6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

направлением удара - соответственно заднепереднее и боковое – слева направо. (рис. 9, в). Вполне естественно, что при падении не могли были получены переломы от двух ударов, нанесенных во взаимно перпендикулярных направлениях. В ходе дальнейшего расследования родители рассказали, что во время семейной ссоры муж наносил удары табуретом жене, на руках которой был ребенок. Часть ударов пришлась по голове ребенка.

Рис. 8. Дырчатый перелом правой теменной кости от удара арматурным прутом.

Рис. 9. Переломы свода черепа от удара в затылочную и левую теменную области. Объяснение в тексте.

Переломы костей лица.

Судебно-медицинская характеристика повреждений костей Лица приведена

вработах В.Н. Крюкова (1971), Ж. Д. Мищенко (1971), Л. П. Ильиной (1980) и др. Авторы справедливо рассматривают кости лица как единую систему. В то же время механизмы повреждения отдельных составных элементов этой костной системы отличаются, что и дает основание последовательно рассмотреть переломы нижней и верхней челюстей, скуловых и носовых костей.

Переломы нижней челюсти встречаются чаще, чем повреждения других костей лицевого скелета; по данным Б. Д. Кабакова и В. А. Малышева (1981)—в 61—71%, Т. М. Лурье, Н. М. Александрова (1986) —до 80% от всех случаев переломов лицевого скелета. Особенности возникновения переломов нижней челюсти связаны: а) с анатомическим строением кости, имеющей прочностные «слабости»

вобласти шеек суставных отростков, углов и ветвей; б) со способностью кости находиться в фиксированном (при сомкнутых зубах) и свободном состоянии; в) с видом, местом и направлением травматического воздействия.

При ударах спереди подавляющее большинство предметов по отношению к выступающему вперед телу нижней челюсти будут считаться предметами с широкой неограниченной травмирующей поверхностью. Удар в переднезаднем направлении по фиксированной нижней челюсти приводит к симметричным переломам в области обоих углов (рис. 10, а). Причем выкрашивание костного вещества будет наблюдаться со стороны наружных костных пластинок. Если удар направлен спереди назад и снизу вверх, то при фиксированной челюсти возможно образование локальных коротких трещин височной кости в области слуховых проходов и пирамид.

Боковые удары по фиксированной нижней челюсти приводят к образованию прямых переломов по месту приложения силы. При ударах предметами с ограниченной ударяющей поверхностью возможно образование прямого оскольчатого перелома на стороне приложения силы (рис. 10, б).

Повреждения нефиксированной нижней челюсти отличаются большим разнообразием. Удары спереди в область подбородка вызывают вертикальные или косо вертикальные прямые переломы тела нижней челюсти (рис. 11, а). В некоторых случаях прочное тело нижней челюсти сохраняет свою целость и по обе стороны от него возникают вертикальные переломы на уровне третьих зубов с образованием обособленного, иногда свободно подвижного, костного фрагмента (рис. 11, б). При сохранении целости тела и дуг при ударе спереди назад могут образоваться переломы шеек обеих суставных головок (рис. 11, в).

Удары снизу в область угла нижней челюсти при разомкнутых зубах приводят к появлению вертикального перелома восходящей ветви. В типичном случае такой перелом проходит по линии, соединяющей середину вырезки и угол нижней челюсти.

Рисунок 10. Варианты переломов фиксированной нижней челюсти при ударе спереди (а) и сбоку (б).

Рисунок 11. Переломы не фиксированной нижней челюсти при ударе спереди. Объяснение в тексте.

Рисунок 12. Переломы нефиксированной нижней челюсти при ударе сбоку. Объяснение в тексте.

Подобные переломы могут возникать и при фиксированной нижней челю-

сти.

Боковые удары по нефиксированной челюсти образуют разные переломы в зависимости от силы травматического воздействия и времени соударения: прямые переломы горизонтальной ветви в месте приложения силы (рис. 12, а), прямые переломы шейки суставной головки противоположной стороны, изолированный оскольчатый прямой перелом на стороне удара (рис. 12, б) либо в сочетании с непрямым переломом горизонтальной ветви на противоположной стороне (рис. 12,

в).

Описанные варианты повреждений нижней челюсти даны по отношению к «стандартным» направлениям удара и не исчерпывают всего многообразия морфологии переломов этой кости, которое дополняется повреждениями, образующимися при промежуточных местах и направлениях приложения травмирующей силы.

Рис. 13. Переломы нижней челюсти при боковом сдавлении. Объяснение в тексте.

Своеобразные переломы появляются при сдавлении нижней челюсти (рис. 13). Сдавление этой кости вследствие ее анатомического строения в подавляющем большинстве случаев происходит в боковом направлении. Так, если переезд колесом движущегося автомобиля происходит через тело человека, лежащего на спине, то, наезжая на голову, колесо отворачивает ее и переезжает через боковую поверхность лица, т.е. сдавливает нижнюю челюсть в боковом направлении. В таких случаях возникает либо изолированный непрямой вертикальный перелом тела нижней челюсти (рис. 13, а), либо такой перелом в сочетании с прямым вертикальным линейным или прямым оскольчатым переломом альвеолярной дуги на стороне наезда (рис. 13,б).

Переломы верхней челюсти составляют от 4,6—7,3% до 9,2% всех пере-

ломов лицевого скелета [Кабаков Б. Д„ Малышев В. А., 1981; Лурье Т. М., Алек-

сандров Н. М., 1986]. Единичные трещины верхней челюсти, практически любой локализации, могут образоваться по месту сильного удара, причиненного ребром твердого тупого предмета. Действие предметов с ударяющей поверхностью 1—2 см" может привести к появлению дырчатых или оскольчато-дырчатых переломов. Чаще всего такие переломы находят на передней стенке верхнечелюстной пазухи.

При ударах предметами с широкой травмирующей поверхностью образуются переломы, получившие название по имени описавшего их автора—ФОР 1, ФОР 2, ФОР 3 (рис. 14). Механизм образования этих переломов изучен В.Н. Крюковым

(1971).

Перелом ФОР 1 (рис. 14,а) — это горизонтальный перелом верхней челюсти на уровне основания альвеолярного отростка, доходящий до верхушек больших крыльев клиновидной кости и приводящий к его полному или частичному обособлению. Такой перелом возникает при горизонтальном ударе спереди ниже лобного отростка верхней челюсти при разомкнутых зубных рядах.

Перелом ФОР 2 (рис. 14, б)—это перелом, проходящий по периметру верхней челюсти, приводящий к ее обособлению. Такой перелом возникает от сильного удара на уровне полости носа в переднезаднем направлении при сомкнутых зубных рядах.

Перелом ФОР 3 (рис. 14, в) — это перелом, проходящий по лобноскуловому шву — глазницам — лобному отростку верхней челюсти. Такой перелом образуется от сильного удара спереди назад на уровне скуловых костей.

Рис. 14. Типичные варианты переломов верхней челюсти. а—Фор 1; б—Фор 2; В—Фор 3.

Переломы скуловых костей составляют 8—10% [Бажанов Н. Н., 1984], а

носовых, по данным Т. М. Лурье, И. М. Александрова (1986) — от 3,8 до 7,8% всех повреждений лицевого скелета. Переломы этих костей образуются по месту приложения силы от прямого воздействия. При этом возникают оскольчатые или прямые линейные переломы.

Так же, как и эволюция повреждения мягких тканей, заживление переломов происходит по вполне определенной закономерности [Файзуллин М. Х., Камалов И. И., 1974; Петросян Н. Г., Гуцаев Ю. П., Росин Б. С., 1982]. К сожалению, в су- дебно-медицинской практике этот критерий не используется при решении вопроса о давности травмы. Отчасти это связано с тем, что в большинстве случаев судебный медик имеет дело с острой травмой, заканчивающейся смертельным исходом в ближайшие минуты, часы или дни после получения повреждения. В этот период процессы заживления перелома еще не улавливаются ни морфологическими, ни инструментальными (рентгенографическими) методами. Между тем эволюция перелома в более поздние сроки проявляется вполне отчетливыми объективными морфологическими признаками. Но необходимы ли практикам (следователям и экспертам) эти признаки? Обычно следственные органы перестают ставить перед

экспертами вопросы, на которые никогда не получают ответа. И в то же время новые результаты научных судебно-медицинских исследований являются толчком к расширению круга вопросов, которые начинают ставить экспертам органы суда и следствия.

Судебно-медицинское значение переломов черепа заключается в том, что они позволяют устанавливать: а) факт травмы, б) место и направление приложения силы, в) вид и силу травматического воздействия, г) число ударов, д) форму и размеры травмирующей поверхности предмета, е) давность травмы.

Эпидуральные кровоизлияния.

Эпидуральная гематома—это скопление крови между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой.

По клиническим данным, Эпидуральные гематомы наблюдаются в 0,6 — 3% всех черепно-мозговых травм [Лихтерман Л. Б., Хитрин Л. ., 1973]. На судебномедицинском секционном материале этот вид кровоизлияний обнаруживают ча-

ще: от 11,1 ± 2,2% [Попов В. Л„ 1980] до 32% (Науменко В. Г., 1969).

Столь значительная разница в частоте обнаружения эпидуральных гематом на клиническом и судебно-медицинском материале имеет свое объяснение. Вопервых, пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся множественными переломами черепа, погибают на месте происшествия и в клинику поступить не успевают. Во-вторых, тонкие эпидуральные гематомы могут протекать бессимптомно, со стертом симптоматикой, и поэтому в клинике могут не диагностироваться.

В большинстве случаев эпидуральные гематомы образуются от повреждения сосудов твердой мозговой оболочки краем перелома черепа. Наиболее часто повреждается средняя артерия мозговой оболочки, ее боковые ветви и сопровождающие вены. Это первый источник кровотечения. Объем эпидуральных гематом

такого происхождения, в особенности при артериальном источнике кровотечения, наибольший. Вторым источником кровотечения являются сагиттальная и поперечная пазухи твердой оболочки головного мозга, стенки которых повреждаются краем костного перелома. Третий источник кровотечения — мелкие диплоэтические вены, целость которых нарушается также при переломах черепа. По объему это самые небольшие кровоизлияния. В литературе сообщается о редких случаях происхождения эпидуральных гематом без нарушения целости костей черепа. F. Unterharnscheidt (1972), не указывая источника кровотечения, допускает возможность образования эпидурального кровотечения у детей ввиду того, что череп ребенка в момент травмы сильно деформируется. В. Г. Науменко (1969) сообщает о нескольких случаях образования эпидуральной гематомы и в возрасте свыше 60 лет, страдавших выраженным атеросклерозом. У них вне места приложения силы обнаружена небольшая тонкопластинчатая эпидуральная гематома. По мнению автора, источником кровотечения были поверхностные веждой мозговой оболочки. К сожалению, автор не приводит ни точного места приложения силы, ни локализации источника кровотечения. Это ограничивает возможности определения механизма повреждения сосудов. Принимая во внимание возраст их, можно предположить, что существенную роль в возникновении кровотечения могла играть сосудистая патология. Форма эпидуральных кровоизлияний не одинакова: наряду шаровидными гематомами, приводящими к глубоким локальным сдавлениям мозговой ткани, встречаются пластинчатые скопления крови, толщина которых может достигать 1—2 см (рис. 5). При небольшой толщине, объеме и достаточном распространении такие эпидуральные кровоизлияния редко проявляются выраженной клинической симптоматикой и оказываются лишь секционной находкой.

Объем эпидуральных гематом колеблется в больших пределах. Мы находили такие кровоизлияния объемом от 2-3 до 220 см³. Встречаются эпидуральные гематомы до 250 см³ [Лихтерман Л. Б., Хитрин Л. Х.., 1973]. Наиболее часты гематомы объемом около 100 см³, они, как правило, приводят к сдавлению мозга и без

оказания помощи либо при запоздалых или малоэффективных хирургических мероприятиях заканчиваются смертью. К сдавлению мозга могут привести и эпидуральные гематомы меньшего объема (30—50 см³), но это, как правило, толстые полушаровидные скопления крови, располагающиеся на ограниченном по площади участке.

Объем эпидуральной гематомы зависит от ряда причин: характера кровотечения (артериальное, венозное), калибра и поврежденных сосудов, темпа и длительности кровотечечения, плотности сращения твердой мозговой оболочки с внутренней поверхности костей черепа, состояния свертывающей системы крови и др.

Локализация эпидуральных гематом зависит от места расположения повреждения сосуда. Поскольку наиболее частым источником кровотечения является поврежденная средняя артерия мозговой оболочки и ее ветви, то наиболее часто находят

Рисунок 15. Пластинчатая эпидуральная гематома в левой теменновисочной области. Повреждение краем перелома ветви левой средней артерии

мозговой оболочки.