3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической
.pdf
Видеокамера
Эндоскопические видеокамеры являются сложным электроннооптическим прибором. Отличаются они не только габаритами и формой, но и разрешающей способностью. Основой видеокамеры служит световоспринимающий элемент видеочип, построенный на основе полупроводника – металлооксида кремния, предназначенный для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Каждый чип состоит из мельчайших элементов – пикселов, расположенных по горизонтали и по вертикали. Сегодня эндоскопические камеры выпускают одночиповыми или трехчиповыми.
Разница между ними только в количестве светочувствительных чипов. Чувствительность одночиповой камеры должна держаться на уровне не менее 3 люкс при разрешении 600
строк, тогда как чувствительность трехчиповой камеры должна соответствовать 1,5 люкс при разрешении не менее 850 строк. Более того, требуется, чтобы камера была снабжена антибликовой системой.
Видеомонитор
Видеомонитор – это устройство для восприятия видеоинформации. Он представляет собой замыкающее звено в передаче изображения. Наиболее дешевым и доступным аппаратом для просмотра видеоинформации выступает обычный бытовой телевизор. Однако он обладает определенным неудовлетворительным качеством, таким как малая разрешающая способность. К сожалению, телевизор не всегда отвечает стандартным требованиям электробезопасности, и работа с ним может привести к поражению электрическим током. Медицинский видеомонитор лишен вышепере-
11
численных недостатков. Он обладает высокой разрешающей способностью, т. е. не менее 500–600 линий, а электрозащита достаточно надежна во всех отношениях и соответствует нормативным параметрам. Медицинский монитор выполнен в металлическом корпусе и может подвергаться влажной уборке. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндоскопической хирургии предпочтение отдается монитору с размером экрана по диагонали 21 дюйм.
Источник света
Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндоскопических хирургических вмешательств. Свет в полость должен подаваться через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом. На торцовых поверхностях световода расположены разъемные элементы стыковки – с одной стороны фиксированы к выходу осветителя, с другой стороны – к посадочному месту на лапароскопе.
Источником света в осветителе является лампа. Наиболее дешевая и доступная лампа на сегодняшний день галогеновая. Однако она не лишена таких недостатков, как малый ресурс работы (не более 100 ч) и желтокрасный спектр излучения, что отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изображения.
Более перспективный и комфортный осветитель – прибор с ксеноновой лампой, которая имеет спектр излучения, приближающийся к естественному свету. Ее ресурс работы достаточно велик – до 1000 часов. Стоит подчеркнуть, что источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещенность объектов при меньших затратах электроэнергии.
Выходную освещенность источника света регулируют либо вручную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры.
Инсуффлятор
Инсуффлятор – прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий за-
12
данное давление при проведении оперативного вмешательства. На приборе расположена панель управления, позволяющая регулировать запрограммированные функции:
1.Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до
30 мм рт.ст.).
2.Переключатель скорости подачи газа (подача малая и большая).
3.Индикатор заданного давления.
4.Индикатор реального внутрибрюшного давления.
5.Индикатор количества израсходованного газа.
6.Включатель подачи газа.
Последние представители не требуют процесса регулирования и переключений во время операции. Аппарат автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подает сигналы обо всех аварийных ситуациях (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии применяются следующие параметры:
1)давление в брюшной полости до 14 мм рт. ст.;
2)скорость подачи газа от 3,5 до 6,0 л в мин.
Важнейшим техническим параметром инсуффлятора является его максимальная мощность, которая по современным представлениям должна обеспечивать подачу не менее 16 л за 1 мин.
Система аспирации – ирригации
Следует отметить, что при всех эндоскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны наборы специальных инструментов и оборудования. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы. В последнем случае можно провести одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации-ирригации и увеличивает эф-
13
фективность самой процедуры. Аспиратор-ирригатор – прибор с мощной и регулируемой подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида оперативного вмешательства. Прибор снабжен накопительной емкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении емкости, что предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.
Электрохирургический аппарат
Широко применяемая на сегодняшний день в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечений тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называется электрохирургический аппарат. Современный электрохирургический аппарат работает в моно- и биполярном режимах. Он имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели прибора расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъемы для подключения мо- но-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же имеется кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно – на биполярную коагуляцию.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Наиболее доступные и дешевые в эксплуатации – многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих сталей и сплавов. Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на 3 группы:
14
1.Эндоскопическая оптическая система.
2.Инструменты доступа.
3.Инструменты для манипуляций.
Эндоскопическая оптическая система
Эндоскопическая оптическая система (лапароскоп) – первое звено в цепи передачи изображения (рис. 1.2). Лапароскоп передает изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Современный лапароскоп представляет собой оптическую трубку, с помощью которой изображение передается по длинным кварцевым стержням, обеспечивающим высококачественное изображение с минимальными потерями света. Телескоп имеет как оптический канал для передачи изображения, так и систему стекловолокон для освещения объекта. Лапароскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.
1.Диаметр инструмента может быть 10, 7, 5 мм и менее. Наибо-
лее распространена в оперативной эндохирургии 10-миллиметровая оптика. В детской хирургии и для диагностических процедур обычно применяют 5-миллиметровый лапароскоп. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 1,9 мм.
2.Входной угол зрения – угол, в пределах которого лапароскоп передает входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр должен быть в пределах 80°.
3.Направление оси зрения – 12, 30, 45, 70, 75 и 90°.
Если ось зрения составляет 0°, то лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Считается, что косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет прицельно осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.
15
А
Б
Рис. 1.2. Лапароскопические видеосистемы:
А– видеолапароскоп;
Б– эндоскопические оптические системы (лапароскопы)
16
Инструменты доступа
К данной группе следует отнести инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша) и троакары.
Троакары (порты) различны как по устройству, так и размерам. Предназначены они для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства (рис. 1.3).
Основные технические параметры троакаров:
1)диаметр – от 2 до 250 мм (стандартными считаются 5 мм и 10 мм. троакары);
2)длина: 100 мм – стандартный, 70 мм – короткий, 150 мм – удли-
ненный;
3)рентгенологическая прозрачность.
Троакары имеют стилет – жесткий острый стержень для обеспечения возможности введения троакара в рабочую полость через мягкие ткани. Стилеты могут иметь защитные устройства, закрывающие острый конец после введения троакара в рабочую полость. Фиксатор троакара предотвращает его смещение во время манипуляций.
В троакаре имеются снабженные клапаном два канала. Один канал служит для проведения эндоскопических хирургических инструментов, а другой канал – прерыватель подачи газа.
Рис. 1.3. Троакар и стилет
17
Рис. 1.4. Игла Вереша
Игла Вереша состоит из неподвижной части в виде иглы и подвижного защитного кожуха и служит для наложения первичного пневмоперитонеума с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость (рис. 1.4).
Инструменты для манипуляций
К данной группе следует отнести зажимы, ножницы, электроинструменты, иглодержатели, клипаторы, инструменты для наложения швов.
Зажимы
Выделяют зажимы анатомические, хирургические, когтистые, Алиса (Allis), Бебкока (Babcock) и др. (рис. 1.5). Основное отличие всех известных зажимов – наличие механизма фиксации губок – кремальеры, расположенной на ручках. Предназначены зажимы для захвата, удержания органов и тканей при выполнении хирургических вмешательств; тракции и противотракции, а также для извлечения препарата. Зажимы различаются по диаметру (5, 10, 12 мм) и по форме рабочей части – губок. Следует заметить, что конструктивной особенностью является наличие механизма фиксации рабочей части инструмента – кремальеры, на которую можно воздействовать с помощью указательного пальца или мизинца хирурга. Более того, рабочая часть современных зажимов вращается на 360°, что создает комфортные условия для работы.
18
Рис. 1.5. Различные виды эндохирургических зажимов
На рис. 1.5 представлено большое количество разновидностей эндоскопических зажимов: А – щипцы Иоанн (Johann) – атравматические окончатые, функционально – многоцелевые, захватывающие щипцы, имеют широкие браншы и обладают хорошей видимостью; Б – обхватывающие щипцы, атравматичные, и обеспечивают надежный захват желчного пузыря и других скользких тканей благодаря специальной конструкции зубцов; В – щипцы Мэриланд (Maryland) для точной препаровки, поверхности с перекрещивающимися зубцами обеспечивают надежный захват тканей; Г – короткие щипцы Мэриланд (Maryland), удлиненные бранши облегчают обзор и удобство манипуляций; Д – прямоугольный диссектор, для препаровки кровеносных сосудов; Е – атравматичные захватывающие щипцы, универсальные захватывающие щипцы для всех видов лапароскопических операций; Ж – щипцы типа коготь, для извлечения желчного пузыря, миомы матки и т.д.; З – плоские захватывающие щипцы, окончатые универсальные захватывающие щипцы для всех видов эндоскопических
19
операций в абдоминальной хирургии; И – захватывающие щипцы с просветом, обладают минимальным травмирующим эффектом, поэтому предназначены для захвата чувствительных тканей; К – захватывающие щипцы Манхес (Manhes), обеспечивают точную фиксацию и препарирования чувствительных тканей; Л – щипцы типа крокодил для сильной и надежной фиксации ткани; М – волнообразные щипцы, предназначены для захвата кишок и других чувствительных тканей; Н – щипцы Бэбкок (Babcock), имеют широкий внутренний просвет, а форма губок обеспечивает максимально возможный захват чувствительных тканей без нанесения им повреждений; О – длинные щипцы Иоанн (Johann) – обеспечивают широкий и атравматический захват больших органов; П – щипцы позволяет получить эффект пинцета; У – клинчерные щипцы, позволяют осуществлять атравматичный и надежный захват желчного пузыря и других скользких тканей благодаря специальной конструкции зубцов; Ф – щипцы Мэриланд (Maryland), универсальные в применении, изогнутые по форме щипцы используют для препаровки тканей; Х – короткие щипцы Мэриланд (Maryland), для точного препарирования и поддержки иглодержателя; Ц – щипцы Мэриланд (Maryland) c решетчатой поверхностью браншей; Ч – деликатные щипцы Мэриланд (Maryland) c решетчатой поверхностью браншей; Ш – прямые щипцы, предназначены для осторожного и послойного препарирования, а также для поддержки иглодержателя; Щ – прямоугольной формы диссектор для препарирования кровеносных сосудов; Э – биопсийные щипцы с шипом; Ю – обладают рассекающим эффектом, предназначены для взятия биопсии.
Ножницы
Ножницы предназначены для пересечения тканей в бессосудистых зонах (в участках со значительным кровоснабжением используются элек- тро-, ультразвуковые и лазерные диссекторы) (рис. 1.6). Ножницы могут иметь различную длину:
а) стандартная длина – 31 см;
20