6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

ную систему мягких мозговых оболочек, в то время как субарахноидальные кровоизлияния имеют одностороннее или двустороннее локальное асимметричное расположение. Подпаутинные кровоизлияния, распространяющиеся только по бороздам, выявляются преимущественно на выпуклой поверхности головного мозга, в пределах 1—2 долей. Ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния, одновременно располагающиеся в бороздах и на извилинах, занимают разную площадь: от 2—3 извилин до почти выпуклой поверхности обоих больших полушарий. Они располагаются либо односторонне, либо двусторонне асимметрично, причем с одинаковой частотой на различных долях 1 также на дорсальной и вентральной поверхностях больших полушарий.

Цвет кровоизлияний, покрывающих поверхность извилин, убыть от бледнорозового до темно-красного и зависит от их толщины. Цвет, а, следовательно, интенсивность и объем ценно-диффузных субарахноидальных кровоизлияний не от сроков наступления смерти: обширные темно-красные кровоизлияния наблюдаются как при смерти на месте происшествия, так и при гибели пострадавшего в течение 1-х суток. Огранниченно-диффузные кровоизлияния выявляются в основном при концентрированном ударе и сдавлении головы. При травме ускорения они образуются только в младшей возрастной группе (до 16 лет).

Ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния нередко сочетаются с пятнистыми, окаймляя их полосой, ширина которой достигает 8—10 мм. Наибольшая интенсивность цвета и наибольшая толщина ограниченно-диффузных кровоизлияний отмечается в участках, непосредственно прилегающих к зоне расположения пятнистых геморрагии и эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек.

Оценивая морфологические особенности субарахноидальных кровоизлияний, следует учитывать, что они способны видоизменятся во времени. Вначале кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, жидкая, затем частично сворачивается [Heidrich R., 1970], меняя свой цвет от красного до черного. При массив-

ном кровотечении цвет крови бывает настолько интенсивен, что это обстоятельство дало основание некоторым авторами сравнить наблюдаемую картину с поверхностью плаценты [Goldflam S., 1923]. В поздние сроки, в результате образования гемосидерина, цвет крови меняется на коричневый и желтовато-коричневый.

Часть крови, излившейся в субарахноидальное пространство, смешивается с ликвором. При продолжающемся кровотечении и длительном вынужденном положении больного на спине кровь может частично смещаться в субарахноидальное пространство затылочных долей [Heidrich R., 1970]. Хотя это обстоятельство рассматривается автором в большей степени по отношению к субарахноидальным кровоизлияниям нетравматической этиологии, оно, по-видимому, должно учитываться и при ЧМТ. В этой связи К. Link, Н. Schlessing (1955) отмечают, действие смешивания крови с ликвором, даже при высоких повреждениях выпуклой поверхности больших полушарий, кровь проникать в цистерны, расположенные в центральных отделах основания мозга.

В.Г. Науменко (1969) обращает внимание на то, что в пер. вые 4 ч контуры субарахноидального кровоизлияния достаточно четкие, С увеличением сроков до 12 ч они начинают распространяться по бороздам и ко 2-м суткам приобретают диффузный характер. Это в меньшей мере касается пятнистых субарахноидальных кровоизлияний, которые хорошо сохраняют спою первоначальную локализацию, форму и размеры в течение длительного времени.

Подводя итог описанию морфологических типов субарахноидальных кровоизлияний и повреждений мягких мозговых оболочек, можно сделать следующее резюме:

1. Все разнообразие травматических субарахноидальных кровоизлияний укладывается в два морфологических типа: пятнистый и ограниченно-диффузный. Они наблюдаются как при нарушении, так и при сохранении целости мягких мозговых оболочек. Повреждения мягких мозговых оболочек представлены также двумя морфологическими типами: эрозивным и разрывным.

2.Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек сочетаются с субарахноидальными кровоизлияниями обоих морфологических типов, разрывные— только с ограниченно-диффузными.

Разрывные повреждения мягких мозговых оболочек встречаются только по месту переломов костей свода и основания черепа, сопровождающихся разрывами твердой оболочки головного мозга.

Расположение эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний не связано с локализацией переломов свода и основания черепа. Ограниченно-диффузные кровоизлияния в зоне расположения эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек наблюдаются только

всочетании с пятнистыми геморрагиями и возникают вторично в результате затека крови.

3.Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются в основном при травме ускорения и не выявляются при концентрированном ударе и при сдавлении головы.

Ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния при отсутствии пятнистых субарахноидальных кровоизлияний и повреждений мягких мозговых оболочек выявляются при концентрированном ударе, при сдавлении головы, а также при травме ускорения у детей в возрасте от 5 до 16 лет.

Возникновение эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний в основном только при травме ускорения позволяет прийти к выводу, что в основе их образования лежат условия, которые отсутствуют при концентрированном ударе и сдавлении головы. Если повреждающее действие деформации черепа может иметь место при всех трех видах травматического воздействия, то только при травме ускорения в полости черепа в зоне противоудара развиваться отрицательное давление, приводящее к воз-1ению явления кавитации (см. гл. 2), Приведенные фактические материалы дают следующие морфологические подтверди для обоснования этого предположения: От-

сутствие эрозивных повреждений мягкой мозговой оболочки и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний по месту приложения силы, где повреждающее действие связано, в основном с местной деформацией черепа;

Б) отсутствие эрозивных повреждений мягкой мозговой оболочки пятнистых субарахноидальных кровоизлияний по месту расположения переломов черепа, сопровождающихся разрывами твердой оболочки и ткани головного мозга, где повреждающее действие также непосредственно связано с местной деформацией черепа.

В) Отсутствие эрозивных повреждений мягкой мозговой оболочки и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний при концентрированном ударе и сдавлении головы, при которых в полости черепа не создаются условия для возникновения отрицательного давления;

Г) Наличие в зоне удара, по месту переломов, при концентрированном ударе и сдавлении головы морфологически одинаковых ограниченно-диффузных субарахноидальных кровоизлияний;

Д) Общее сходство характера эрозивных повреждений мягкой мозговой оболочки с –характером наблюдающихся в технике повреждений, обусловленных повреждающим действием сил кавитации.

Отсутствие эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний при концентрированном ударе, по-видимому, связано с узко локальным травматическим воздействием, приводящим к местной деформации черепа на ограниченном по площади участке. Отсутствие пятнистых субарахноидальных кровоизлияний и явных повреждений мягких мозговых оболочек при сдавлении головы очевидно связано с тем, что травмирующая сила действует относительно продолжительное время, что исключает ложность резкого перепада внутричерепного давления и не создает условий для развития кавитации. Относительно продолжительное и равномерное воздействие с двух противоположных сторон при сдавлении головы приводит к тому, что повреждающему дей-

ствию в большей степени подвергается жесткая оболочка (череп) и в меньшей степени эластичная ткань головного мозга и его оболочки.

Приведенные положения дают основание предположить, что в основе механизма возникновения первичных ограниченно-диффузных субарахноидальных кровоизлияний вероятнее всего лежит повреждающее действие деформации черепа, а эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний - повреждающее действие сил кавитации.

Распределение эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний позволяет выделить в зоне противоудара фокус наибольшего травматического воздействия, что в сопоставлении с локализацией наружных повреждений, характером и ориентацией переломов черепа позволяет установить направление травматического воздействия.

ТОПОГРАФИЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

Под топографией субарахноидальных кровоизлияний понимают их взаимное расположение на различных участках поверхности головного мозга.

Общее представление о топографии субарахноидальных кровоизлияний дают сведения о частоте их встречаемости на поверхности различных анатомических образований головного мозга (табл. 2).

Таблица 2

Частота субарахноидальных кровоизлияний на поверхности различных анатомических образований головного мозга

Анатомическое образование головного	Число наблюдений (n=200)
мозга
	Абс.	%
	Число
Одна лобная доля	41
Обе лобные доли	136	83±2,7
Одна височная доля	56
Обе височные доли	105	80,5±2,8
Одна теменная доля	67
Обе теменные доли	66	66,5+3,3
Одна затылочная доля	68
Обе затылочные доли	39	53,5±3,6
Мозжечок	75	37,5+3,4
Стволовой отдел мозга	22	11+2,2
Межножковая цистерна	12	6±1.7

Преобладающая частота встречаемости геморрагии на лобных и височных долях несомненна, однако эти сведения еще не дают представления о взаимном расположении кровоизлиянии. Сделана попытка выявить более характерные комбинации распределения субарахноидальных кровоизлияний на поверхности отдельных образований головного мозга. При этом в 200 наблюдениях было установлено 99 различных вариантов сочетаний расположения субарахноидальных кровоизлияний на по поверхности различных анатомических образований головного мозга. Столь большое многообразие вариантов в пределах имеющегося числа

наблюдений приводит к тому, что практически отдельный вариант встречается в единичных случаях. Это обстоятельство исключает возможность сравнительной косвенной оценки.

В связи с изложенным целесообразно рассматривать топографию субарахноидальных кровоизлияний в наиболее обобщенном виде, безотносительно к расположению их на поверхности конкретных анатомических образований головного мозга, обращая внимание лишь на наличие или отсутствие симметрии их общего расположения.

В95,5% всех случаев субарахноидальные кровоизлияния даются на поверхности головного мозга асимметрично (рис.26). Асимметричное расположение кровоизлияний отмечается как при их односторонней локализации в пределах одного большого полушария, так и при расположении на поверхности обоих полушарий. При двустороннем расположении субарахноидальных кровоизлияний асимметрия проявилась в следующих вариантах:

1)в топографии - расположение кровоизлияний слева и справа на поверхности разноименных парных образований;

2)по площади - при расположении кровоизлияний на поверхности одноименных парных образований головного мозга их размеры с одной стороны больше, чем с другой;

3)по интенсивности — при расположении одинаковых в размерах кровоизлияний на поверхности одноименных образований головного мозга, их интенсивность и толщина с одной большие, чем с другой;

4)по морфологическому типу - при расположении одинаковых в размерах и интенсивности кровоизлияний на поверхности одноименных образований головного мозга они различаются по морфологическому типу (рис. 27).

Рис.26. Схематическое изображение основных топографических вариантов травматических субарахноидальных кровоизлияний. а-одностороннее расположение; б — асимметрия локализации, в — асимметрия площади; г—асимметрия интенсивности; д—асимметрия морфологического типа.

Рис. 27. Асимметрия травматических субарахноидальных кровоизлиянии по морфологическому типу: правая височная доля—пятнистые кровоизлияния, левая

— ограниченно диффузные.

Рисунок 28. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние в центральных отделах основания головного мозга. Объяснение в тексте.

Приведенная систематизация вариантов асимметричного расположения субарахноидальных кровоизлияний до некоторой степени условна, поскольку в частных случаях нередко наблюдаются сочетания основных вариантов асимметрии.

Симметричными следует считать такие субарахноидальные кровоизлияния, которые, располагаясь на одноименных парных образованиях, одинаковы по площади, интенсивности и морфологическому типу.

В ряде случаев субарахноидальные кровоизлияния могут, быть симметричными на выпуклой поверхности головного мозга и асимметричными на его основании. Такие субарахноидальные кровоизлияния были расценены как асимметричные в целом.

Симметрично расположенные субарахноидальные кровоизлияния редки