3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

	стальная лигатура накладывается с прошиванием со-	динный, локтевой, лучевой, а также медиальный и
	суда. После перевязки магистральных сосудов жгут	латеральный кожные нервы предплечья. Сняв жгут
	расслабляется, а кровотечение из мелких сосудов	лигируют мелкие сосуды. Рану культи закрывают
	останавливается прошивными лигатурами.	кожно-фасциальным лоскутом. (Рис. 241)
	Обработка нервов	Ампутация предплечья
	Особое внимание уделяется обработке нервов, так	Ампутацию предплечья в нижней трети произво-
	как причиной послеоперационных болей в культе	дят круговым способом с образованием кожно-
	могут служить втянутые в рубец концы нервов. Нерв-	фасциального лоскута в виде "манжетки". (Рис. 242)
		Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкож-
	ный ствол тупым путем выделяется из окружающих
	тканей без вытягивания. Эпиневрально вводят 3-5 мл	ную клетчатку, поверхностную и собственную фасции
	1 % раствора новокаина. Затем нерв пересекается на	и выворачивают в виде "манжетки", ширина которой
		равна половине диаметра предплечья с добавлением
	5-6 см выше края пересеченных мягких тканей одним
		2-3 см на сократимость кожи. Мышцы ладонной и
	движением безопасной бритвы.
	Обработка надкостницы и кости	тыльной поверхности пересекают ниже уровня пред-
		полагаемого опила костей следующим образом: сги-
	Применяется безнадкостничный (апериостальный)	бают кисть, ампутационный нож проводят под сухо-
	способ Бунге в современной модификации. Надкост-	жилия сгибателей. Лезвие ножа поворачивают остри-
	ница по окружности кости пересекается скальпелем
		ем к мышцам, разгибают кисть и рассекают мышцы и
	циркулярным разрезом на уровне предполагаемого
		сухожилия сгибателей. Таким же приемом рассекают
	распила кости. Распатором Фарабефа смещается ди-	мышцы тыльной поверхности предплечья. Рассекают
	стальнее разреза. Кость перепиливается на участке,	межкостную мембрану. С помощью linteum bifissum
	лишенном надкостницы, отступя 3-5 мм от края ее
		(марлевую полоску рассекают на три полосы) оттяги-
	разреза. Костный мозг не удаляется. Во время пере-	вают мышцы. По окружности локтевой и лучевой ко-
	пиливания кости мягкие ткани отводятся распатором	стей рассекают надкостницу, отделяют ее дистально
	или специальными марлевыми салфетками (linteum	распатором Фарабефа на 3 мм и перепиливают кости.
	bifissum). Острый край опила кости закругляется ра-
		Сняв linteum bifissum перевязывают лучевую, локте-
	шпилем.	вую и межкостные артерии. Усекают срединный, лок-
	Формирование культи заканчивают послойным	тевой, лучевой и кожные нервы предплечья. Ладон-
	ушиванием тканей. Тщательно сшивают собственную
	фасцию. На кожу и подкожную клетчатку накладыва-
	ют редкие узловые швы. В углы раны вводятся рези-
	новые дренажи.
	АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
	НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
	Техника ампутации плеча
	Ампутацию в средней и нижней трети плеча чаще
	всего делают с формированием двух кожно-		1
	фасциальных лоскутов (переднего длинного, заднего
	короткого). Лоскуты отводят проксимально. Мышцы
	пересекают дистальнее предполагаемого опила ко-
	сти. При этом двуглавую мышцу пересекают дисталь-
	нее остальных. Мышцы отводят распатором. После
	обработки надкостницы перепиливают кость. В культе
	перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию
					2
	плеча и ее ветви и одноименные вены. Усекают сре-

					3
				Рисунок 242. Ампутация предплечья на границе средней и ниж-
1		2
				ней трети: 1-образование манжетки; 2-рассечение мягких тка-
Рисунок 241. Ампутация плеча в средней трети двухлоскут-				ней на тыльной поверхности предплечья; 3-мышцы оттянуты,
ным способом: 1-сформировано два кожно-фасциальных лоску-				надкостница сдвинута распатором в дистальном направлении.
та, пересечены мышцы и кость; 2-рана ушита узловыми швами.				Пунктиром отмечена линия перепиливания кости.

141

ный и тыльный края собственной фасции сшивают узловыми кетгутовыми швами над опилом костей. На кожу с подкожной клетчаткой накладывают швы.

Техника ампутаций и экзартикуляций пальцев кисти

Основное правило при ампутации пальцев кисти – удалять только нежизнеспособные ткани. При наличии дефекта кожи применять кожную пластику.

Операцию делают под местной анестезией по Лу- кашевичу-Оберсту. Можно выполнять по БраунУсольцевой или произвести проводниковую анестезию срединного, локтевого и лучевого нервов.

Ампутация ногтевой фаланги

При ампутации ногтевой фаланги разрез начинают с ладонной поверхности. Из кожи и подкожной клетчатки выкраивают ладонный лоскут, длина которого должна быть больше диаметра фаланги. На тыльной поверхности фаланги кожу рассекают на уровне распила кости. Рассекают мягкие ткани и надкостницу. Последнюю сдвигают распатором. Кость перепиливают пилой. Перевязывают тыльные и ладонные пальцевые сосуды. Усекают нервы. Края ладонного лоскута подшивают к краю тыльного разреза.

Экзартикуляция фаланг пальцев

Экзартикуляцию пальцев в межфаланговом сочленении производят по линии проекции суставной ще-

ли. (Рис. 243)

Ее определяют следующим образом. Палец сгибают в соответствующем суставе под углом 90 . Через середину боковой поверхности предыдущей фаланги проводится линия, ее продолжение по тыльной поверхности удаляемой фаланги и будет проекцией сустава.

По проекционной линии сустава на тыльной поверхности фаланги рассекают мягкие ткани и вскрывают полость сустава. Рассекают боковые отделы капсулы и суставные связки. Вывихивают суставную поверхность удаляемой фаланги. Заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи и подкожной клетчатки ладонной поверхности, равный по длине диаметру пальца. Сосуды лигируют. Нервы усекают. Кожный лоскут пришивают редкими швами.

Экзартикуляции пальцев кисти

Экзартикуляцию пальцев кисти производят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности. Экзартикуляцию II и V пальцев выполняют по Фарабефу. (Рис. 244)

На II пальце разрез начинают на тыльной поверхности на уровне пястно-фалангового сустава, ведут вниз к середине основной фаланги лучевой стороны, через ладонную поверхность к локтевому краю основной фаланги и, не доходя до межпальцевой складки поворачивают на тыльную поверхность к началу разреза. Отвернув лоскут, рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают пястно-фаланговый сустав, рассекают боковые связки, рассекают сухожилия сгибателей. Палец удаляют. Лигируют сосуды. Усекают нервы. Головку пястной кости укрывают ладонно-лучевым лоскутом. Аналогично производят экзартикуляцию V пальца, выкраивая ладонно-локтевой лоскут.

Экзартикуляцию III и IV пальцев можно сделать по Люппи или с выкраиванием лоскута в виде ракетки. В этом случае делают продольный разрез на тыльной поверхности над головкой пястной кости. Разрез ведут через межпальцевую складку, по ладоннопальцевой складке к продольному разрезу на тыльной поверхности.

По Люппи делают поперечный круговой разрез на уровне ладонно-пальцевой складки. На тыльной поверхности делают продольный разрез над головкой пястной кости, который доводят до кругового. Эти способы дают возможность получить ладонный лоскут, которым укрывают головку пястной кости.

Экзартикуляцию I пальца выполняют по Мальгеню. В этом случае головку I пястной кости укрывают ладонным лоскутом, который имеет форму эллипса. Его проксимальная на тыльной поверхности часть

1

2

Рисунок 243. Экзартикуляция ног-

тевой фаланги: 1-линия разрезов кожи; 2, 3-выкраивание ладонного

лоскута.

3

Рисунок 244. Схема, показывающая линии разрезов при экзартикуляциях: I пальца — по Мальгеню, II и V пальцев— по Фарабефу, III пальца — разрез в форме ракетки, IV пальца — по Люппи

142

	1	2	3
					4

Рисунок 245. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо: 1-линия разреза кожи на тыльной поверхности стопы; 2-вычленение пальцев стопы; 3-создание подошвенного лоскута после удаления пальцев; 4-вид стопы после наложения швов на кожу.

несколько не достигает I пястно-фалангового сочле-	Плюсневые кости перепиливаются. Края сглаживают-
нения, а дистальная на ладонной поверхности не до-	ся рашпилем. Основания плюсневых костей оттягива-
ходит до межфаланговой кожной складки.	ют вперед. Под них заводят ампутационный нож и
Разрезав кожу и подкожную клетчатку и оттянув	выкраивают подошвенный лоскут сзади наперед
удаляемый палец, проникают с тыльной стороны в	"скелетируя" плюсневые кости, оставляя в лоскуте
пястно-фаланговый сустав, выходят на ладонную по-	мышечно-сухожильные элементы. Лигируют тыльную
верхность и отделяют от кости (скелетируют) мягкие	артерию стопы, медиальную и латеральную подош-
ткани в дистальном направлении.	венные артерии и вены. Усекают нервы. Мышечно-
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ	сухожильные элементы подошвенного лоскута фик-
	сируют к надкостнице тыльной поверхности плюсне-
НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ	вых костей. Кожные края подошвенного и тыльного
Техника экзартикуляции пальцев стопы	лоскутов соединяют узловыми швами.
по Гаранжо
Показания: отморожение, гангрена пальцев стопы.
Техника: разрез кожи и подкожной клетчатки про-
водится по подошвенно-пальцевой складке от меди-
ального края I пальца до латерального края V. В обла-
сти I плюсневой кости на 1-2 см дистальнее. Тыльный
разрез имеет "фестончатый" вид и проходит дисталь-
нее межпальцевых складок. Вдоль боковой поверх-
ности I и V плюсневых костей производят продольные
разрезы. Подошвенный и тыльный лоскуты оттягива-
				1
ют крючками. Пальцы сгибают. Пересекают сухожи-
лия разгибателей, боковые связки, тыльный отдел
						2
капсул плюсне-фаланговых суставов. Рассекают по-
дошвенный отдел капсулы вместе с сухожилиями
сгибателей пальцев и отсекают все пальцы. Перевя-
зывают пальцевые сосуды. Усекают пальцевые нервы.
Тыльный и подошвенный лоскуты сшивают двухряд-
ным швом. Первый ряд швов накладывают на соб-
ственную фасцию. Второй ряд на кожу с подкожной
клетчаткой. (Рис. 245)
Ампутация стопы по Шарпу
Тыльный разрез проводят выпуклостью вперед от
бугристости V плюсневой кости к основанию I плюс-
невой. (Рис. 246)
Разрез проводится на 2 см дистальнее оснований
плюсневых костей. Рассекают мягкие ткани до кости.
От этих же точек проводится подошвенный разрез,
								4
выпуклостью достигающий головок плюсневых ко-		3
стей. Лоскуты отводят в проксимальном направлении	Рисунок 246. Ампутация стопы по методу Шарпа: 1-линии кож-
крючками. По окружности каждой плюсневой кости
на уровне ампутации рассекается надкостница и	ных разрезов; 2-мягкие ткани тыльной поверхности рассечены,
	перепиливание плюсневых костей; 3-выкраивание подошвенного
сдвигается распатором в дистальном направлении.	лоскута; 4-дистальный отдел стопы удален.

143

1

3

4

2

Рисунок 247. Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову: 1-схема операции; 2-

5линия разрезов мягких тканей; 3-голеностоп- ный сустав вскрыт, перепиливание пяточной кости по разрезу, выполненному в виде стремени; 4-кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удалён, наложены костнопериостальные швы на культи пяточной и большеберцовой костей; 5-вид культи после операции.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову

Впервые выполнена Пироговым в 1852 году. Сначала проводят стремяобразный разрез мягких тканей через подошву от латеральной лодыжки к медиальной. Тыльным дугообразным разрезом соединяют концы первого разреза. Оттянув стопу вниз вскрывают голеностопный сустав. Рассекают задний отдел капсулы сустава и боковые связки стараясь не повредить заднюю большеберцовую артерию. Таранную кость вывихивают. Дуговой пилой перепиливают пяточную кость сверху вниз позади таранной по линии стремяобразного разреза. После удаления стопы отделяют мягкие ткани от берцовых костей на протяжении 2-3 см и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек стараясь не повредить заднюю большеберцовую артерию. Лигируют тыльную артерию стопы, ветви задней больше-

берцовой (aa. plantaris medialis et lateralis).

Усекают n. peroneus profundus, nn. plantaris medialis et lateralis. Опил пяточной кости фиксируют к опилу большеберцовой узловыми швами, проведенными через кости. Накладывают узловые швы на мягкие ткани и кожу. (Рис. 247)

В модификации Гюнтера опил костей голени и пяточной кости делают в косом направлении (больше удаляют сзади). Это предупреждает воспаление синовиальной сумки пяточного сухожилия.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Пирогову

Первый момент – рассечение кожи и подкожной клетчатки. Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят отступив от предполагаемого распила костей на ⅓ длины окружности конечности. Ампутационный нож берут в кулак, заводят с внутренней стороны конечности и

1

2

3

Рисунок 248. Техника трехмоментной ампутации бедра по Пи-

рогову: 1-циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; 2-разрез мышц до кости по краю сократившейся кожи; 3- повторный разрез мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой кожи.

лезвием, обращенным к хирургу рассекают переднюю, внутреннюю, заднюю и наконец наружную поверхность бедра. (Рис. 248)

Второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают мышцы вместе с широкой фасцией бедра.

Третий момент – оттянув проксимально поверхностный слой мышц вместе с кожей, пересекают глубокий слой мышц до кости по краю оттянутой кожи. В рану вводят ретрактор и оттягивают мягкие ткани проксимально. Кость перепиливают листовой пилой на 3-5 мм дистальнее рассеченной надкостницы. Конечность удаляют. Производят перевязку бедренных сосудов. Усекают седалищный нерв и n. saphenus. Мышцы сшивают над опилом. На широкую фасцию бедра накладывают узловые швы. Затем шьют кожу с подкожной клетчаткой.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому

Предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти и выполнена в 1861 г. русским хирургом Ю. К. Шимановским.

144

Реплантация

Одним из крупных достижений современной хи-

рургии является реплантация ампутированных при

травмах сегментов конечностей.

Оптимальный срок для реплантации крупного

сегмента конечности с момента травмы 42 часа при

3

условии немедленного начала наружной холодовой

2

1

консервации. Тяжелые черепно-мозговые, торакаль-

ные и абдоминальные повреждения являются абсо-

лютными противопоказаниями к реплантации.

Отчленение конечности – тяжелая трагедия, ока-

зывающая очень сильное воздействие на психику и

физическое состояние человека. Верхняя конечность

5

– орган, играющий огромную роль в разносторонней

деятельности человека. Аристотель отмечал, что рука

обеспечила человеку жизнь, работу, удовлетворение,

способность самовыражения. Будучи главным испол-

нителем нашего мозга, рука стала основой человече-

ской цивилизации и культуры. Потеря руки больше

6

чем потеря рабочего инструмента, больше, чем те-

лесное увечье, это страшный ущерб человеческой

личности. Поэтому задачей хирурга является сохране-

4

Рисунок 249. Костно-пластическая ампутация бедра по

ние человеку этого дорогого сокровища.

Гритти-Шимановскому: 1-линия разреза кожи; 2, 3-схема

При реплантации крупного сегмента конечности

операции; 4-спиливание хрящевой поверхности надколенника;

первым этапом операции является первичная хирур-

5-расположение швов для фиксации опила надколенника; 6-вид

гическая обработка ран. От правильного выполнения

культи после операции.

этого этапа во многом зависит исход операции. Необ-

На передней области коленного сустава проводит-

ходимо широкое иссечение поврежденных тканей.

ся дугообразный разрез Текстора. Рассекают связку

Нежизнеспособные ткани некротизируясь, вызывают

надколенника и суставную капсулу. Передний лоскут

тяжелые гнойные осложнения с тромбозом сосудов, а

вместе с капсулой, надколенником и его связкой от-

образующиеся грубые рубцы нарушают ее функцио-

водят кверху. Рассекают крестообразные связки, ис-

нирование.

Радикально

иссекают поврежденные

секают синовиальную оболочку. Хрящевую суставную

мышцы, так как они служат источником поступления в

поверхность надколенника спиливают во фронталь-

общий кровоток токсических продуктов распада. Для

ной плоскости. На уровне поперечной кожной склад-

профилактики инфекционных осложнений рану часто

ки подколенной области выкраивают выпуклый книзу

промывают антисептиками, физиологическим раство-

задний лоскут, в который входят кожа,

подкожная

ром, в который

добавляют антибиотик широкого

клетчатка и фасция.

По краю сократившейся кожи

спектра действия.

Иссечению подлежат размозжен-

пересекают мышцы до кости. Мягкие ткани передне-

ные ткани. Исключение составляют нервные стволы.

го и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз-

Одним из важных аспектов первого этапа реплан-

резают надкостницу

и

перепиливают

бедренную

тации является идентификация, мобилизация и мар-

кость выше мыщелков бедра. Прошивают и перевя-

кировка анатомических образований (особенно сосу-

зывают подколенную артерию и вену, усекают боль-

дов и нервов). Более подходящими для маркировки

шеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный

являются сосудистые клеммы.

и подкожный нервы. В надколеннике делают отвер-

Второй этап реплантации – восстановление кост-

стия, с помощью которых его фиксируют кетгутовыми

ного скелета. Для фиксации костей применяются ме-

лигатурами к

опилу

бедренной кости.

Сухожилие

таллические пластины, спицы, проволочный трансос-

надколенника

сшивают

с сухожилиями

сгибателей.

сальный шов.

Узловыми швами сшивают собственную фасцию. Швы

Третий

этап операции

– восстановление маги-

на кожу и подкожную клетчатку. (Рис. 249)

стрального кровообращения. Наиболее часто приме-

Костно-пластическую

ампутацию бедра можно

няется следующий порядок восстановления кровооб-

выполнить в модификации Сабанеева и Альбрехта.

ращения: анастомозируют магистральную артерию и

Операция

Сабанеева

заключается

в

создании

одну наиболее крупную вену, снимают зажим с арте-

трансплантата из бугристости большеберцовой кости.

рии, проводят аутогемоперфузию с кровотечением из

Операция проводится

без пересечения

собственной

мелких и

средних вен (крупные вены пережаты),

связки надколенника и без спиливания надколенника.

снимают зажим с восстановленной вены, лигируют

	По Альбрехту в надколеннике выпиливается шип,	средние вены, анастомозируют вторую крупную вену
	который вколачивают в костно-мозговой канал бед-
		(истечение крови из мелких вен продолжается), сни-
	ренной кости.
		мают зажим и завершают гемостаз. При необходимо-
	145

сти анастомозируют другие сосуды-артерию, вены.	в функциональном положении суставов.
Проводят тщательную ревизию артерий и вен под	При восстановлении целостности сухожилий при-
микроскопом, так как при осмотре сосуда невоору-	меняют анастомозы бок в бок. Анастомоз накладыва-
женным глазом не удается отметить изменений сосу-	ется П-образными швами проленовой нитью 3/0-4/0.
дистой стенки. При необходимости сосуд рассекают	Для большей прочности сухожильного шва наклады-
продольно и изучают интиму. Малейшие подозрения	вают широкий анастомоз (1,5-2 см). При дефекте су-
на повреждения внутренней стенки является показа-	хожилия производят пластическое его замещение за
ниями к иссечению сосудов. Для удаления сгустков	счет пристеночного лоскута того же сухожилия. Уко-
крови из просвета сосуда в течении всего сосудистого	рочение сухожилия можно осуществить Z-образным
этапа операции проводят орошение раны раствором	рассечением (тенотония) и резекцией его концов с
гепарина и вводят внутривенно.	последующим сшиванием бок в бок.
Сосуды анастомозируют с использованием микро-	Пятый этап операции – восстановление нервов.
хирургической техники и операционного микроскопа.	Реиннервация определяет чувствительность, тро-
Применяют непрерывный шов нитями 7/0-8/0. При	фику и двигательную способность конечности. Отно-
наложении анастомозов применяют косой срез кон-	сительно методики шва нерва при реплантации круп-
цов сосудов для увеличения их диаметра.	ных сегментов конечности в литературе некоторые
Артерии и вены восстанавливают в соотношении	разногласия. Некоторые авторы используют пери-
1 : 2. Из венозных сосудов восстанавливаются в ос-	невральные швы, полагая, что такая методика может
новном поверхностные вены, плечевую и бедренную.	дать лучшие результаты. Другие авторы отдают пред-
При необходимости пластического замещения сосу-	почтение эпиневральному шву, как более быстрому.
дов применяют аутовену или аутоартерию.	Шестой этап операции – восстановление кожного
Четвертый этап реплантации – восстановление	покрова. Противопоказано натяжение кожи, что мо-
мышц и сухожилий.	жет, в связи с отеком конечности, вызвать сдавление
При реплантации предплечья и кисти вначале ана-	сосудов, нервов и некроз кожи. Рану дренируют си-
стомозируют разгибатели, а затем сгибатели. При	ликоновыми трубками. Поверхностную фасцию не
реплантации на уровне плеча в первую очередь вос-	зашивают. На кожу накладывают редкие швы.
станавливают двуглавую мышцу. Все мышцы сшивают

146

		Литература
1.	Ахтемійчук Ю. Т., Вовк Ю. М., Дорошенко С. В.	Опе-		ческих операций. – К.: Здоров`я, 1979. – 312 с.
	ративна хірургія та топографічна анатомія; за ред.		15.	Маят В. С., Панцырев Ю. М., Квашнин Ю. К. и др. Ре-
	проф. М. П. Ковальського. – К.: ВСВ "Медицина",			зекция желудка и гастрэктомия. – М.: Медицина,
	2010. – 504 с.			1975. – 367 с.
2.	Большаков О. П., Семенов Г. М. Лекции по оператив-		16.	Мовшович И. А.	Оперативная ортопедия (руковод-
	ной хирургии и клинической анатомии. – СПб: Изда-			ство для врачей). – М.: Медицина, 1994. – 448 с.
	тельство "Питер", 2000. – 480 с.		17.	Ромоданов А. П.,	Мосийчук Н. М.	Нейрохирургия:
3.	Бураковский В. И. и др. Сердечно-сосудистая хирур-			учебн. пособие. – К.: Выща школа, 1990. – 263 с.
	гия: руководство / В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия и		18.	Рывкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. – М.: Меди-
	др.; под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского,			цина, 1984. – 176 с.
	проф. Л.А.Бокерия. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.		19.	Сергиенко В. И.,	Петросян Э. А., Фраучи И. В. Топо-
4.	Бурых М. П. Основы технологии хирургических опе-			графическая анатомия и оперативная хирургия: в 2 т.
	раций. – Харьков, РА и ООО "Знание", 1998. – 480 с.			/ под общ. ред. акад. РАМН Ю. М. Лопухина. – М.:
5.	Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко	В. М.		ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т. 1. – 832 с.
	Атлас операций на брюшной стенке и органах		20.	Сергиенко В. И.,	Петросян Э. А., Фраучи И. В. Топо-
	брюшной полости. Под ред. Г. Е. Островерхова. – М.:			графическая анатомия и оперативная хирургия: в 2 т.
	Медицина, 1965. – 606 с.			/ под общ. ред. акад. РАМН Ю. М. Лопухина. – М.:
6.	Датиашвили Р. О. Реплантация конечностей.	– М.:		ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т. 2. – 592 с.
	Медицина, 1991. – 240 с.		21.	Скрипников Н. С., Топоров Г. Н., Пронина Е. Н. и др.
7.	Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит. – М.: Ме-			Клиническая анатомия и оперативная хирургия
	дицина, 1981. – 208 с.			гнойно-воспалительных процессов головы и шеи:
8.	Кованов В. В., Травин А. А. Хирургическая анатомия			Учебник. – Полтава: Изд-во Полтава. – 1993. – 190 с.
	конечностей человека. – М.: Медицина, 1983. –		22.	Томашук И. П., Томашук И. И. Руководство по опера-
	496 с.			тивной технике для начинающих хирургов: Прак. по-
9.	Корж А. А., Бердников В. А. Ампутация конечностей и			собие. – К.: Изд-во Европ. ун-та, 2001. – 864 с.
	экспресс-протезирование. – К.: "Здоров`я", 1977. –		23.	Угрюмов В. М., Васкин И. С., Абраков Л. В. Оператив-
	128 с.			ная нейрохирургия. – Л.: Медгиз, 1959. – 315 с.
10.	Кульчицкий К. І., Ковальський М. П., Дітковський А. П.		24.	Фишман Л. Г. Клиника и лечение заболеваний паль-
	та ін. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. –			цев и кисти. – М.: Медицина, 1963. – 392 с.
	К.: Вища шк., 1994. – 464 с.		25.	Шалимов А. А., Полупан В. Н. Атлас операций на пи-
11.	Литтманн И. Оперативная хирургия. – Будапешт: Изд-			щеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. –
	во акад. наук Венгрии, 1982. – 1175 с.			М.: Медицина, 1975. – 304 с.
12.	Люлько А. В. и др. Атлас – руководство по урологии /		26.	Шалимов А. А., Радзиховский А. П.		Атлас операций
	А. В. Люлько, А. Ф. Возианов, И. А. Ковальчук. – К.:			на органах пищеварения. – К.: Наукова думка, 2003. –
	Выща шк., 1990. – 247 с.			339 с.
13.	Матюшин И. Ф. Практическое руководство по опера-		27.	Шалимов А. А.,	Радзиховский А. П., Полупан В. Н.
	тивной хирургии. – Горький: Волго-Вятское кн. из-во,			Атлас операций на печени, желчных путях, поджелу-
	1979. – 320 с.			дочной железе и кишечнике. – М.: Медицина, 1979.
14.	Матяшин И. М., Глузман А. М. Справочник хирурги-			– 368 с.

147

Содержание
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ	……………………………………………	3
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ	……………………………………………	4
РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ	……………………………………………	7
ГЕМОСТАЗ	……………………………………………	8
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ	……………………………………………	8
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ	……………………………………………	12
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ	……………………………………………	24
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ	……………………………………………	25
ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ	……………………………………………	28
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА	……………………………………………	32
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ	……………………………………………	36
ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ	……………………………………………	41
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ	……………………………………………	43
ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕДИАСТИНИТЕ	……………………………………………	46
ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ	……………………………………………	48
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ	……………………………………………	50
ОПЕРАЦИИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ	……………………………………………	51
ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ЖИВОТА	……………………………………………	58
СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА	……………………………………………	59
СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА	……………………………………………	60
ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ	……………………………………………	64
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ	……………………………………………	65
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ	……………………………………………	72
ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ	……………………………………………	77
ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ	……………………………………………	78
ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ	……………………………………………	80
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ	……………………………………………	83
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ	……………………………………………	92
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ	……………………………………………	93
ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ	……………………………………………	95
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ	……………………………………………	96
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА	……………………………………………	97
СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ	……………………………………………	99
ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ	……………………………………………	102
ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ	……………………………………………	104
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОДЯНКИ ЯИЧКА	……………………………………………	105
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ	……………………………………………	106
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ	……………………………………………	108
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ	……………………………………………	113
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ	……………………………………………	115
ОПЕРАЦИИ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ	……………………………………………	116
ОПЕРАЦИИ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ	……………………………………………	117
ОПЕРАЦИИ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ	……………………………………………	119
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ	……………………………………………	120
СОСУДИСТЫЙ ШОВ	……………………………………………	131
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ	……………………………………………	133
ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ	……………………………………………	135
ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ	……………………………………………	137
ШОВ НЕРВА	……………………………………………	138
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ	……………………………………………	139
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ	……………………………………………	141
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ	……………………………………………	143
Литература	……………………………………………	147
148