4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2
.pdfОснащение занятия
1.Осмотр больных с различными по этиологии и клиническому течению хроническими гепатитами, явлениями печеночноклеточной недостаточности, холестатическим и цитолитическим синдромами.
2.Истории болезни больных с хроническим гепатитом для изучения данных лабораторных и инструментальных обследований: биохимического анализа крови и мочи, иммунологического исследования, УЗИ печени и селезенки, результаты сцинтиграфии печени, компьютерной томографии печени, морфологического исследования печени.
План проведения занятия
1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин
2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин
3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин
4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин
5.Разбор клинического случая – 20 мин
6.Перерыв – 10 мин
7.Курация тематических больных – 50 мин
8.Обсуждение результатов курации – 30 мин
9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин
10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин
Определение и общие вопросы темы
Хронический гепатит – длительное, свыше 6-ти месяцев текущее поражение печени в форме распространенного некроза гепатоцитов с лимфо-макрофагальным воспалением.
По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры печени.
Классификация хронических гепатитов
По этиологии:
−Хронический вирусный гепатит (В,С,D…)
−Аутоиммунный гепатит
−Хронический лекарственный гепатит
−Первичный билиарный цирроз
−Первичный склерозирующий холангит
−Болезнь Уилкоксона-Коновалова
−Болезни печени, вызванные недостаточностью α-антитрипсина
81
По степени гистологической активности
(выраженности перипортальных и мостовидных некроовы, внутридольковой дегенерации и очаговых некрозов, портального воспаления)
−Минимальная (индекс гистологической активности (ИГА) 1-3 балла)
−Низкая (ИГА 4-8 баллов)
−Умеренная (ИГА 9-12 баллов)
−Высокая (ИГА 13-18 баллов)
По степени активности цитолитического синдрома:
−повышение АЛТ и АСТ 1,5-2 раза выше нормы – минимальная степень,
−повышение АЛТ и АСТ 2-5 раз выше нормы – низкая
−повышение АЛТ и АСТ 5-10 раз выше нормы – умеренная
−повышение АЛТ и АСТ Более 10 раз – выраженная
По стадиям морфологических изменении (фиброза):
−0 – без фиброза;
−1 – слабовыраженный перипортальный фиброз;
−2 – умеренный фиброз с портопортальными септами;
−3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами, цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности;
−4 – цирроз печени.
Выделяются также две фазы верифицированного ХВГ:
−А – фаза репликации;
−Б – фаза интеграции.
Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени.
Гепатит В – инфицирование ДНК– содержащим вирусом (HВV) семейства гепаднавирусов. Основной путь передачи – парентеральный (инъекционный, гемотрасфузионный), а также через поврежденные слизистые и кожу (перинатальный, половые контакты).
Диагностические критерии хронического гепатита В:
−HBsAg+ более 6 месяцев
−HBV ДНК в сыворотке крови > 20 000 МЕ/мл (105 копий/мл); более низкие значения HBV ДНК в сыворотке крови от 2 000 до 20 000 МЕ/мл (104 – 105 копий/мл) часто встречаются при HBeAgнегативном хроническом гепатите В
−Персистирующее или интермиттирующее повышение значений АЛТ/АСТ
82
−Гистологические признаки умеренного или тяжелого воспаления в ткани печени
Факторы, связанные с прогрессированием заболевания печени в результате HBV-инфекции:
−старший возраст (длительное течение),
−генотип С HBV,
−высокий уровень вирусной нагрузки,
−систематическое употребление алкоголя и конкурентные инфекции другими вирусами.
Для гепатоцеллюлярной карциномы к факторам риска относятся:
−мужской пол,
−отягощенная наследственность по ГЦК,
−старший возраст,
−анамнестические указания на реверсию anti – H Вe в HBeAg,
−наличие цирроза печени (от 30% до 50% этой опухоли развивается в его отсутствие)
−генотип С HBV.
Гепатит С – вызывается РНК– содержащим вирусом (HCV). Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неоднородность. ГС имеет преимущественно хроническое течение. Это основная причина цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в экономически развитых странах. Основной путь передачи – парентеральный, половой и перинатальный возможны, но низкая контагиозность вируса. Отличительная особенность вируса гепатита С (HCV) – способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень (50-80% случаев) хронизации инфекции.
Критерии диагностики хронического гепатита С:
−HCV РНК – самый ранний маркер, в случаях выздоровления вирусная РНК исчезает через 12-20 нед после появления первых симптомов.
−Анти – НСV – не ранее чем через 12 нед после инфицирования, или позже (41 нед).
Гепатит D – заражение происходит при попадании в организм «дефектного» РНК– содержащего вируса (HDV), способного к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD). Вирус гепатита D,
83
как правило, подавляет репликацию HBV и оказывает на гепатоциты цитотоксический эффект, поддерживая постоянную активность и прогрессирование патологического процесса в печени. Пути передачи как при гепатите В.
Критерии диагностики хронического гепатита D:
−В крови выявляются маркеры репликации вируса гепатита D – PNK HDV и анти NDV класс IgM,
−а также маркеры интеграции HBV-HbsAg, анти-HBc, IgG.
Аутоиммунный гепатит – хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.
−АГ 1-го типа составляет 85% всех случаев данного заболевания. Наблюдается преимущественно у женщин старшего возраста. Иммуносупрессивная терапия дает положительный эффект.
−На АГ 2-го типа приходится не более 15%. Болеют преимущественно молодые, из них 50-70% – дети от 2 до 14 лет, чаще девочки. Характерны системные проявления с менеее выраженной гипергаммаглобулинемией и с низким уровнем LgA. Типичен плохой ответ на иммуносупрессивную терапию и быстрое прогрессирование в циррозе печени.
−АГ 3-го типа отличается от АГ 1-го типа лишь наличием SLA и его рассматривают как клинический вариант последнего. Наблюдается у людей молодого возраста, из них 90% – женщины.
Лабораторные синдромы при хроническом гепатите
Синдром цитолиза – обусловлен нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, приводящим к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Проявляется повышением активности ферментов – индикаторов цитолиза и печеночно-клеточных некрозов: АЛТ, АСТ, альдолазы, ГлДГ, СДГ, ОКТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности отражает из-
менения основных функциональных проб печени, оценивающих экскреторную, метаболизирующую и синтетическую функцию печени. Характеризуется уменьшением содержания общего белка (!!!альбуминов), II, V, VII факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, понижение активности холинэстеразы. Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения ам-
84
миака и фенолов в сыворотке крови. При поражениях печени наблюдается задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов, что свидетельствует о нарушении детоксикационной функции печени.
Иммуновоспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Характеризуется изменениями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, изменение осадочных проб, повышение содержания иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям, нарушения клеточного иммунитета.
Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов. Характеризуется повышением концентрации в крови компонентов желчи – холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов – маркеров холестаза: ЩФ, 5-нуклеотидазы и ГГТП.
Необходимые методы обследования при хронических гепатитах:
−биохимическое исследование крови: АЛТ, ACT, гаммаглутамилтранспептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок и протеинограмма, протромбин и другие факторы свертывания крови, тимоловая и сулемовая пробы;
−биохимическое исследование мочи: билирубин, уробилин;
−вирусологическое исследование;
−иммунологическое исследование: иммуноглобулины, LE-клетки, клеточный иммунитет, антитела к митохондриям и др.;
−морфологическое исследование печени:
—УЗИ печени и селезенки;
—сканирование или сцинтиграфия печени;
—компьютерная томография печени;
—пункционная биопсия печени.
Лечение
Базисная терапия – основная при неактивных формах ХГ, но оказывает положительный эффект и при активных гепатитах.
Главные ее компоненты: диета, режим, исключение алкоголя, гепатотоксических лекарств, инсоляций, вакцинаций, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.
Наблюдение за пациентами, которым не назначается противовирусное лечение:
85
−Исследование АЛТ каждые 3 – 6 мес, чаще (каждые 1-3 мес) – при тенденции к повышению показателя
−При повышении АЛТ более чем в 2 раза на протяжении 3-6 месяцев, HBeAg+, HBV DNA> 20 000МЕ/мл рассматривается вопрос о выполнении биопсии печени и лечении
−Биопсия печени у лиц старше 40 лет в том случае, когда АЛТ пограничное или незначительно повышена. Вопрос о лечении рассматривается, если гистологически обнаружено умеренное или тяжелое воспаление или выраженный фиброз печени
−Скрининг ГЦК в группах риска ее развития
Специфическое лечение гепатита В:
−Цели лечения хронического гепатита В заключаются в стойком подавлении репликации HBV и ремиссии заболевания печени, что направлено на профилактику цирроза печени, печеночной недостаточности и ГЦК.
−Противовирусная терапия показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (В).
−Используют интерферон-α или ламивудин. Критерии ответа на лечение включают нормализацию уровня сывороточной АЛТ, снижение уровня HBV DNA, исчезновение HBeAg с/без появления anti-HBe и улучшение гистологической картины печени.
−Препарат выбора – инферферон альфа (А). (9-10 млн МЕ 3 раза в неделю 4-6 месяцев). Показания: повышение активности АЛТ, титр НBV ДНК 10*8/ л и более, призники гепатита по данным биопсии и отсутствие декомпенсации функции печени. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, беременность, декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, гранулоцитопения менее 1,5*109/л или тромбоцитопения менее 90*109/л, после трансплантации органов
−Ламивудин – по 100 мг/сут перорально, в течение года
Влечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии ГКС (преднизолон 30–40 мг/сут или метилпреднизолоном 24-32 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей дозы 15–20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 месяцев до 2 лет) после наступления ремиссии. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению азатиоприна
Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:
1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных хроническим гепатитом.
86
2.Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных хроническим гепатитом.
3.Демонстрация методики постановки диагноза хронического гепатита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи. В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.
Клиническая задача 1
Пациентка Л., 32 лет, жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность. Указанные жалобы беспокоят в течение полутора лет, появились без видимой причины и постепенно нарастают. Ранее за медицинской помощью не обращалась. 2 недели назад отмечает усиление данной симптоматики, при измерении температуры тела – 37,3, ухудшился аппетит, появился дискомфорт в правом подреберье.
Анамнез: Родилась и проживает в данном регионе. Материальнобытовые условия хорошие. Замужем, имеет 2 детей. Работает менеджером в крупной компании. Венерические заболевания, гепатит, туберкулез в анамнезе отрицает. Из перенесенных заболеваний – нечастые ОРВИ. Травм не было. 2 года назад – трубная беременность, осложнившаяся большой кровопотерей. Проводились оперативное лечение, гемотрансфузии. Посттрансфузионных осложнений не было. Наличие хронических сопутствующих заболеваний отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по ГБ и онкопатологии. Алкоголь употребляет редко в малых количествах. Факт курения отрицает. Родов 2, медабортов не было, внематочная беременность
– 1. Mensis регулярные, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Объективно: При осмотре: состояние удовлетворительное. Темпера-
тура тела 37,1 ° С. Конституция нормостеническая. ИМТ – 22,5. Кожные покровы и слизистые бледные с иктеричным оттенком, сухие. Пальмарная эритема. На коже груди – единичные телеангиэктазии. На коже живота по срединной линии – послеоперационный рубец длиной 12 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритм пра-
87
вильной, ЧСС – 80 в мин. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот округлой формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. При глубокой пальпации слепая кишка, восходящая, нисходящая, поперечная части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 13x10x10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 4 см под краем реберной дуги, гладкий, мягко-эластической консистенции, чувствительный. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Общий анализ крови:
Эр |
Нв |
Тр |
Лейк |
Б |
Э |
М |
Ю |
П |
С |
Л |
М |
СОЭ |
3,5 |
102 |
213 |
8,9 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
78 |
16 |
4 |
41 |
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, белка нет, эритроциты – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 3–5 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: ACT – 86 ЕД/л, АЛТ – 64 ЕД/л,
билирубин – 34 ммоль/л, ЩФ–256 Е\л, ГГТП–77,6 Е\л, общий белок– 88 г\л. При электрофорезе белков определяется повышение фракции гамма-глобулинов. Сахар крови – 4,6 ммоль\л, креатинин – 74,5 мкмоль\л, мочевина – 5,4 ммоль\л, калий – 4,3 ммоль\л, натрий – 140 ммоль\л. ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ– положит, Экспресс-метод на сифилис – отриц, ИФА-метод на сифилис– отриц. АТК ВИЧ – отриц.
Вопросы к задаче 1
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Перечислите основные клинические симптомы заболевания, имеющиеся у данной больной.
3.Укажите основной серологический признак, позволяющий подтвердить диагноз в данном случае.
4.Назначьте дополнительные методы обследования.
5.Назначьте лечение.
Клиническая задача 2
Пациентка К., 48 лет, библиотечный работник. Предъявляет жалобы на слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,3- 37,6С без озноба, боли в мелких суставах кистей рук, периодически – их припухлость, боли в мышцах, слабость, похудание. Анамнез: Заболела около 3-4 месяцев назад. Сама связывает начало заболевания с отдыхом на море, где много загорала. После возвращения стала отме-
88
чать появление немотивированной слабости, ухудшился аппетит. Не обследовалась, самостоятельно не лечилась. Состояние ухудшалось. Стали появляться боли в мышцах и суставах, при измерении температуры тела зарегистрирован субфебрилитет. При обращении к терапевту по месту жительства диагноз не ясен. Проходила многочисленные обследования, в ходе которых в крови однократно были обнаружены LE-клетки. Консультирована ревматологом, данных за ревматоидный артрит, системную красную волчанку не подтверждены.
Родилась и проживает в данном регионе. Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты в анамнезе отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, частые ОРВИ, пневмонию 23 года назад. Состоит на учете у терапевта с диагнозом: «Бронхиальная астма», получает постоянную базисную терапию Симбикортом. Травм, операций не было. Вредные привычки отрицает. Родов – 2, медабортов – 3, выкидышей, внематочных беременностей не было. Менструальный цикл нерегулярный, отмечает начало климактерического периода.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту. На коже нижней части живота и ягодицах розовые стрии, на коже обеих голеней – геморрагические высыпания. ИМТ-36,0. Периферические лимфоузлы не увеличены. Умеренная припухлость суставов кистей, кожа над ними не изменена, движения – в полном объеме, сопровождаются легкой болезненностью. Дыхание в легких везикулярное, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы в межлопаточной области при форсированном дыхании. ЧДД – 16 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 138/85 мм рт. ст. Живот округлой формы, увеличен в размерах за счет подкожного жирового слоя. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову– Стражеско– Василенко слепая кишка, восходящая, нисходящая, поперечная части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 12 х 12 х 10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 2-3 см под краем реберной дуги, гладкий, мягкий, чувствительный. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры селезенки 12x6 см. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
89
В клиническом анализе крови:
Эр |
|
Нв |
Тр |
|
Лейк |
Б |
Э |
|
М |
Ю |
П |
С |
Л |
М |
СОЭ |
4,1 |
|
115 |
180 |
|
6,9 |
0 |
6 |
|
0 |
0 |
5 |
54 |
31 |
4 |
48 |
|
В биохимическом анализе крови ACT – 96 |
ЕД/л, АЛТ – 64 |
ЕД/л, |
||||||||||||
билирубин – 42 |
ммоль/л, ЩФ–252 |
Е\л, ГГТП–69 |
Е\л, общий белок–66 |
г\л. При электрофорезе белков: альбумины–49%, альфа1-глобулины– 2,8%, альфа2-глобулины–10,4%, бета-глобулины–8,6%, гамма- глобулины–29,2. ЦФА HBsAg – отриц, НС-АТ– отриц, Экспресс-метод на сифилис – ++, ИФА-метод на сифилис– отриц. АТК ВИЧ – отриц.
При УЗИ брюшной полости: Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, размеры – 13x11 см. Контур ее четкий, ровный. Эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена. Желчный пузырь обычной формы. Стенка – 0,3 см. Содержимое неоднородное. Конкрементов нет. Портальная вена – 11 мм, селезеночная вена – 5 мм. Общий желчный проток – 6 мм. Поджелудочная железа – 2,8 х 1,4 х 1,6 см, структура диффузно-неоднородная, эхогенность неравномерная. Селезенка не увеличена, однородная, средней эхогенности. В брюшной полости свободная жидкость не лоцируется. Почки расположены в обычной проекции, форма не изменена. Размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие. Кортикомедуллярная система сохранена. Тени конкрементов не лоцируются.
Вопросы к задаче 2
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Какие клинические и анамнестические данные помогли Вам поставить предварительный диагноз?
3.Какие клинико-лабораторные синдромы имеют место у данной больной?
4.Какой дополнительный метод обследования необходимо провести пациентке для верификации клинического диагноза?
5.Какое лечение абсолютно показано данной больной?
Клиническая задача 3
Пациент В, 42 лет, постоянного места работы не имеет. При поступлении предъявляет многочисленные жалобы на ноющие боли в правом подреберье, эпигастрии, изжогу, снижение аппетита, неоформленный стул, повышенные слабость, утомляемость, потливость, боли, «перебои» в области сердца, головные боли, плохой сон.
90