4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2

ма по предсердиям, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией;

—изменениями на ЭКГ в виде уплощения, а иногда и инверсия зубца Т;

−эзофагалгическая форма характеризуется:

—упорной изжогой;

—тупой длительной болью за грудиной, после обильной еды может появиться чувство кола за грудиной;

—редко легкими затруднениями при прохождении пищи по пищеводу;

−кишечная форма проявляется:

—малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу;

—метеоризмом;

—склонностью к запорам.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта подраз-

деляют на 2 типа:

−дисфункция желчного пузыря;

−дисфункция сфинктера Одди.

Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть:

−первичные:

—нарушение функции гладких мышц желчного пузыря (уменьшение массы мускулатуры или чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальным стимулам);

—дискоординация функции желчного пузыря и пузырного протока;

−вторичные:

—гормональные расстройства – беременность, синдром предменструального напряжения, лечение соматостатином;

—послеоперационные состояния – резекция желудка, наложение анастомозов, ваготония;

—системные заболевания – диабет, цирроз печени, глютеиновая энтеропатия, миотония;

—наличие воспаления и камней в желчном пузыре.

Особенности дисфункции желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу

Периодически, на фоне полного здоровья, чаще в связи с сильными психо-эмоциональными факторами возникает желчная колика, т.е.

131

схваткообразные боли средней и малой интенсивности, длительностью несколько минут, купируются такие боли самостоятельно или спазмолитиками.

Возникновение боли обычно обусловлено внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря. При дисфункции боли менее интенсивные, кратковременные, без иррадиации, возникают чаще в связи с отрицательными эмоциями, отсутствует желтуха и повышение температуры тела, часто сопутствующие желчной колике при желчнокаменной болезни. В промежутках между приступами колик больные не испытывают боли, иногда ощущают чувство тяжести, распирания в правом подреберье.

При осмотре положение больного активное. Сознание ясное, больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, отличаются повышенной раздражительностью, часто без видимых причин наблюдается кратковременное покраснение кожных покровов, потливость. Больные, чаще имеют астеническое телосложение, стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается. Живот обычной величины и формы, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско отмечается сильная болезненность в области желчного пузыря. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный.

Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Результаты лабораторных методов исследования имеют нормальные значения.

Особенности дисфункции желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу

Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром, чаще дистенсионного характера. Беспокоит чувство распирания, продолжающиеся 20 минут и более, иногда постоянные, длительные, тупые, ноющие, периодически усиливающиеся, неинтенсивные, умеренные, реже выраженные болевые ощущения в правом подреберье.

Боли чаще без иррадиации, реже отмечается иррадиация боли в спину или правую лопатку. Характерна связь с приемом пищи (усиление) и уменьшение ее после дуоденального зондирования, "слепых" зондирований, приема холецистокинетических средств. Возникновение боли возможно ночью и связано с переполнением желчью желчного пузыря и растяжением его стенки в связи со слабым тонусом гладкой мускулатуры желчного пузыря, снижением сократительной способности его как в межпищеварительный период, так и после приема пищи.

132

Наряду с болью в правом подреберье больных беспокоят диспепсические явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, тошнота, запоры атонического характера. После обильной жирной пищи иногда возникает понос в результате поступления в кишечник большого количества концентрированной, несвоевременно выделившейся желчи.

При осмотре обращает внимание флегматичность больных с признаками нарушения жирового обмена, избыточной массой тела. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела нормальная. Живот не вздут, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско отмечается умеренная болезненность в области желчного пузыря. При значительной дистензии пузырь может пальпироваться. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Захарьина отрицательные.

Клинический и биохимический анализы крови не отличаются от показателей у здоровых лиц. При проведении фракционного хроматического дуоденального зондирования выявляется гипокинезия желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди

−Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

−В основе гипертонии сфинктера Одди чаще лежат психогенные воздействия (общий невроз, стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва.

Критерии диагностики (Римский консенсус)

−эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота.

−болевые эпизоды, длящиеся более 20 минут, чередуясь с безболевыми интервалами;

−возникновение приступов в течение более 3 месяцев;

−устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность, необходимость консультации с врачом;

−отсутствие данных о структурных изменениях, которые могли бы объяснить эти признаки.

133

При осмотре больные:

−Эмоционально лабильны, легко возбудимы, раздражительны.

−Живот не вздут, обычной величины и формы.

−При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, больше в проекции желчного пузыря,

−Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Категория 1

Пациенты (большинство) с болевым синдромом по билиарному типу, как при болезнях ЖВП (локализация в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку). Данный тип в свою очередь имеет подтипы:

−Билиарный тип 1 – приступ болей, сочетающийся с тремя следующими признаками:

—подъемом АСТ и/ или/ ЩФ в 2 и более раз при 2-кратном исследовании;

—замедленным выделением контрастного вещества при ЭРХПГ (более 45 мин);

—расширением общего желчного протока более 12 мм.

−Билиарный тип 2 – приступ болей, сочетающийся с одним или двумя перечисленными выше признаками.

−Билиарный тип 3 – только приступ болей " билиарного" типа.

Категория 2

Пациенты с болевым синдромом, напоминающим таковой при приступе острого панкреатита, панкреатический тип (боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед).

Для данного клинического типа и подтипа "а" характерным является: наличие типичного для панкреатита болевого синдрома,

1.Повышение активности сывороточной амилазы и /или липазы сыворотки крови выше верхней границы нормы в 1,5-2 раза.

2.Расширение панкреатического протока в головке поджелудочной железы более чем на 6 мм, а в теле более чем на 5 мм.

3.Время опорожнения протока поджелудочной железы должно быть увеличено более чем на 9 мин в положении больного лежа на спине.

Подтип "б" учитывает болевой синдром панкреатического характера и позитивные данные одного или двух пунктов из типа "а".

Подтип "в" учитывает только болевой синдром характерный для панкреатита.

Кроме указанных типов может наблюдаться и сочетанный тип, для которого характерны опоясывающие боли.

134

Причины дисфункции сфинктера Одди, связанные с холецистэктомией

Разрушение связей между желчным пузырем и сфинктером Одди. Во время сокращения пузыря рефлекторно возникает релаксация сфинктера Одди. Кроме того, желчный пузырь модулирует ответ сфинктера Одди на гормональную стимуляцию (холецистокинин). Эти причины не связаны со структурными нарушениями сфинктера Одди, не носят органической природы и базируются на нарушении функциональных путей регуляции деятельности сфинктера. Однако возможны и органические его изменения (стеноз, стриктура и т.п.). Все вышеперечисленное может быть причиной клинического синдрома, ведущим симптомом которого является болевой. В основе болевого синдрома лежит в первую очередь, усиление тонуса гладкой мускулатуры сфинктерного образования, мышечная дискинезия. Особенно выражены данные явления в первые месяцы после холецистэктомии.

Лабораторно-инструментальные методы обследования

Ванализе крови в фазе обострения хронического холецистита часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию.

Вбиохимическом анализе крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз.

При выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре желчь, полученная при дуоденальном зондировании, мутная, с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита и могут возникать при сопутствующем дуодените.

Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию.

Бактериологическое исследование всех порций желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

УЗИ является основным методом диагностики холецистита, его преимущества:

−позволяет выявить конкременты;

−оценивает состояние стенки желчного пузыря. При хроническом холецистите выявляет утолщение стенки более 4 мм, склерозирование стенки желчного пузыря, его деформация;

135

−оценивает сократительную способность желчного пузыря для выявления дискинезии и определения ее вида после дачи желчегонного завтрака;

−не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, в т.ч. при беременности, нарушении проходи-

мости желчевыводящих путей, при повышенной чувствительности к контрастным веществам.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений желчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании желчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушения концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров желчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляется неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительновыделительной функции печени применяют радиоизотопный метод, который иногда сочетают с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием.

Радиорентгенохромодиагностический метод используется для более детального изучения положения, формы, величины и структуры тени желчного пузыря и желчных протоков. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография.

При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения ее причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями и заболеваниями:

−дискинезией желчевыводящих путей, в том числе при наличии аномалии строения;

−хроническим дуоденитом;

−язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки;

−раком желчного пузыря, ранними стадиями.

Решающую роль играют результаты УЗИ, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, выявление острофазовых изменений анализов крови. В отдельных случаях проводится компьютерная томография при подозрении на рак желчного пузыря.

136

Лечение

В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация с проведением УЗИ брюшной полости, анализа крови в приемном отделении стационара. Практически все больные осматриваются консилиумом врачей – терапевтом и хирургом для решения вопроса о тактике лечения в гастроэнтерологическом (терапевтическом) или хирургическом отделениях.

При наличии выраженного болевого синдрома, сопровождающегося рвотой, лихорадкой, интоксикацией и лейкоцитозом, существует угроза развития деструктивного холецистита, поэтому больного госпитализируют в хирургическое отделение.

При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно. Диета типа стола № 5 должна способствовать предупреждению

застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Общим принципом 1 диеты является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и потоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря,– животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца. Растительное масло назначают по чайной ложке 2–3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2–3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда с большим содержанием клетчатки, способствующие опорожнению кишечника. Это особенно важно потому, что нормально работающий кишечник – это и нормальное внутрибрюшное давление, и нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Выбор минеральной воды, ее температуры и степени газированности зависит от типа дискинезии. Так, при гипермоторной форме рекомендована слабо минерализированная, теплая минеральная вода без газов. При гипомоторной форме соответственно наоборот: сильно минерализированная, холодная минеральная вода, возможно с газами. Рекомендуется минеральная вода Ессентуки № 4,17, 20, Славяновская, Смирновская, Боржоми, Арзни.

137

Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений – болевого и диспепсического синдромов, характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами.

При болях назначаются подкожно спазмолитические препараты – папаверин, но-шпа, платифиллин, галидор по 1–2 мл 2–3 раза в сутки. При очень сильных болях назначается баралгин 5 мл или анальгин 1–2 мл на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в или в/м.

Купирование болевого синдрома

−1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или платифиллина гидротартрата (1 мл 0,1% раствора), либо метацина (2 мл 1% раствора).

−анальгин (2 мл 50% раствора) либо трамал (парентерально 50-100 мг).

−промедол 1 мл 2% раствора или фортрал 30 мг в/в Одестон – относительно новый препарат, является селективным

спазмолитиком для сфинктера Одди, обеспечивает дренаж желчных путей, снижает давление в них и как следствие, купирует болевой синдром и улучшает процесс пищеварения. Одестон назначается по 200300 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, продолжительность лечения 2-3 недели.

Антихолинэргические средства – препараты красавки, платифил-

лин (0,003-0,005гх2-3), метацин , бускопан (10мгх2-3).

Неселективные миотропные спазмолитики – дротаверин (но-шпа 40-80мгх3), отилония бромид (40мгх2-3) и др.

Селективные миотропные спазмолитики – Дюспаталин (мебеве- рин-ретард 200мгх2 за 20 мин до еды)

Неселективные спазмолитики – баралгин (0,5х2-3), спазган, спазмалгин и др.

При наличии рвоты – бимарал в/в, в/м по 1 ампуле (10 мг), либо церукал в/в, в/м по 2 мл, или мотилиум 20 мг внутрь или на язык (лингвальная форма).

Антибактериальная терапия показана в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать и накапливаться в желчи.

Антибактериальные средства по степени проникновения в желчь разделяются на три группы:

−проникающие в желчь в очень высоких концентрациях:

— эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки);

138

—рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки);

—ампициллин (по 0,5 г 4–6 раз в сутки внутрь или внутримышечно);

—оксациллин (по 0,25–0,5 г 4–6 раз в сутки внутрь или внутримышечно);

—ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно);

—линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1–2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно);

−проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях:

—бензил-пенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки);

—фенокси-метилпенициллин (по 0,25 г б раз в сутки до еды);

—тетрациклины (по 0,25 г 4 раза в сутки);

—метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки);

−слабопроникающие в желчь:

—стрептомицин;

—ристомицин;

—левомицетин.

Продолжительность лечения антибиотиками 7–10 дней, при необходимости лечение можно повторить после 3-дневного перерыва.

Например: – макролиды и тетрациклины – таривид и ципробай (внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней), эритромицин (внутрь, первая доза 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов), доксициклин внутрь или в/в капельно.

– никодин по 0,5 г 3-4 раза в день, циквалон Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегон-

ными, оказывающими и противовоспалительное действие:

−цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой;

−никодин по 0,5 г 3–4 раза в день перед едой.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии Холеретики (холесекретики) стимулируют желчеобразовательную функцию печени. Назначаются эти препараты до еды. Один из препаратов назначается на 10–14 дней, а затем показана смена препарата. Курс лече-

ния холеретиками продолжается 3–4 недели (таблица 30).

К холеретикам растительного происхождения относятся: экстракт бессмертника, кукурузных рылец, препараты шиповника, барбариса, фламин, холагогум, гепабене, хепель, гепатофальк-планта и др.

При сочетании хронического холецистита с гипермоторной дискинезией желчного пузыря назначаются не только спазмолитики, холеретики, но и седативные средства – отвар пустырника, мужчинам – отвар валерианового корня, реланиум, нозепам и др.

139

Таблица 30

Холеретики, используемые при заболевании желчевыводящих путей

Название холеретика	Разовая доза, суточная доза
Хологол	200	мг, 1 –2 табл 3 раза
Аллохол	1 –2	табл 3 раза
Холензим	0,6 г, 1 табл 3 раза
Лиобил	200	мг, 1–2 табл 3 раза
Оксафенамид	250	мг, 2 табл 3 раза
Циквалон	100	мг , 1 табл 3 раза
Никодин	0,5 мг, 1 –2 табл 3 раза
Фламин	5 мг, 1 –2 табл 3 раза

Холекинетики – эти препараты вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Данная группа препаратов включает: магния сульфат, сорбит, маннит, ксилит по 5–10 г 2 раза в день, оливковое или облепиховое масло по 1 десертной или столовой ложке 2–3 раза в день. Иногда также показаны элеутерококк, заманиха с хорошим эффектом.

Холелитики – это препараты, применяющиеся при повышенной литогенности желчи: хенодезоксихолевая кислота (хенодиол, хенофалк) или урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). Данные препараты эффективны, если у больного уже появились одиночные холестериновые камни диаметром до 20 мм или мелкие холестериновые камни, занимающие не более 50% площади желчного пузыря.

Практически все больные нуждаются в назначении панкреатических ферментов: фестал, дигестал, панзинорм, мезим, креон.

Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный желчный пузырь и выраженным нарушением его сократительной функции, «отключением» желчного пузыря, развитием осложнений (водянка, эмпиема).

Осложнения. Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) могут приводить к развитию перитонита и формированию желчных свищей. Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформацию желчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс сосед-

140