьте стул, рвотные массы, желудочный сок на наличие
крови.
•Отметьте наличие признаков коагулопатии.
•Окажите пациенту психологическую помощь.
•Обеспечьте пациенту покой.
•При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
•Выделите пациентов с группой риска.
•Вовремя реагируйте на кровотечения у пациентов, чтобы предотвратить развитие гиповолемического шока.
10.9. Ущемленная паховая грыжа Грыжа – выпячивание внутреннего органа или его части через
различные отверстия под кожу, в межмышечные пространства или в какие-то полости. Наиболее распространенным грыжами являются грыжи живота, когда органы брюшной полости выходят через различные отверстия под кожу живота или в другие места. При этом в грыже различают грыжевые ворота (отверстие, через которое выходят внутренние органы), грыжевой мешок (образуется оболочкой, в которую заключены все органы брюшной полости, – брюшиной) и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи живота. Врожденные паховые грыжи образуются в процессе опущения яичка (или яичника у девочек) из брюшной полости в малый таз и мошонку. Их покрывает брюшина, отверстие в которой в норме зарастает, а если не зарастает, то через него вслед за яичком (яичником) могут выходить внутренние органы.
Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными, которые возникают из-за слабости мышц и связок живота и тяжелой физической работы.
Паховые грыжи могут быть также косыми, прямыми и комбинированными. Чаще встречается косая паховая грыжа, когда
внутренние органы выходят через семенной канатик (семявыводящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, окруженные единой оболочкой), располагаясь внутри его. Такая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной.
Прямая грыжа бывает только приобретенной, при этом внутренние органы выходят в паховый канал вне семенного канатика из-за слабости мышц и связок.
Комбинированная грыжа характеризуется тем, что у больного на одной стороне имеется два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и представляющих прямые или косые грыжи или их сочетание.
Грыжи бывают вправляемые (больной может вправить их самостоятельно) и невправляемые, когда сделать это невозможно из-за спаек выпавших внутренних органов с грыжевым мешком.
Различают также паховые и пахово-мошоночные грыжи, при последних внутренние органы спускаются ниже, в мошонку.
Прикладывать тепло (в том числе использовать теплые ванны), а также пытаться вправить грыжу при резких болях в области грыжевого мешка категорически противопоказано.
Патофизиология
•Невправляемая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка.
•Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость из-за выраженной острой боли в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу.
•Невправимыми чаще являются послеоперационные и пупочные
грыжи.
Первичный осмотр
•Спросите у пациента, имеются ли у него тошнота, рвота, потеря аппетита.
•Отметьте наличие постоянной, болезненной, выпуклой области в
паху.
•Если есть подозрение на грыжу, но она не видна, пропальпируйте живот для ее определения.
•Отметьте наличие или отсутствие шока, лихорадки, кишечную непроходимость.
Как проявляется грыжа
Проявления грыжи зависят от ее размера и органа, в ней находящегося. Чаще всего наблюдается боль, неудобство, особенно при ходьбе, нарушения стула и мочеиспускания. При паховой грыже в нижней части живота в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при натуживании и кашле. При пахово-мошоночной грыже увеличивается в размере одна из сторон мошонки.
У женщин паховая грыжа встречается реже, но ущемление ее бывает относительно чаще. Нахождение маточной трубы и яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации.
Бывает и так, что грыжа не доставляет большого неудобства, и больной не обращает на нее внимания.
Первая помощь
•Примените анальгетики, назначенные врачом.
•Подготовьте пациента к экстренной хирургической операции. Лечение паховой грыжи может быть только оперативным. Делать
операцию лучше без наличия ущемления. В процессе операции вскрывается грыжевой мешок, содержимое его вправляется в брюшную полость. Грыжевое отверстие зашивают, а грыжевой мешок удаляют. Применяют также различные методики укрепления стенок пахового канала. Ущемленную грыжу оперировать сложнее, так как присоединяются воспаление и инфекция.
Последующие действия
•Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента,
втом числе температуру тела.
•Следите за послеоперационным швом, чтобы избежать инфекции.
•Следите за тем, чтобы нательное белье было удобным, во избежание пережатия прооперированной области.
• Питание пациента после операции должно начинаться с жидкостей, переход на твердую пищу должен быть постепенным.
Превентивные меры
•Профилактика паховой грыжи заключается в укреплении брюшной стенки, что достигается занятиями спортом и укреплением общей сопротивляемости организма путем закаливания.
•Женщинам во время беременности для профилактики слабости брюшных мышц рекомендуется носить бандаж.
•Пациенты должны избегать поднимать тяжести.
10.10. Ожоги Ожог – повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с
огнем, химикатами, электричеством.
Патофизиология
•Ожоговое поражение – открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.
•По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).
•Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов составляют термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).
•Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.