3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

На медиальной стороне подвздошной фасции другим производным поперечной фасции выступает подвздошно-гребешковая дуга (arcus iliopectineus). Она прикрепляется латерально к передней верхней подвздошной ости и медиально к подвздошно-гребешковому возвышению. На своем пути она дает начало части волокон наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота и подвздошно-лобкового тракта. Эта дуга является также важным ориентиром, поскольку отделяет сосудистую лакуну и бедренный канал от мышечной лакуны.

Паховый канал и семенной канатик

Паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой клетчаточную щель между паховой связкой и широкими мышцами живота, идущую по ходу семенного канатика или круглой связки матки и являющуюся непосредственным продолжением пахового промежутка. Канал расположен над паховой связкой несколько под острым углом к ней. Он имеет косое направление сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина канала

умужчин 4–5 см, у женщин он несколько длиннее и более узкий.

Впаховом канале различают четыре стенки и два отверстия –

внутреннее и наружное. Апоневроз наружной косой мышцы живота образует переднюю стенку пахового канала. Тогда как паховая связка формирует нижнюю стенку канала. Верхняя стенка пахового канала образована нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота и задняя – поперечной фасцией. Поперечная фасция в трети всех случаев подкрепляется сухожильными волокнами поперечной мышцы. Задняя стенка пахового канала фактически прикрывает сзади паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала.

Наружное отверстие пахового канала, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы (crus mediale et crus laterale), из которых медиальная прикрепляется к верхнему краю симфиза, а лате-

71

ральная – к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами (fibrae intercrurales). Снизу и медиально поверхностное паховое кольцо ограничено загнутой связкой (lig.reflexum). Эта связка представляет собой волокна апоневроза наружной косой мышцы, направляющиеся медиально и переходящие в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Обычно размеры наружного отверстия пахового канала колеблются от 1 до 2,5 см в диаметре. Стоит отметить, что у мужчин оно пропускает кончик указательного пальца. Проецируется поверхностное паховое кольцо сразу над лобковым бугорком (tuberculum pubicum), который легко можно пропальпировать.

Внутреннее отверстие пахового канала, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой отверстие в поперечной фасции. Отверстие это может возникнуть в одном из трех имеющихся на задней поверхности брюшной стенки и уже описанных брюшинных углублениях или ямках – надпузырной (fossa supravesicalis), медиальной паховой (fossa inguinalis medialis) и латеральной паховой (fossa inguinalis lateralis) (рис 5.4).

Семенной канатик (funiculus spermaticus) представляет собой ком-

плекс различных анатомических структур, связанных фасциями и рыхлой клетчаткой в одно округлой формы образование. Составные части семенного канатика покрыты снаружи общей с яичком оболочкой – внутренней семенной фасцией (fascia spermatica interna), поверх которой лежит мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), с ее фасцией и поверхностными венами. Все анатомические образования окружены еще одной оболочкой – наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa). Семенной канатик начинается у латеральной паховой ямки, где сходятся вместе основные его элементы – семявыносящий проток (ductus deferens) и опускающиеся из забрюшинного пространства сверху вниз яичковая артерия и вена (a.v. testiculares). В этом месте вокруг семенного канатика на брюшине образуется воронкообразное выпячивание, хорошо заметное при лапароскопии и окаймленное с внутренней стороны латеральной пупочной складкой брюшины с

72

проходящей в ней нижней надчревной артерией. Внутри пахового канала к семенному канатику присоединяются еще ряд анатомических образований, и, пройдя через наружное отверстие канала, он выходит у основания мошонки в подкожную клетчатку и опускается к яичку. В семенном канатике выделяют паховый (pars inguinalis) и мошоночный (pars scrotalis) отделы.

На протяжении пахового канала (паховый отдел) в состав семенного канатика входят семявыносящий проток, сосуды (артерии, вены, лимфатические коллекторы) и нервы, а также остаток влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritonei).

Рис. 5.4. Левая паховая область, вид из брюшной полости (со стороны брюшной полости)

Артериальная система семенного канатика слагается из трех сосудов: a.testicularis, a.cremasterica и a.ductus deferentis. Все они начинаются вдали от пахового канала, а собираются вместе лишь в его области. Следует выделить, что наиболее крупным сосудом является яичковая артерия (a. testicularis), берущая начало непосредственно из брюшной аорты. Тогда как две другие артерии – кремастерная (а. cremasterica), берущая начало от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior) и артерия семявыносящего про-

73

тока (a. ductus deferentis), являющаяся ветвью внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna), значительно уступают яичковой артерии по диаметру.

Все артерии, проходящие в семенном канатике, сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое, так называемое лозовидное сплетение (plexus pampiniformis). Из последнего возникает яичковая вена (v.testicularis), впадающая справа в нижнюю полую, а слева – в левую почечную вену. Кроме того, в семенном канатике имеются вены, располо-

женные поверх fascia spermatica interna вместе с пучками m. cremaster и fascia cremasterica. Снаружи они покрыты fascia spermatica externa. Указан-

ные вены переходят с поверхности влагалищной оболочки яичка у верхнего его полюса на семенной канатик. Идут они вместе с канатиком до середины пахового канала, где, подойдя к нижнему надчревному сосудистому пучку, впадают в нижнюю надчревную вену (v. epigastrica inferior).

Лимфатические сосуды семенного канатика хорошо выражены и проходят главным образом по его периферии, имея вид крупных магистральных коллекторов. Впадают они в лимфатические узлы таза и забрюшинного пространства. Количество лимфатических коллекторов значительно колеблется.

Нервы семенного канатика имеют вид сплетений, расположенных на поверхности артерий и семявыносящего протока. Особый клинический интерес представляют наиболее выраженные нервные сплетения – яичковое, лежащее вокруг яичковой артерии, и семявыносящего протока (plexus testicularis и plexus deferentialis).

Снаружи вдоль семенного канатика в пределах пахового канала проходят сверху подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis), a снизу половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis), распро-

страняющаяся в оболочках семенного канатика, особенно в m. cremaster. Синтопия элементов семенного канатика клинически интересна тем,

что наиболее кзади и кнутри располагаются семявыносящий проток, a.ductus deferentis и a.cremasterica с одноименными венами. Кпереди от

74

протока и кнаружи лежит a.testicularis, окутанная венозным сплетением и симпатическими нервными ветвями. Отводящие лимфатические сосуды яичка обычно идут вдоль кровеносных.

У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка

(lig.teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Рядом со связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по виду связку и достигающий верхней части большой половой губы. В редких случаях влагалищный отросток не зарастает, тогда на его месте образуется канал, за счет которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Доктор A.T. Spaw в 1991 г. указал на важность треугольного пространства, заключенного между семявыносящим протоком медиально и яичковыми сосудами латерально, который был им назван роковым треугольником (рис. 5.5). В данной области располагаются прикрытые брюшиной и поперечной фасцией наружные подвздошные сосуды. Во избежание повреждения этих крупных сосудов при лапароскопической герниопластике, многие хирурги предлагают накладывать швы или скрепки медиальнее семявыносящего протока и латеральнее яичковых сосудов.

«Треугольник боли». Опыт показывает, что эти предосторожности хотя и уместны, но недостаточны. Границы «опасной области» следует расширить, включив в нее другой чрезвычайно важный ориентир, на который не следует накладывать скрепки, – подвздошно-лобковый тракт. Ветви (половая и бедренная) бедренно-полового нерва (n. genitofemorale), бедренный нерв (n. femoralis) и латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoralis lateralis) – все они лежат латеральнее сосудов яичка непосредственно под или в некоторых случаях между волокнами подвздошнолобкового тракта. Следовательно, установка скрепок каудальнее под-

75

вздошно-лобкового тракта и латеральнее яичковых сосудов может привести к транзиторной или постоянной невралгии вследствие ранения одного или более нервов и их ветвей из вышеперечисленных.

Рис. 5.5. Основные структуры и выделяемые треугольники (схема):

1 – прямая мышца; 2 – треугольник Гессельбаха; 3 – ворота прямых паховых грыж; 4 – лонное сочленение; 5 – ворота бедренных грыж; 6 – связка Купера; 7 – семявыносящий проток; 8 – сосуды семянного канатика; 9 – наружные подвздошные артерия и вена; 10 – нижние эпигастральные сосуды; 11 – ворота косой паховой грыжи; 12 – паховая связка; 13 – «треугольник боли»;

14 – «роковой треугольник»

Клинически повреждение подвздошно-пахового (n. iliinguinalis) или подвздошно-надчревного (n. iliohypogastricus) нервов всегда проявляется болью в паху или внизу живота. Стоит выделить, что ранения этих нервов менее часты при лапароскопической герниопластике, чем при традиционных доступах, поскольку они лежат поверхностнее предбрюшинного пространства и не затрагиваются во время выделения грыжевого мешка. В тех случаях, когда скрепки устанавливаются достаточно глубоко, они все же затрагиваются, особенно при использовании жесткой бимануальной методики. В большинстве случаев половая ветвь бедренно-полового нерва не встречается в области обычной установки скрепок. Однако манипуляции при выделении грыжевого мешка косой паховой грыжи могут повредить эту ветвь, что приведет к болям по ходу семенного канатика и в мошонке.

Более того, в некоторых случаях половая ветвь бедренно-полового нерва проходит под подвздошно-паховым трактом и входит в паховый канал снизу, а не через паховое кольцо. Этот вариант может объяснить некоторые случаи повреждения половой ветви. Вероятно, что поврежденная половая ветвь ответственна за болезненные ощущения, известные как

76

дисэякуляция. Обычно данное осложнение у пациентов, перенесших традиционную герниопластику, сопровождается болями, жжением или резями, испытываемыми во время эякуляции. Возникает это состояние в различные сроки после оперативного вмешательства и, возможно, вызвано дистензионными нарушениями в семявыносящем протоке при эякуляции.

Бедренная ветвь бедренно-полового нерва и латеральный кожный нерв бедра лежат на передней поверхности поясничной и подвздошной мышц соответственно. Вдоль направления, где устанавливаются скрепки для прикрепления нижнелатеральной границы протеза к подвздошнолобковому тракту они лежат поверхностно. В тех случаях, когда скрепки устанавливаются под подвздошно-лобковым трактом, но латеральнее яичковых сосудов, наблюдается повреждение нервов.

Бедренный нерв обычно находится относительно глубоко, между поясничной и подвздошной мышцами. Иногда он может располагаться более поверхностно и становится более уязвимым для скрепок, накладываемых медиально и ближе к подвздошно-гребешковой дуге. Его ранение может повлечь чувствительные (обычно боль, жжение в переднемедиальной поверхности бедра) или функциональные последствия (невозможность разогнуть ногу, атрофия четырехглавой мышцы).

Исходя из этого, накладывать скрепки латеральнее семявыносящего протока необходимо только над подвздошно-лобковым трактом и параллельно ему. Такая установка скрепок обеспечивает наиболее безопасную герниопластику. Эти предостережения позволяют хирургу не допустить повреждения нервов, а также наружных подвздошных и глубоких огибающих подвздошную кость сосудов. Кроме тогоследует соблюдать осторожность на латеральном крае связки Купера тотчас медиальнее семявыносящего протока при установке нижнемедиального угла сетки. Это позволит хирургу обойти лобковую ветвь нижней надчревной артерии (анастомоз с запирательной артерией), которая обычно лежит на медиальной части связки Купера.

77

Г л а в а VI ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ

И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) – слепой трубча-

тый орган, чаще всего располагается на заднемедиальной стенке слепой кишки, примерно на 2 см ниже подвздошно-слепокишечного клапана. Длина его колеблется от 2 до 20 см, в среднем составляя около 8 см. Строение стенки червеобразного отростка не отличается от строения стенки всей остальной толстой кишки. В отростке анатомически выделяют основание и верхушку. Как известно, направление верхушки определяет положение всего отростка. Следует заметить, что это единственный орган человеческого организма, не имеющий постоянного анатомического поло-

жения. Положение отростка отличается разообразием вариабильности, по сравнению с положением какого-либо другого органа. Червеобразный отросток может располагаться позади ободочной кишки или позади слепой кишки (ретроцекально – 64%), под слепой (субцекально – 2%). Расположение его в малом тазу (32%), ретроилеально

Рис. 6.1. Варианты	(0,5%) и преилеально (1%) также возможны
расположения
червеобразного отростка	(рис. 6.1).

78

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка верхушка его локализуется в забрюшинном пространстве и может иметь направление в разные стороны: вверх, вниз, латерально, медиально и т.д.

Клинически сложным вариантом считается ретроцекальное и восходящее положение верхушки отростка. В случаях неполного поворота толстой кишки, когда слепая кишка не до конца опустилась до своего нормального положения, червеобразный отросток находится в эпигастральной области, где он может граничить с желудком. При таком варианте локализации верхушки воспалительные процессы с отростка могут распространиться на печень и соседние органы. В редких случаях транспозиции внутренних органов червеобразный отросток располагается в левом нижнем квадранте живота. Иногда отросток также может достигать левой половины живота, и при его воспалении боли возникают в левой подвздошной области.

В очень редких случаях червеобразный отросток может отсутствовать. В литературе имеется описание около 100 случаев удвоения червеобразного отростка.

Существует только один неизменный признак, присущий червеобразному отростку, – он всегда отходит от слепой кишки в том месте, где соединяются в одной точке все три мышечные ленты ободочной кишки (taenia coli), что имеет практическое значение для дифференциальной диагностики.

Обычно брыжейка червеобразного отростка хорошо выражена и проходит позади терминального отдела подвздошной кишки в виде треугольной складки и соприкасается с нижним листком брыжейки тонкой кишки. В брыжейке проходит артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), которая располагается вдоль свободного края брыжейки и является ветвью подвздошно-ободочной артерии (a.ileocolica). Данная артерия полноценно обеспечивает кровоснабжение отростку.

Однако не следует забывать о существовании различных вариантов кровоснабжения червеобразного отростка. Приблизительно у 80% индиви-

79

дов в брыжейке червеобразного отростка проходят 2 артерии и более. Основная артерия червеобразного отростка вначале проходит в свободном крае брыжеечки червеобразного отростка, а затем, более дистально, вдоль его стенки.

Вены червеобразного отростка впадают в подвздошно-ободочную вену (v.ileocolica), которая в свою очередь впадает в верхнюю брыжеечную вену (рис. 6.2).

Ленты ободочнойкишки

Брыжейкачервеобразногоотростка

Рис. 6.2. Илеоцекальная область

Отводящие лимфатические сосуды слепой кишки и червеобразного отростка впадают в регионарные лимфатические узлы первого этапа, которые расположены в области илеоцекального угла спереди и сзади от слепой кишки и у основания червеобразного отростка или в его брыжейке. Из лимфатических узлов илеоцекального угла лимфа оттекает в лимфатические узлы второго этапа, расположенные по ходу a.ileocolica, а далее в центральные лимфатические узлы, которые находятся в окружности аорты, нижней полой вены на уровне почечных сосудов.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

В некоторых случаях вызывает трудности обнаружение червеобразного отростка. Наиболее часто червеобразный отросток проецируется

80