6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_гименология_2001

Глава VII.

ЭКСПЕРТНОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВ Ы

1. Диагностика характера, топографии и механизма по­ вреждении девственной плевы

Повреждение девственной плевы именуется дефлорацией. Термин «дефлорация» происходит от лат. де - удаление, лишение flos - цветок, т. е. нарушение анатомической целости девствен­ ной плевы.

В древности это слово употреблялось в основном в поэти­ ческой литературе, а в конце XVII века оно вошло как терминоло­ гическое понятие в научную и практическую медицину и, в част­ ности, в судебную медицину и гинекологию.

По д понятием «дефлорация» следует понимать нарушение анатомической целостности девственной плевы, независимо от происхождения, механизма и характера повреждения.

Наиболее часто дефлорация возникает при совершении пер­ вого полового акта, как насильственного, так и добровольного.

Однако в судебно-медицинской практике встречаются слу­ чаи дефлорации при совершении с девочками развратных дейст­ вий: при попытке или введении во влагалище пальца, какоголибо другого инородного предмета, различных манипуляций ру­ ками в области половых органов.

Дефлорация может произойти и при занятии девочками она­ низмом, когда они вводят свои пальцы или какие-либо предметы во влагалище.

Наблюдаются случаи дефлорации в результате глубоких рас­ чесов ногтями рук при глистных инвазиях, обычно во время сна.

Иногда, при казуистических случаях, возникает дефлорация при различных механических травмах: падении на какие-то высту­ пающие предметы, при автотравме. Такая дефлорация обычно со-

83

четается с другими повреждениями тела, в частности, с травмой таза, и механизм ее, таким образом, легко объясняется.

Нельзя не указать на дефлорацию, возникающую при введе­ нии гинекологических зеркал или каких-либо других инструмен­ тов во время гинекологического обследования.

Значительной травматизации девственная плева подверга­ ется при родах.

Возможные источники дефлорации представлены в таблице 4. Наиболее общий механизм дефлорации при совершении по­ лового акта (введение эрегированного полового члена во влагали­ ще) может быть представлен следующим образом: головка напря­ женного члена оказывает определенное (иногда значительное) дав­ ление на плеву, и особенно на ее свободные края, особенно в об­

ласти заднего и бокового сегментов.

При этом происходит вдавление свободных краев плевы в влагалище. По мере дальнейшего давления в тканях плевы возни­ кает перенапряжение и последующий надрыв, переходящий в раз­ рыв, который распространяется от свободного края до основания плевы, а иногда и переходит на слизистую влагалища или ег стенку.

Преимущественно дефлорационные повреждения (надрывs разрывы) имеют перпендикулярное направление к основанию пле­ вы, т. е. абсолютное их большинство радиального направления.

Что касается определения механизма дефлорации при дру­ гих обстоятельствах, то при каждой конкретной экспертизе экс перту необходимо самым тщательным образом оценить все де ли и условия происшествия и с учетом характера повреждений плевы высказать свое суждение о механизме дефлорации.

В судебно-медицинской практике приходится наиболее час­ то оценивать повреждения половых органов, особенно девствен ной плевы, возникшие при изнасиловании (совершении насильст венного полового акта), покушении на изнасилование и при с вершении развратных действий.

Рис. 49. Различные положения полового члена по отношению к половым органам женщины:

А- прикосновение к преддверию влагалища;

Б- нахождение между бедрами;

В- введение в преддверии влагалища;

Г- введение во влагалище.

Считаем целесообразным классифицировать все поврежде­ ния в области половых органов, возникшие при половых преступ­ лениях, на: 1) гименальные - повреждения девственной плевы (кровоизлияния, ссадины, надрывы, разрывы); 2) экстрагименальные - повреждения слизистых оболочек преддверия влагалища, малых и больших половых губ, влагалища, задней спайки, промеж­ ности (кровоизлияния, ссадины, надрывы, раны, разрывы); 3) ком­ бинированные - повреждения девственной плевы и других поло­ вых органов (гименальные в сочетании с экстрагименальными).

Характер травмы половых органов должен оцениваться лишь с учетом возраста и обстоятельств происшедшего. Опреде­ ленное значение имеет и анатомо-физиологическое состояние дев­ ственной плевы. Данные наших исследований показывают, что при изнасиловании малолетних девочек (7-13 лет) наиболее час­ то возникают глубокие разрывы девственной плевы, причем у не­ которых потерпевших они продолжаются на слизистую преддве­ рия влагалища, либо на стенку влагалища, образуя, таким обра­ зом, разрыв влагалища.

Разрывы плевы почти у трети обследованных нами 7-11-лет­ них потерпевших являлись двойными, у каждой четвертой разрыв переходил на слизистую влагалища, у 17,0% потерпевших дефло­ рация сочеталась с разрывом промежности, у 6,0% - возникали разрывы влагалища.

Подобная травма часто осложняется кровотечением, что служит поводом госпитализации в гинекологические отделения родильных домов и больниц.

С увеличением возраста потерпевших характер и тяжесть повреждений половых органов у них изменяются.

У12- 15-летних девочек в 64,0% возникает одиночный и в 25,0% — двойной разрыв. Кроме того, у каждой пятой кроме раз­ рыва образуется 2-3 надрыва плевы.

У7,0% потерпевших отмечаются тройные разрывы плевы в сочетании с разрывами слизистой преддверия влагалища и влага-

87

лища, задней спайки и промежности. У девушек 16-18 лет в 85,0% случаев обнаруживаются одиночные и двойные разрывы; в еди­ ничных наблюдениях устанавливаются экстрагименальные повреж­ дения.

Наиболее типичная локализация разрывов плевы - это зад­ ний (нижний) сегмент девственной плевы (соответственно с 5- и 7-часовым радиусом). Двойные и тройные разрывы охватывают большую площадь и локализацию в боковых сегментах, причем у каждой третьей потерпевшей разрывы располагаются симмет­ рично.

При совершении развратных действий у 12,9% малолетних потерпевших обнаруживаются повреждения половых органов. В основном это были одиночные разрывы и надрывы. У большин­ ства же имеются кровоизлияния и ссадины как на плеве, так и на больших и малых половых губах, на слизистой оболочке преддве­ рия влагалища.

Сложной представляется оценка имеющейся гиперемии дев­ ственной плевы и слизистых оболочек половых органов как одно­ го из признаков развратных действий.

В примечании к п. 43 «Правил судебно-медицинской аку- шерско-гинекологической экспертизы» сказано о том, что при об­ наружении только покраснения слизистой оболочки наружных половых органов потерпевшую необходимо осмотреть через 3-5 дней. Если покраснение связано с совершением развратных дей­ ствий, а не с неопрятным содержанием половых органов, глист­ ных инвазий и т. д., то такое покраснение за этот срок должно ис­ чезнуть.

Нами отмечена выраженная гиперемия плевы и слизистой оболочки преддверия влагалища у 46,0% освидетельствуемых.

Представляет большой интерес частота встречаемости гипе­ ремии слизистых оболочек половых органов вообще у здоровых девочек. Сравнительных данных по этому вопросу в литературе, к сожалению, нет.

88

П ри обследовании 4-7-летних девочек (Т.Д.Колесникова, 1973), находящихся в детских комбинатах, установлено, что гипе­ ремия половых органов имелась у 43,3% осмотренных.

Таким образом, гиперемия слизистых оболочек плевы и пред­ дверия влагалища при развратных действиях встречается лишь на 2,7% (46,0% и 43,3%) чаще, чем у практически здоровых девочек.

Отсюда следует, что один из признаков развратных дейст­ вий (как сказано в «Правилах» и почти во всех руководствах и учебниках по судебной медицине) - гиперемия слизистых оболо­ чек наружных половых органов - следует оценивать очень и очень осторожно. При каждой конкретной экспертизе необходимо про­ изводить непосредственную стереомикроскопию и капилляроско­ пию с целью выявления или исключения дополнительных пока­ зателей грубого механического воздействия на слизистую наруж­ ных половых органов.

На рис. 50-60 представлены различные виды гименальных, жстрагименальных и комбинированных повреждений половых органов.

Примеры из экспертной практики:

Наблюдение

1.

М,

32 лет,

предложил К,

11

лет,

покатать

На

больших

санях,

запряженных лошадью.

Когда

девочка

села

в

са­

ни,

М.

повалил

ее

на

солому

в

санях,

частично

снял

одежду

и стал

пальцем

трогать

у

нее

половые

органы.

Затем вводил

несколько

раз

палец

во

влагалище.

При

судебно-медицинской

экспертизе

де­

вочка сообщила,

что

во

время

этих

действий

ей

было

больно,

а

позже

на

трусах

она

увидела

пятна

крови.

При

экспертизе:

девственная плева

кольцевидной

формы,

в

нижем

сегменте

соответственно

5-часовому

радиусу

-

надрыв

глубиной

0,3

см.

Отверстие

плевы

диаметром

1,0

см.

На 6-часо-

шш

радиусе

-

осаднение

края

плевы.

Края

надрыва гиперемирова-

ны,

отечны.

На

слизистой оболочке преддверия влагалища - мел-

точечные

кровоизлияния.

89

Наблюдение

2. Мать сообщила, что

два

дня

назад рано ут­

ром увидела

мужа,

который

целовал,

а затем

трогал руками

по­

ловые

органы

своей

7-летней

дочери.

При

экспертизе:

девственная

плева

кольцевидной

формы,

высотой

0,4

см,

тонкая,

местами

полупрозрачная,

в

заднем

сег­

менте

—

надрыв

свободного

края,

вокруг

которого

очаговое

кро­

воизлияние.

Слизистая

преддверия

влагалища

резко

гиперемиро-

вана,

на

ней

множественные

мелкоточечные

кровоизлияния.

Наблюдение

3.

С,

10 лет,

находилась в туалете в школе.

Вошел

ученик

13-14

лет,

снял

с

девочки

трусы

и

пытался

ввести

во влагалище какой-то инородный

предмет.

После

случившегося

девочка

видела

кровь

на

колготках.

Во

время

осмотра

жалова­

лась

на

боль

в

области

половых

органов.

При

экспертизе:

девственная

плева

кольцевидной

формы,

высотой

0,3-0,4

см.

На

слизистых

оболочках малых

половых

губ,

преддверия

влагалища

осаднения

и

очаговые

кровоизлияния.

На

девственной

плеве

соответственно

переднему

сегменту

3

ранки

линейной

формы,

из

которых

выделяется

кровь.

На

10-часовом

радиусе

-

надрыв

глубиной

0,2

см,

слизистая

оболочка вокруг ра­

нок

и

надрыва

отечна

и

гиперемирована.

Наблюдение

4.

Ч.,

8

лет,

изнасилована неизвестным

муж­

чиной,

который,

встретив девочку на улице, ударил ее по лицу,

за­

крыл

рот

рукой,

затащил в полуразваленное строение и там

со­

вершил

половой

акт.

После

случившегося

доставлена

в

гинеколо­

гическое

отделение.

Клинический

диагноз:

разрыв

промежности

II

степени.

Раз­

рыв задней спайки и девственной плевы

на 6-часовом

радиусе.

На

место

разрыва

наложены

хирургические

швы.

Наблюдение

5.

С,

20

лет,

изнасилована неизвестным

муж­

чиной.

При

экспертизе:

на

лице

и

на

теле

множественные

повреж­

дения

в

виде

ссадин

и

кровоподтеков.

9 0

Рваная рана			на	левой		большой		половой	губе.	Дефлорация: 2
разрыва	соответственно 5-					и	7-часовым радиусам.
									*
Наблюдение			6.	Трое		мужчин		совершили групповое			изнаси­
лование	У.,	18 лет.
При		экспертизе:		на лице		и	теле	- отдельные		ссадины	и кро­
воизлияния.		На девственной			плеве		- 3	разрыва	(3-,	9- и 6-часовые
радиусы),		переходящие		на	слизистую			влагалища.

Особого внимания эксперта требуют случаи дефлорации при различных других, иногда случайных обстоятельствах, таких, как в медицинских учреждениях при обследовании больных девочек, при введении во влагалище медицинских инструментов, в том чис­ ле эндоскопических приборов, зондов, гинекологических зеркал.

В судебно-медицинской практике известны случаи, когда при врачебном осмотре причинялись повреждения девственной плевы.

Такие действия служили основанием для обвинения врачей и легкомысленном, пренебрежительном отношении к своим слу­ жебным обязанностям.

Уже указывалось на то, что не рекомендуется вводить в от- в е р с и е плевы палец или пальцы при исследовании половых ор­ ганов, тем более противопоказано введение не соответствующих размеров влагалищных зеркал. В настоящее время в отделениях детской гинекологии имеются специальные детские (маленькие) илагалищные зеркала, которые, исходя из величины гименального отверстия, можно вводить в отверстие для исследования сли­ зистых оболочек влагалища и шейки матки.

Однако еще встречаются случаи введения девственницам обычных влагалищных зеркал, предназначенных для обследова­ ния взрослых женщин .

Приводим 6 наблюдений из нашей практики:

Наблюдение

1.

Ж,

24 лет,

девственница,

обратилась

в

жен­

скую

консультацию

по

поводу

жалоб

на

выделения

из влагалища.

Начиная

обследование

больной,

врач-гинеколог

пыталась

ввести

во

влагалище

гинекологическое

зеркало.

При

этом

осматриваемая

внезапно

почувствовала

боль и

вскоре

увидела

выделяющуюся

из

половых

органов

кровь.

При

экспертизе:

девственная

плева

кольцевидной

формы,

расположена

глубоко.

Ткань

ее

умеренной

растяжимости,

высо­

та

плевы

0,5

см.

Гименальное отверстие диаметром 1,5 см,

ок­

ружностью

4,7 см.

Соответственно

4-часовому радиусу

имеет­

ся

надрыв

глубиной

0,3

см,

края

которого

несколько

плотноватые,

слизистая

оболочка

вокруг

краев

надрыва

гиперемирована,

на

фо­

не

гиперемии

-

мелкоточечные

кровоизлияния

темно-красного

цвета.

Из

заключения

экспертизы:

1)

анатомическая

целостность

девственной

плевы

у

Ж.

нарушена;

2)

исходя из

характера

по­

вреждения

плевы

(неглубокий

надрыв),

умеренной

растяжимо­

сти

ткани

плевы

и

обстоятельств

происшествия,

следует

счи­

тать,

что такое

повреждение

девственной плевы

могло

возник­

нуть

при

введении

во

влагалище

инородного

предмета,

который

по

своему

объему

превышает

окружность

гименального

отвер­

стия.

Таким

инородным

предметом

могло

быть

гинекологиче­

ское

зеркало.

Наблюдение

2.

А.,

20 лет,

девственница,

обратилась

в

жен­

скую

консультацию

с

жалобами

на

нарушение

менструального

цикла.

При

осмотре

врач-гинеколог

ввела

гинекологическое

зер­

кало.

Больная

почувствовала

резкую

боль

и

позже

увидела

кровя­

нистые

выделения

из

половых

органов.

При

экспертизе:

девственная

плева

кольцевидной

формы,

мясистая,

умеренно

растяжимая,

высотой

0,5-0,6

см.

Отверстие

плевы

диаметром

1,8

см,

окружность -

5,65

см.

Соответствен-

9 2

но

4-часовому радиусу

имеется

надрыв глубиной 0,3 см треуголь­

ной

формы

с

остроконечным

дном,

края

надрыва

кровоподтеч­

ные,

поверхности

покрыты

грануляционной

тканью.

Из

заключения

экспертизы:

1)

анатомическая

целостность

девственной

плевы

нарушена;

2)

с

учетом

обстоятельств

проис­

шествия,

характера

и

особенностей

повреждения

плевы,

его

ло­

кализации

следует

считать,

что

надрыв

возник

при

введении

во

влагалище

какого-либо

тупого

твердого

предмета,

который

по

окружности

превышает

величину

окружности

гименального

от­

верстия.

Не

исключено,

что

таким

предметом

могло

быть

гине­

кологическое

зеркало.

Наблюдение

3.

Ш.,

25

лет,

обратилась к врачу-гинекологу

с

жалобами на зуд в

области

половых

органов.

Ш.

рассказала:

«перед

тем,

как

лечь

на

гинекологическое

кресло, меня врач спросила «Живете

ли

половой

жизнью?»

Я

от­

ветила:

«Я

не

замужем».

Легла,

отвела лицо

в

сторону,

услыша­

ла

звук

металла,

акушерка

что-то

брала,

я

думала,

что

она

бе­

рет

инструмент

для

взятия

мазков.

Затем

начался

осмотр,

и

вдруг

я

почувствовала

резкую

боль при введении чего-то

в

поло­

вые

органы.

Я вскрикнула,

сразу

вскочила,

а

затем

увидела

-

по

одной

ноге

потекла

кровь.

Я

поняла,

что

произошло».

При

экспертизе:

девственная

плева

кольцевидной

формы,

мясистая,

толщиной

до

0,4

см,

высотой

в

боковых

сегментах

-

0,5

см,

в

заднем - 0,8-0,9

см.

Свободный край мелковолнистый.

Со­

ответственно

4-

и

8-часовому

сегментам

-

надрывы

девствен­

ной

плевы

глубиной до

0,4

см,

не

доходящие

до

основания.

Надры­

вы

плевы

треугольной

формы,

края

их

кровоподтечные,

на

поверх­

ности

выступает

кровь.

На

дне надрыва - отложение фибрина.

Ткань

плевы

вокруг

повреждений

гиперемирована.

Из

заключения

экспертизы:

1)

анатомическая

целостность

девственной плевы нарушена: в заднем сегменте 2 надрыва;

2)

с

учетом

обстоятельств

происшедшего

дефлорация

могла

возник-

93