6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повешения_Молин_Ю_А_
.pdf102 Судебно-медицинская экспертиза повешения
тимыкаротид (безразрыва). Так, G. Catrixetal. (1984) констати ровали его в 25 % наблюдений. Эти же авторы приводят ряд слу чаев кровоизлияний в адвентицию сонных артерий без поврежде ния их внутренней оболочки. В постасфиксическом периоде повреж дение интимы сонных артерий может служить очагом тромбообразования и источником тромоэмболии (Раухвергер А. Б., 1976). В нашей экспертной практике указанные морфологические измене ния сонных артерий не наблюдались.
Кровоизлияния в регионарных лимфатических узлах шеи каю видовой признак повешения в судебно-медицинской литературе оценивается различно. Р. Ф. Дынина (1955) пришла к выводу, что обширный, «деструктивный» характер кровоизлияний в ткань подчелюстных узлов (не гиперемия!) характеризуют прижизнен ное повешение. Возникновение геморрагии имеет сложный харак тер: механическое воздействие петли в сочетании с резким лимфостазом, венозным застоем, подъемом кровяного давления при судорогах, увеличением проницаемости стенок сосудов. A.M. Гам бург (1973) наблюдала микрокровоизлияния в синусы лимфоуз лов при подвешивании трупов. Ю. Г. Забусов, А. М. Ширяк (1982) при повешении наблюдали микрокровоизлияния в перинодулярную клетчатку в сочетании с гиперемией венул клетчатки и капсулы. Авторы отметили в 40 % случаев макроразницу между поднижнечелюстными, околоушными, подбородочными лимфоуз лами (увеличенные в объеме, плотные, красноватые, с инъециро ванными сосудами капсулы) и контрольной группой подмышеч ных, грудных, надключичных узлов (мягкие, беловатые). Реко мендуя обсуждаемые признаки в качестве дифференциально-диаг ностических, авторы предостерегают от артефициального возник новения посмертных геморрагии вследствие травматичного забора лимфоузлов, обращают внимание на возможность возникновения кровоизлияний при лейкозах и других заболеваниях, сопровожда ющихся геморрагическим синдромом. Наряду с изменениями са мих узлов, мы наблюдали иногда и кровоизлияния в окружающей клетчатке в виде мелких очагов.
Одним из ведущих симптомов повешения являются переломы подъязычнойкости и хрящейгортани (рис. 39). Следуетуказать, что в соответствии с ныне действующей Международной анатоми ческой номенклатурой, широко распространенный в судебно-меди цинской литературе термин «рожок» следует заменить на «рог».
Механизм переломов подъязычной кости определяется прижатием
Глава 6 |
103 |
Рис.40 Механизмы переломов подъязычной костии щитовидного хрящапо A.Ponsold (1967). Заштрихо ванное круглое сечение — петля
щитоподъязычнойсвязкикпозвоночникуинатяжениембоковыхсвя
зок,прикрепляющихсякконцамподъязычнойкости.Этообусловли вает типичную локализацию переломов на дистальных концах боль шихрогов.А.С.Игнатовский(1910)считал,чтоприширокойтвер дойпетлеподъязычнаякостьпридавливаетсяк позвоночнику, разги баетсяиломается.Втакихслучаяхвозникаетпереломнетолькоболь шихрогов,ноитела, наблюдаемыйоченьредко (Суздальский О. В., 1972).Казуистическойявляетсяилокализацияпереломовпоуровню сочленений большого рога кости с телом (Кодин В. А., 1976; Weintraub С, 1961). Сочленения в такихслучаях представлены не характернымсиностозом,ахрящевойтканью.
Переломы рогов щитовидного хряща образуются вследствие на тяжения их вверх и от придавливания к позвоночнику (рис. 40). При сдавлении шеи над хрящом происходит некоторое «запрокиды вание» его вверх и назадс прижатием верхних рогов к позвоночни ку и одновременным натяжением боковых щито-подъязычных свя зок. Это обусловливает образование повреждений рогов вследствие ихотклонения кпереди. Если жепетлядавитна пластинки, топро исходит их расхождение в стороны, при этом рога ломаются от на тяжения боковых щито-подъязычных связок, смещаясь вперед и внутрь. Возможны прямые повреждения верхних рогов в нижней их части при боковом положении петли.
104 Судебно-медицинская экспертиза повешения
ПомнениюК, Simpson (1979), C.J. Poisonet at. (1985), при по вешении переломы, как правило, локализуются на верхних рогах щитовидного хряща.
При низком расположении петли, в проекции собственно хряща, встречаются повреждения егопластинок. Линия перелома приэтом проходит, как правило, продольно (Игнатовский А. С, 1910, и др.). М. И. Федоров (1967) наблюдал переломы пластинок щито видного хряща в 1.5 % случаев. В нашей практике имели место два случая переломов пластинок, оба — при переднем расположении низко локализовавшейся затягивающейся петли, наличии глубоко вдавленной и осадненной соответственно месту перелома странгуляционной борозды. При этом хрящ был повышенно хрупким вследствие развития процессов окостенения и остеопороза. Перело мы подъязычной кости и щитовидного хряща при повешении могут встречаться в различных сочетаниях (Кодин В. А., 1974). Автор экспериментально подтвердил наблюдения XIX—начала XX вв. о возможности появления переломов при подвешивании трупов. В. А. Кодиным приведен и детальный анализ морфологии перело мов подъязычной кости и щитовидного хряща. Переломы рогов щи товидного хряща были полными, поперечными или косыми (отно сительно продольной оси), редко выявлялись неполные поврежде ния (типа трещин). Периферийные отломки, как правило, смеща лись кпереди. Переломы рогов подъязычной кости обычно были полными, вертикальными или косыми с черепицеобразным насло ением отломков.
Обращает на себя внимание различная частота встречаемости пе реломов подъязычной кости и щитовидного хряща в работах раз ных авторов (Kunz S., 1987). Л.Ф. Королько и соавт. (1977) на блюдали их в 3.4%, М. Jonas, V. Greifova (1959) — в 7.6%, Д. Е. Джемс-Леви (1967) — в 15.8 %. Й. Дойчинов, С. Симеонов (1982), применяя рентгенологический методс получением увели ченногоизображения подъязычно-щитовидногокомплекса, устано вили его повреждение в 46 % случаев повешения. В наших наблю дениях обсуждаемые переломы отмечены в 24 %. Во всех эксперти зах с травмой подъязычной кости мы отметили непрямые переломы больших рогов с признаками растяжения на наружной поверхности и сжатия — на внутренней. Повреждения малых рогов не встрети лись. Наши наблюдения подтверждают выявленную В. А. Кодиным (1974) роль положения петли в морфологии повреждений: переднебоковое положение петли приводило к травме рогов одноименной
Глава 6 |
105 |
стороны; для переднего положенияорудиястрангуляции при пол ном повешении характерна двусторонняя локализация переломов. Практически во всех наших наблюдениях выявленные повреждения характеризовали повешениес рывком. Находя переломы вслучаях заведомо прижизненного повешения, мы часто не видели кровоиз лиянийвихокружности,что,понашемумнению, являетсяследст виемслабойлокальнойваскуляризации,атакжекороткойагонии
вэтих случаях.
Достаточночастоповреждения роговподъязычнойкости ищито
видногохрящасочеталисьдругсдругом, наблюдаясь, какправило, настороненаибольшеговдавлеЕШяпегли.Вединичныхэкспертизах отмечены повреждения дуги и пластины перстневидного хряща. Следует иметь в виду, что резкое перерастяжение связок, крепя щихся на концах рогов, можетвызвать вследза переломом иотрыв соответствующего рога. В случаях травмы щитовидного хряща мы иногда наблюдали, удалив надхрящницу, единичные мелкоочаго выекровоизлияниянепосредственновеготкань. Этообъясняется наличием сосудов, входящих в собственно хрящ.
В.Д. Хохлов (1992), исследовав 40 трупов лиц, умерших от по вешения (методику препаровки см. в главе 7), выявил такие по вреждения в 34 случаях, в том числе: повреждения подъязычной кости — в 16 наблюдениях (изолированные повреждения одного рога — в 9 случаях, сочетанные переломы обоих рогов — в 7 слу чаях) . Поврежденияверхнихроговимелисьв21случае,изнихизо лированные одного рога — в 11 наблюдениях, сочетанные перело мы обоих рогов — в 10-ти. Надлом пластины щитовидного хряща выявлен лишь однажды. Сочетанные повреждения подъязычной ко сти и щитовидного хряща, как правило, односторонние, отмечены в 8 случаях. Травма перстевидного хряща в виде надломов и тре щин дуги, пластины, встретилась в 8 случаях, из них в 4-х — в сочетании с повреждениями щитовидного хряща и подъязычной ко сти. Их морфолология была разнообразной — в виде полных пере ломов, надломов, трещин, разрывов и надрывов сочленений, со смещением или без смещения отломков. Автором подтверждена связьмеждулокализациейпетлииособенностями обсуждаемыхпо вреждений. Так, при расположении странгуляционной борозды в верхней трети шеи наблюдалась травма подъязычной кости, щито видного и перстневидного хрящей. При локализации борозды в средней трети шеи повреждения подъязычной кости не обнаружи вались.
106 Судебно-медицинская экспертиза повешения
При анализе 63 актов исследования трупов лиц, умерших от по вешения с различными положениями петли, П. О. Ромодановский и соавт. (1993) не выявили переломовподъязычнойкости и хрящей гортани при заднем и задне-боковом положениях петли. При пере днем и передне-боковом положении эти травмы отмечены в единич ных наблюдениях, при боковом положении они имелись в 29 %.
На большом экспертном материале В. Д. Хохлов (1994) подтвер дил полученные нами данные о влиянии положения тела и темпа повешения на частоту встречаемости травм подъязычной кости щ хрящей гортани. Обсуждаемые повреждения достоверно чаще на блюдались при вертикальном положении тела (в отличие от иных поз)иприповешениисрывком(вотличиеотплавногозатягивания петли). В.Д. Хохловымотмечено, чтоэтиповреждениядостоверно чаще встретились в группе старше 40 лет, чем до этого возраста. При исследовании влияния пола им установлено, что повреждения подъязычной кости в области сочленениятела с большим рогом до стоверно чаще встречаются у мужчин, а в средней трети больших рогов — у женщин. У мужчин чаще наблюдались надломы и тре щины щитовидного хряща, у женщин преобладали переломы.
Вединичных случаях (4 % наблюдений) мы находили типичные костные и хрящевые мозоли в области больших рогов подъязычной кости, верхних рогов щитовидного хряща — следы консолидиро вавшихся переломов. Характерно, что эти погибшие при жизни от бывали длительные сроки лишения свободы; в анамнезе четырех человек — указания на давние суицидные попытки, совершенные путем повешения.
Внекоторых случаях повешения выявляются повреждения по звоночника. Е. Hoffmann (1881), F. Strassmann (1901) приводят собственные наблюдения и обзор литературы в случаях грубых по вреждений шеи петлей (в том числе и декапитации) при дополни тельной динамической нагрузке, в частности при казни через пове шение. При этом возникают разрывы связок, межпозвонковых ди сков, переломы шейных позвонков (наиболее часто — зубовидного отростка второго позвонка), расхождение их тел, повреждения спинногомозгаиегооболочек.Всовременнойсудебно-медицинской литературеописание таких случаев встречается редко, при этом те ло с петлей на шее, как правило, падает с высоты не менее не сколькихметров(SkoldG.,1976;RongeF.etal.,1984;PankratzH. et al., 1986). Ряд авторов при этом подчеркиваютзначение атипич ного (заднего) положенияпетли,чтоприводиткрезкомуперераз-
Глава 6 |
107 |
Рис.41 Механизм образования «перелома палача»по Я.Л.Цывьяну (19797
гибанию шеи. Втакихслучаях, ввиду значительной силы, действу ющей на шею, переломы обычно сочетаются с выраженными кро воизлияниями в мышцы, а также в региональные межпозвоночные хрящи.
Механизмы и морфология травмы этой зоны детально изуча лись преимущественно клиницистами. Под «переломом палача» в современной травматологической практике понимают двусторон ний перелом корней дужек второго шейного позвонка. Они пред ставляют собой наиболее слабое место костного кольца, образуе мого аксисом. Корни дужек в механическом плане ослаблены и находящимися вблизи них поперечными отверстиями, а потому представляют собой зону, «удобную» для распространения силы от черепа к нижележащим позвонкам. Возникающие повреждения сопровождаются дислокацией — голова, атлант, тело аксиса сме щаются кпереди (рис. 41). При «переломах палача», наблюдае мых при несчастных случаях (автокатастрофы, ныряние на мел ководье и др.) имеет место экстензионно-компрессионный вариант
108 Судебно-медицинская экспертиза повешения
травмы в отличие от аналогичного перелома у повешенных, когда повреждение возникает по экстензионно-дистракционному меха низму. Этим объясняется редкость встречаемости у пациентов из первой указанной группы тяжелых спинальных последствий, в то
время как у спасенных повешенных |
такие осложнения |
часты, |
вплоть до разрыва верхних отделов |
спинного мозга |
(Цывь- |
ян Я. Л., 1979). |
|
|
Механизм переломов зуба аксиса до конца не выяснен. Большин ство травматологов полагает, что он заключается в дистракции го ловы от верхних шейных позвонков с последующим отрывом зуба аллярными связками, резко натягивающимися при крайних степе нях сгибания, разгибания и вращения в суставах шеи. Может иметь место и «срезывание» зуба поперечной связкой атланта. Клиниче ские проявления такого перелома варьируют от локальной боли при движениях головой до мгновенной смерти на МП и определяются степенью смещения зуба (Цывьян Я. Л., 1979).
Гораздо чаще при полном повешении наблюдается еще один ди агностический признак — кровоизлияния в межпозвонковые диски (симптом Симона). Механизм появления кровоизлияний определя ется резким растяжением дисков при свободном висении тела в со четании с многократными латеральными изгибами позвоночника при судорогах, а также приливом крови к нижней части тела с по-»
вышением давления в сосудах (Simon A., |
1968), |
Проверочные исс |
|
|
ледования |
(Ростошинский Э. Н., |
1977; |
Marcinkowski |
Т., |
Krzymanska M., 1974, и др.) подтвердили ценностьуказанного при знака полного повешения, его отсутствие в контрольных группах (неполное повешение, смерть от других видов механической асфик сии, заболеваний), значение в плане доказательства прижизненности странгуляции. Симптом Симона морфологически имеет вид сер повидных темно-красных четких кровоизлияний размерами от крупноточечных до очаговых, обнаруживающихся наиболее часто в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, крайне ре дко — в шейном. Источником кровотечения является капиллярная сеть спинальных ветвей поясничных артерий и вен.
В наших исследованиях мы находили положительный симптом Симона в 22 % случаев полного повешения.
В. А. Щербак (1965, 1969) на большом экспертном материале изучил диагностическую значимость кровоизлияний в бассейне глазничных вен, наличия крови в шлеммовом канале, как призна ков прижизненного повешения. Геморрагии в ретробульбарной
Глава 6 |
109 |
клетчатке обычно видны на верхних стенках глазниц в виде темносиних пятен с четкими границами. При вскрытии орбит в таких случаях определяются темно-красные свертки или очаговые пропи тывания клетчатки диаметром до 1 см. Анатомической особенно стью надкостницы в этой зоне является весьма рыхлое крепление к кости, что позволяет легко развиваться кровоизлияниям. Они мо гут наблюдаться также в собственно надкостнице, в белочной обо лочке глазного яблока, между ней и сосудистой оболочкой, в жел том пятне, в стволе зрительного нерва и вокруг него, в мышцах глаза. Во всех этих случаях размеры их могут варьироватьоткруп ноточечных до очаговых.
Механизм кровоизлияний определяется резким подъемом веноз ного давления в бассейне глазничных вен с возникновением пердиапедезных и ректических кровоизлияний. Автором указанные ге моррагии не обнаружены ни в одном из случаев посмертного пове шения. Болееобширныеимногочисленныекровоизлияния выявля лись при полном повешении, а также при использовании узких, ин тенсивно сдавливавших шею петель. При боковом расположении петли выраженность кровоизлияний была больше на соответствую щей стороне.
Гистологическое исследование позволяло уточнять и документи ровать данный симптом. В наших экспертизах он встретился в 9 % случаев. Выраженность его, однако, никогда не достигала степени, описанной В. А. Щербаком в единичных наблюдениях, когда им фиксировалось в результате слияния множественных мелкоочаго вых кровоизлияний в клетчатке подобие кровоподтека на веках глаз.
Помимо вышеперечисленных, в судебно-медицинской диагности ке повешения могут иметь значение редко встречающиеся призна ки, описанные в единичных публикациях. К ним относятся очаго вые кровоизлияния в ткань языка, глотку, под эндокард, в ножки диафрагмы, в придаточные пазухи носа (в виде слизеобразного кровянистогосодержимогонафонесинюшнойслизистой),разрывы стенки аорты, образование полиморфных кристаллов в коллоиде Щитовидной железы и др. Большинство из них мы наблюдали и на своем экспертном материале.
Редкость публикаций по этим признакам мы объясняем тем, что для их выявления (особенно в мышцах-разгибателях спины, нож ках диафрагмы, в ретробульбарной клетчатке) требуются дополни тельные затраты времени при вскрытии.
110 Судебно-медицинская экспертиза повешения
I |
|
1 |
|
6.2.Общеасфиксические признаки и их роль вдиагностике
При исследовании трупов людей, погибших в результате ме ханической асфиксии вообще, и повешения в частности, выявляют ся определенные симптомы, связанные с механизмом асфиксической смерти — так называемые «общеасфиксические признаки». Они подразделяются на наружные и внутренние. К наружным при знакам относят: 1) интенсивно окрашенные разлитые трупные пят на; 2) полнокровие и цианоз лица и шеи; 3) мелкие кровоизлияния в соединительнотканные оболочки глаз, кожу лица, шеи, слизистую оболочку рта; 4) следы выделения кала, мочи, у мужчин — спер мы.
Большинство авторов подчеркивают, что трупные пятна при по вешении — быстро появляющиеся, обильные, резко выраженные, темно-фиолетового или багрово-фиолетового цвета, и связывают та кой их характер с сохранением в трупе всей массы крови, находя щейся в жидком состоянии. По данным И. А. Концевич (1968), та кого характера трупные пятна встречаются в 92 % случаев смерти от повешения. Мы наблюдали этот признак в 94 %, т. е. такой ха рактерпятен присутствуетвсегда, когда их можнооценитьна трупе без гнилостных изменений.
К числу общеасфиксических признаков относят обычно цианоз кожи лица и шеи, слизистых оболочек, который особенно резко выражен при повешении и удавлении петлей (Косоротов Д. П., 1928, и мн. др.), что связывается с затруднением оттока крови к правой половине сердцп. Следует отметить, что выраженность дан ного симптома зависит от прижизненного и посмертного положения тела. И. А. Концевич (1968) констатирует этот признак в 4 0 % , подчеркивая, что он наиболее выражен при наличии слабо затяну той мягкой петли, а также при атипичном положении узла. Проис ходит это оттого, что при медленном сдавлении широкой петлей со храняется определенный интервал между сдавлением яремных вен и сонных артерий, более длительный по сравнению с быстрым за тягиванием орудия. По нашим данным, синюшность лица часто от сутствует при заднем (задне-боковом) положении петли, так как проходимость сосудов шеи при этом практически не меняется, а также при рефлекторной смерти, когда венозный застой в тканях головы не успевает сформироваться.
Глава 6 |
111 |
Важным наружным признаком обычно считают субконъюнктивальные экхимозы. Механизм образования этих кровоизлияний связывается с повышением давления в системе верхней полой вены и ростом проницаемости сосудов при гипоксии. В настоящее время пердиапедезные кровоизлияния при острых гипоксических состоя ниях рассматриваются как проявление васкулярной декомпенса ции. Последняя является свидетельством истощения под влиянием травмирующего фактора компенсаторных механизмов, взаимосвя занных с процессами деструкции и репарации в организме (Митя ева Н. А., Науменко В. Г., 1987).
Кровоизляния в соединительные оболочки век наблюдаются и при смерти от других причин, особеннотогда, когда имеется «сла бая» васкулярная стенка (старики, дети, больные сосудистыми за болеваниями). А. М. Гамбург (1973) подчеркивает, что точечные кровоизлияния на соединительной оболочке глаз — частое прояв ление странгуляции, и они не наблюдаются при скоропостижной смерти. Характеризуяразнообразиесведенийотносительночастоты встречаемости кровоизлияний на серозных и слизистых оболочках, И. А. Концевич (1968) объясняет это явление невнимательностью экспертов или небрежностью при составлении описательной части «Акта». В изученных нами источниках частота выявления этого признака колеблется от 31 до 64 %. В наших наблюдениях он со ставил 88 %, морфологически был представлен крупно-, мелкото чечными (иногда, выявляемыми только с помощью лупы), редко — мелкоочаговыми кровоизлияниями интенсивного красного цвета, локализующимися в области переходных складок конъюнктивы, на глазныхяблоках, веках,слизистойоболочкеполостирта (щек,де сен), коже лица и шеи.
Многие исследователи отмечают обнаружение следов мочеиспу скания, дефекации, семяизвержения, связывая их с судорожным сокращением стенки мочевого пузыря, кишечной мускулатуры, се менных пузырьков, а также расслаблением сфинктеров данных ор ганов вследствие гипоксии. Явления эти отмечены И. А. Концевич (1968) в 39 %, Ю. А. Молиным (1979) — в 53 %. В. Г. Бернард (1955) отмечает, что цервикальный секрет в виде слизистого тяжа, так называемой пробки Кристеллера, исторгается из цервикального канала матки при повешении аналогично сперме у мужчин. В на ших единичных экспертизах мы тоже констатировали это явление, также как слезотечение, следы которого в виде подсохших «соле вых дорожек» выявлялись на щеках, носогубных складках. Из осо-