4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

	221
факторы	гепатита

Этиология. СД в настоящее время рассматривается как мультифакториальное заболевание. В его основе лежит относительная или абсолютная недостаточность инсулина в организме человека. Генез этой недостаточности может быть различен. В одних случаях - это повреждение бета-клеток островков Лангерганса

поджелудочной	железы	с	абсолютной		недостаточностью			инсулина.		Такое
повреждение	может	быть	результатом воспаления				поджелудочной			железы
(панкреатита),	ее травмы, повреждения				при	хирургических		вмешательствах,
опухолях, кистах, атеросклерозе сосудов,					сифилисе и т. д. В других				случаях при
интактной поджелудочной железе и				выработке		нормального количества инсулина
может быть увеличено		содержание		контринсулярных			факторов -		инсулиназы,

антагониста инсулина - гормона глюкагона, и антител к инсулину, что ведет к относительной недостаточности этого гормона.

Не менее чем в 15% случаев СД возникает вследствие наследственных генных дефектов. В результате развивается наследственно обусловленное поражение бетаклеток островков Лангерганса с уменьшением выработки инсулина.

Наследственные факторы могут выражаться также в выработке		большого
количества инсулиназы, глюкагона,	синтеза неполноценного инсулина и т. д. В
целом любой из них может вести к появлению диабета.
Патогенез. Основная функция	инсулина заключается в подаче	глюкозы

внутрь работающей клетки. Если при сохранении нормального темпа поступления глюкозы из кишечника и печени в кровь, возникает недостаточность инсулина, то потребление глюкозы работающими клетками падает и в результате закономерно развиваетсявозникает гипергликемия. Малое поступление глюкозы в клетку приводит к нарушению всех видов обмена (углеводного, жирового и белкового), а гипергликемия ведет к гликозурии и еще большему нарушению углеводного баланса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Диабет может быть асимптомным, или может проявиться поражением ряда органов и систем. Молниеносный кетоацидоз может стать первым признаком. Часто заболевание может проявляться язвой нижних конечностей, ретинопатией, протеинурией. Первым проявлением диабета может оказаться инфаркт миокарда в молодом возрасте; у женщин - большой плод, упорный зуд в области половых органов, рецидивирующая гнойничковая инфекция кожи и т. д.

Заболевание имеет тенденцию семейной проявляемости.

Данные расспроса

Жалобы больных очень характерны и дают возможность поставить вероятностный диагноз СД. Основными жалобами являются: жажда, сухость во рту, употребление большого количества воды (полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), иногда повышенный аппетит (булимия), кажущееся беспричинным выпадение зубов, так называемая альвеолярная пиорея (гноетечение из-под зубов, с гнилостным запахом изо рта), разрыхление десен, иногда упорный фурункулез, зуд кожных покровов, особенно в области половых органов, промежности.

Каков генез этих жалоб? Как уже говорилось выше, уменьшение инсулина имеет следствием быстрое повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). До определенного уровня (примерно до 9, 9 ммоль/л) почки реабсорбируют это

221

222

повышенное количество глюкозы, поступающей с первичной мочой в канальцы, за счет усиления реабсорбционной способности, однако на каком-то этапе канальцы оказываются недееспособными, и в мочу поступает глюкоза - развивается гликозурия. Последняя в свою очередь ведет к полиурии, так как большое количество глюкозы повышает осмотическое давление в канальцах и уменьшает обратное всасывание воды. Уменьшена также реабсорбция натрия в канальцах. Организм теряет очень большое количество воды, это приводит к угнетению функции слюнных желез, вследствие чего возникает сухость во рту и жажда. Для утоления жажды больные употребляют много воды, что способствует усилению полиурии.

Гликозурия ведет к потере большого количества энергетических веществ, что сопровождается появлением чувства голода. Больные употребляют много пищи (булимия), что приводит к усилению гипергликемии.

Таким образом, создается как бы порочный круг: уменьшение инсулина ведет к гипергликемии, а она к гликозурии, последняя к полиурии и булимии (полифагии). Полиурия способствует развитию полидипсии (усиленной жажде), которая в свою очередь усиливает ее, а булимия увеличивает гипергликемию и приводит к еще большему усилению гликозурии.

Зуд считается обусловленным накоплением глюкозы в коже и раздражением ею рецепторов кожи.

При СД нарушены все виды обмена веществ, возникают глубокие сдвиги в иммунологических реакциях, ферментах, гормональных системах, энергетическом обмене. Все это, а также накопление глюкозы в порах кожи, на ее поверхности приводит к тому, что внесенная при расчесах инфекция находит благоприятные условия для своего развития и возникает упорный фурункулез или пиодермия. Следствием понижения сопротивляемости организма и нарушения иммунологических реакций является и альвеолярная пиорея, а также наблюдающееся часто обострение туберкулеза у этих больных.

Anamnesis morbi. Обычно началом заболевания считают момент появления явных признаков диабета. Однако у многих больных болезнь длительно протекает скрыто. В этот период имеется ряд признаков, которые могут говорить о возможности латентного диабета, который, как это видно из классификации, носит название нарушение толерантности к глюкозе. Такими признаками являются кожный зуд, особенно в области половых органов, упорный фурункулез, пиодермия, расшатывание и выпадение зубов, разрыхление десен, гноетечение из-под корней зубов, неприятный запах изо рта, сухость во рту. На выявление этих признаков и должен быть направлен опрос по истории развития заболевания. Очень важным является выяснение получаемого лечения: чем лечили больного, - если инсулином, то каким его видом; сульфаниламидными препаратами, бигуанидами. Необходимо уточнение вопроса о развитии в прошлом гипогликемической или диабетической

комы, что также	имеет исключительно важное значение для правильного лечения
больных.
Anamnesis vitae. Факторами риска		диабета могут быть ожирение,
злоупотребление	углеводами, травмы	живота, атеросклероз, перенесенные

вирусные инфекции - эпидемический паротит и корь. Опрос нужно вести в направлении выяснения этих факторов. Учитывая наличие наследственных форм сахарного диабета, должен быть тщательно собран анамнез о больных сахарным диабетом среди ближайших и отдаленных родственников. Для матери считаются фактором риска роды большими плодами (вес новорожденного выше 4 кг), двойни.

Данные объективного исследования

222

223

Осмотр у ряда больных может выявить рубеоз - покраснение кожи лица в области щек, надбровных дуг, подбородка. Обращает на себя внимание сухость кожных покровов, шелушение их, сухость слизистых оболочек. Можно видеть расчесы, фурункулы, пиодермальные явления, иногда трофические нарушения. Одни больные могут быть истощены («диабет тощих», нередко 1 тип, протекающий, как правило, тяжело), другие - чрезмерно полны («диабет полных», нередко 2 тип, протекающий благоприятно).

Пальпация - уточняет сухость кожных покровов. У некоторых больных может быть выявлена гепатомегалия, которая обусловлена жировой дистрофией печени. При пальпации мышц голени может отмечаться болезненность из-за развития полиневрита.

Перкуссия может помочь в уточнении размеров печени. Аускультация при диабете без осложнений малоинформативна.

Данные дополнительного обследования

Основными диагностическими показателями являются выявление гипергликемии и гликозурии. В норме в крови натощак содержится от 3, 33 до 5, 55 ммоль/л глюкозы. При СД уровень глюкозы в крови повышается в различной степени. При легких формах глюкоза крови может быть повышена незначительно или не повышена вовсе. У таких больных возможно проведение обычной или двойной сахарной нагрузки. В случае явного диабета сахарная нагрузка противопоказана. Для выявления гликозурии собирают суточную мочу и в ней определяют процент глюкозы. Зная суточный диурез, легко вычислить потери глюкозы с мочой за сутки.

Течение СД во многом зависит от правильного лечения. При правильном лечении все нарушения компенсируются, и человек считается практически здоровым. Не леченный или неправильно леченый диабет может вести ко многим осложнениям - поражению сосудистой системы (атеросклероз сосудов мозга, сердца, с развитием их инфаркта, конечностей, с развитием гангрены), почек (с развитием так называемого синдрома Киммельстиль-Вильсона), глаз (катаракта, ретинопатии), нервной системы (полиневриты, невропатии), жировой дистрофии печени и т. д.

Одними из наиболее грозных осложнений СД являются комы - формы ком приведены в классификации. Эти состояния требуют неотложного и грамотного лечения. Промедление в лечении, даже в часах, может стоит больному жизни.

Наиболее часто встречается кетоацидотическая (или диабетическая) кома - результат отравления организма продуктами нарушенного, недоокисленного обмена. – возникающая при развитии гипергликемии. Такая кома возникает у больных сахарным диабетом при дефиците инсулина или различных экстремальных состояниях (развитии пневмонии, инфаркта, тяжелой инфекции и т. д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Развивается диабетическая кома постепенно, за 10-12 часов или несколько дней. Постепенно развивается резкая слабость, вялость, сонливость, тошноты, рвоты, боли в животе, усиливается жажда. Сахар в крови повышается до 15 и более ммоль/л. Постепенно наступает заторможенность, просоночное состояние, а затем и кома с потерей сознания, отсутствием рефлексов. Появляется шумное дыхание Куссмауля, возле больного ощущается запах ацетона. Глазные яблоки мягкие, зрачки сужены, кожа сухая, артериальное давление низкое, пульс частый.

Диагностика основана на наличии сСД в анамнезе, выявлении высокой гипергликемии, ацетоновых тел в моче.

223

224

Неправильное лечение диабета может вести и к так называемой гипогликемической коме, возникающей вследствие острого падения уровня глюкозы в крови ниже нормы. Она возникает при передозировке инсулина или, иногда – сахароснижающих препаратов, голодании больных, эндогенном гиперинсулинизме. Проявляется эта кома чувством голода, потливостью, общей слабостью. В ряде случаев могут иметься симптомы психомоторного возбуждения, клонические судороги. Постепенно сознание делается спутанным, затем наступает полная кома с арефлексией, адинамией, резкой тахикардией. При передозировке инсулина такая кома развивается довольно резко, сразу после его подкожного введения.

Диагностике помогает анамнез, что человек болеет диабетом и получает инсулин, низкий уровень (ниже 3, 5-2 ммоль/л.) глюкозы крови. От диабетической комы гипогликемическую в определенной степени отличают потливость, отсутствие выраженного сужения зрачков.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (Е05)

Термин диффузный токсический зоб имеет ряд синонимов: тиреотоксикоз (гипертиреоз); Базедова болезнь; зоб токсический; зоб экзофтальмический; Парри болезнь; Флаяни болезнь; Грейвса болезнь.

Зоб означает увеличение щитовидной железы. В настоящее время, по классификации ВОЗ различают как бы 3 степени состояния щитовидной железы: 0 степень – щитовидная железа не увеличена – определяемый при УЗИ объем у жещин до 15 см3, у мужчин – до 20. 1 степень – внешне зоб может быть не виден, но он выявляется при пальпации. Объем железы увеличен. 2 степень – видимое на глаз увеличение железы.

Диффузный токсический зоб - заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом. Наиболее часто наблюдается в возрасте 20—50 лет. Чаще болеют женщины- (3: 1).

Этиопатогенез. Основной причиной болезни является длительная стимуляция тиреотропным гормоном рецепторов щитовидной железы и повышенная выработка тиреоидных гормонов вследствие этого. Такое явление возникает по ряду причин. Ещи давно было показано, что у таких больных ТТГ имеет иные свойства, чем у не болеющих – он имеет свойства длительно воздействовать на рецепторы железы и стимулировать выработку гормонов.

Имеются работы, свидетельствующие о том, что в организме болеющих лиц образуются и накапливаются антитела (аномальные IgG), имеющие черты аутоантител. Последние связывают ТТГ с рецепторами на фолликулярных клетках щитовидной железы и способствуют гиперпродукции гормонов.

Причины всех этих перестроек не совсем ясны. У ряда лиц диффузный токсический зоб имеет наследственные черты. Т-супрессоры таких людей способствуют накоплению клонов Т-хелперов, стимулирующих образование аутоантител.

Длительная гиперстимуляция щитовидной железы приводит к ее гиперплязии, что внешне проявляется в виде увеличения щитовидной железы - зоба. Накопление большого количество тиреоидных гормонов в крови приводит к клиническим проявлениям тиреотоксикоза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Данные расспроса

Жалобы. Больные диффузно токсическим зобом, как правило, предъявляют множество жалоб. Одними из наиболее часто встречающихся являются жалобы на

224

225

повышенную нервную возбудимость, впыльчивость, беспричинное беспокойство, плаксивость, суетливость, рассеянность, снижение усидчивости, нетерпеливость во всем, нарушения сна, снижение памяти, тремор рук. Эти симптомы свидетельствует о поражении коры головного мозга вследствии воздействия тиреоидина.

Почти все больные жалуются на тахикардию, что свидетельствует о гиперстимуляции симпатической нервной системы. Очень часты также жалобы на потливость, чувство жара, мышечнуюя слабость, похудание, что связано с повышением основного обмена таких больных, липолитическим и белково катаболическим эффектом тиреоидина.

Многие больные отмечают расширение глазной щели, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

Со стороны ЖКТ больные отмечают повышение аппетита, запоры или поносы, иногда боли в животе.

Наряду с тахикардией, больные могут жаловаться на перебои в области сердца. У ряда больных может иметь место жалоба на субфебрилитет.

Anamnesis morbi. История настоящего заболевания не имеет существенных особенностей. Выясняются вопросы типа когда заболел, как болезнь проявлялась, каково было ее течение. Если проводилось лечение – чем и сколько времени лечили, был ли эффект и не было ли побочных и аллергических эффектов лекарств.

Как и во всех других случаях проводится опрос на наличие аллергического фона, на переносимость лекарств.

Выясняется и страховой анамнез – сколько времени в данном году находится на листке нетрудоспособности.

Характерно, что при изложении истории своего заболевания, больные часто не заканчивают своей мысли, перескакивают с события на событие, суетятся.

Anamnesis vitae. Фактором риска в определенной мере является наследственность. У ряда больных отмечается вертикальная распространяемость болезни. С этой точки зрения следует подробно расспросить о семейном оттягощении. Представит интерес и наличие других аутоиммунных болезней в семье.

Другие факты из жизни больного не представляют ценности с точки зрения генеза болезни. Возможно выяснение стрессовых моментов жизни, которые могут усугубить клинические проявления, вести к их манифестации.

Одним из частых проявлений тиреотоксикоза могут быть нарушения месячного цикла у женщин, поэтому следует уточнить данный вопрос.

Осмотр может дать много ценной диагностической информации. При осмотре видна 2 степень увеличения щитовидной железы. Бросается в глаза возбудимость больного, его суетливость, нетерпеливость. Можно видеть снижение массы тела. Нередко ярки глазные симптомы – равномерное расширение глазных щелей, возможен экзофтальм. Соответственно может создаваться впечатление удивленного, сердитого или испуганного взгляда. У некоторых больных выявляется ряд других симптомов: Дельримпля – пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели и видимая даже при прямом взгляде узкая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой; Грефе – обнаружение полоски склеры там же при взгляде вниз (из-за отставания движения верхнего века от движения глазного яблока); Штельвага – редкое мигание; Еллинека – потемнение кожи век.

Путем осмотра выявляется тремор – больного просят вытянуть руки, раздвинуть пальцы и закрыть глаза. Как правило, в такой позе появляется мелкая дрожь пальцев, век. Дрожит также высунутый язык.

Пальпация помогает выявить степень увеличения щитовидной железы, ее кофигурацию, консистенцию, болезненность. При пальпации кожи можно ощутить влажность, потливость; пульса тахикардию, если имеется – экстросистолию или мерцаательную аритмию; усиленный верхушечный толчок. В тяжелых случаях пальпаторно можно установить увеличение печени.

Перкуссия не несет в себе особой диагностической информации. При

225

226

увеличении печени она может помочь в уточнении размеров.

Аускультация достаточно часто выявляет функциональные диагностические шумы на аускультативных точках сердца. Они связаны с возбуждением сердца, некоторым ускорением кровотока по аорте. Разумеется, выслушивается тахикардия, нарушения ритма (если они есть), усиление обеих тонов сердца.

Данные дополнительного обследования

УЗИ щитовидной железы выявляет ту или иную степень ее увеличения. ЭКГ позволяет детализировать нарушения ритма и возбудимости, если они имеются. ЭхоКГ покажет нарушения сократительной способности сердца.

Основные диагностические исследования – определение Т3 и Т4, концентрации которых оказываются увеличенными. О нормах было сказанно в разделе функциональной диагностики.

Уровень ТТГ крови может оказаться и низким и высоким, смотря по патогенезу болезни. При гипофизарном генезе (опухоли гипофиза) уровень ТТГ в крови высокий. При иных вариантах – низкий.

Возможна гипохолестринемия, умеренная гипергликемия из-за нарушения толерантности к глюкозе.

У больных выявляется увеличение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.

У 80—90% больных в крови выявляется повышенный титр антител, стимулирующих рецепторы к ТТГ.

ГИПОТИРЕОЗ (ГТ - Е02-Е03)

Гипотиреоз - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Различают первичное и вторичное зааболевание. Синоним болезни – микседема, гипотиреоидизм, болезнь Галла.

Считается, что заболевание впервые описал В. Галл в 1873.

Первичный (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ

Вторичный развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы. Чаще всего вторичный гипотиреоз возникает при опухолях – аденоме гипофиза, краниофарингеомах или сосудистых нарушениях, ведущих к снижению кровоснабжения перелней доли гипофиза (посслеродовый гипопитуаризм, синдром Шихана).

Частота. 5-10 случаев на 1000 человек в общей популяции. Среди больных преобладают люди старше 40 лет. Резко преобладает женский пол (7, 5: 1).

Этиология. При первичной болезни основным этиологическим фактором является хронический аутоиммунный тиреоидит. Встречаются также случаи, где этиологический фактор выявить не удается. Эти формы относят к идиопатической атрофии щитовидной железы. В последние годы у таких больных нередко выявляют антитиреоидные антитела, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита. К развитию гипотиреоза может привести и резко выраженный дефицит йода в окружающей среде.

Гипотиреоз может возникать как ятрогения. Такая форма может иметь место у 50% у больных, при лечении диффузного токсического зоба радиоактивным йодом. К этой же форме можно отнести гипотиреоз, возникший после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств.

Вторичный гипотиреоз может быть связан с различными первичными болезнями с вторичным вовлечением в процесс щитовидной железы.

226

227

Патогенез. В результате и первичных и вторичных причин возникает главный эффект, приводящий к гипотиреозу – понижение функции щитовидной железы со снижением уровня тиреоидных гормонов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Данные расспроса

Жалобы. Больные жалуются на вялость, апатичность, медлительность, сонливость, снижение интереса к окружающему, замедление речи и мышления, ухудшение памяти, снижение работоспособности, постоянное чувство зябкости, холода (последнее - вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена веществ).

Больные могут отмечать одутловатость лица и отёки конечностей Особенностью последних является то, что при надавливании не возникают ямки, как это имеет место при обычных отеках. Такие отеки вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Именно поэтому данное заболевание имеет еще синонимом микседема (слизистый отек). Это явление объясняют внетиреоидным действием ТТГ.

Нередкой жалобой больных является изменение (огрубение голоса) и снижение слуха (следствие отёка гортани, языка и среднего уха). Отек языка чувствуют и сами больные, которые могут предъявлять жалобы на увеличение языка.

Могут отмечаться жалобы на умеренную прибавку массы тела, что также отражает снижение скорости обмена веществ.

Отмечаются жалобы на нарушения функций ЖКТ - метеоризм, запоры. Достаточно часты жалобы на выпадение волос, их ломкость, сухость; побледнение кожных покровов (как следствие часто развивающейся анемии); нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея).

Уже при сборе жалоб больных можно отметить характерные для данной болезни особенности – замедленность речи и движений, огрубение голоса (особенно у женщин, которые начинают говорить басом), некоторую вязкость мышления.

Anamnesis morbi. И при данном заболевании история настоящего заболевания не имеет существенных особенностей. Выясняются вопросы типа: когда заболел, как болезнь проявлялась, каково было ее течение. Как правило заболевание развивается постепенно, незаметно и к врачу больные обращаются уже с яркой картиной болезни.

Если проводилось лечение, нужно выяснить чем и сколько времени лечили, был ли эффект и не было ли побочных и аллергических эффектов лекарств.

Как и при всех других заболеваниях проводится опрос на наличие аллергического фона, на переносимость лекарств.

Выясняется и страховой анамнез – сколько времени в данном году находится на листке нетрудоспособности.

Anamnesis vitae. Фактором риска в определенной мере служит пожилой возраст и наличие других аутоиммунных заболеваний в семье, роду. Возраст будет зафиксирован в лицевой части истории болезни, а вот об аутоиммунных болезнях следует тщательно опросить больных.

Для исключения вторичного гипотиреоза также тщательно следует опросить о тех болезнях, которые могут приводить к нему.

Если больная сама не предъявляла жалобу на нарушения менструального цикла

– следует уточнить этот вопрос.

Осмотр. При осмотре обращает на себя внимание некоторая отечность, одутловатость лица, периорбитальный отек с сужением глазных щелей, птозом, некоторое ожирения. Характерным признаком может оказаться выпадение бровей,

227

228

особенно их наружных краев, выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке, изрежение волос на голове. Можно заметить и ломкость волос. Нередко заметно и увеличение языка. Из-за довольно часто сопутствующей анемии наблюдается бледность кожных покровов. В ряде случаев можно отметить некоторую желтушность кожных покровов (из-за избытка циркулирующего каротина, который при этой патологии очень медленно трансформируется в витамин А в печени).

При осмотре следует обратить внимание на поведение больной – медлительность движений и речи, невнятность последней.

Пальпация. Характерным признаком является то, что наощупь кожа больных сухая, утолщенная, шершавая и холодность. Можно получить ощущение отечности тканей, при плотности этих отеков. Выявляется брадикардия.

Перкуссия не несет в себе особой диагностической информации. Перкуторно можно найти умеренное расширение границ сердца во все стороны (кардиомегалия).

Аускультация при гипотиреозе также малоинформативна. Можно выявить некоторое приглушение обоих тонов сердца, брадикардию.

Данные дополнительного обследования

В общем анализе крови можно выявить нормохромную (у детей гипохромная) нормоцитарную анемию.

Из биохимических исследований – возможна гиперхолестеринемия, гипонатриемия, повышение активности КФК, ЛДГ, AСT. Можно выявить склонность к гиперкоагуляции.

АД имеет тенденцию к снижению. Со стороны почек можно выявить уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ.

На ЭКГ – подтверждение брадикардии, снижение вольтажа во всех отведениях. ЭхоКГ выявляет снижение сердечного выброса, подтверждает кардиомегалию, может выявляться увеличение количества перикардиальной жидкости.

Одним из доказательных, ранних и наиболее чувствительных тестов при первичном гипотиреозе является значительное повышение концентрации ТТГ и сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке крови. Снижено поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой. При вторичном гипотиреозе концентрации ТТГ снижена.

При невозможности детального обследования предлагается следующая клиническая диагностическая проба: больному дают 100 мг тиреоидина 1 раз в день в течение 10 дней. Положительной проба считается в том случае, если уменьшатся отеки и наступит улучшение.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА - М05, М06)

Определение. Можно найти множество определений данной болезни. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов. М. , 1982. , т. 1, с. 93) дается следующее определение: РА – инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани, преимущественно в опорно-двигательном аппарате и длительным прогрессирующим или хроническим течением. В БМЭ (М. , 1984, т. 22, с. 91): РА – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным пораажением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивнодеструктивного полиартрита. В любом случае - это тяжелое, хроническое заболевание, проявляющееся воспалительным артритом преимущественно суставов конечностей, как правило, симметричного характера. Возможны

228

229

поражения кроветворной, сердечно-сосудистой и нервной систем, легких, глаз, слюнных желез и т. д.

Эпидемиология и проявляемость. В Европе и Америке РА болеет от 1 до 3 %

всего населения. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины (нелинейная сцепленность с полом), хотя в пожилом возрасте различие в частоте заболеваемости может нивелироваться. Болезнь проявляется чаще на 4 – 5-м десятилетии жизни, хотя может начаться и в любом возрасте. Значимость в частоте

ипроявляемости РА географических, климатических или бытовых факторов невелика. Считается, что сообщаемая редкость РА в тропическом поясе, скорее результат возрастных особенностей популяций и уровня медицины данного региона.

Этиология. По большому счету РА (как впрочем и многие другие болезни) - заболевание неизвестной этиологии. Имеются данные о значимости генетических факторов в этиологии РА. Так, среди гомозиготных близнецов конкордантность составляет 32% против 9% у гетерозиготных. У субъектов, болеющих РА, отмечена также повышенная выявляемость HLA антигенов DW4, DW14, DR4 и DR1. Антиген DW4 обнаруживают у 36 -72% больных РА, против 13-17, 2% в общей популяции, а DR4 - у 55-70% против 23-33% в популяции. Относительный риск развития РА для DR4-положительных лиц составляет 6,5, а внутри семьи он достигает 11, 4. У больных РА антиген DR4 один из участков бета цепи имеет особую последовательность аминокислотных остатков, из-за чего его называют ревматоидным эпитопом.

При наличии у индивидуума этих генетических маркеров риска, пусковыми факторами могут служить бактерии - кишечные палочки, иерсинии, клостридии и другие. Известно, что в генезе РА играют роль антитела к IgGтак называемый ревматоидный фактор (РФ). Установлено, что такие антитела появляются в крови животных при их повторной иммунизации Escherichia coli или некоторыми другими бактериями. Кроме того, сульфосалазин, резко уменьшающий число клостридий в фекалиях, приводит к ремиссии РА. Считается, что бактерии приводят к повреждению IgG и образуют с ними антигенные агрегированные комплексы, служащие в последующем пусковыми факторами иммунного воспаления.

Пусковыми факторами РА могут служить не только бактерии, но и вирусы, микоплазмы и другие микроорганизмы.

Патогенез. Экзогенный или эндогенный чужеродный антиген (агрегированный IgG?) распознается системой макрофаги-Т-лифоциты. Взаимодействие макрофагов

иТ-лимфацитов запускает иммунный ответ. Макрофаги «представляют» антиген Т- хелперам, а последние стимулируют В-лимфоциты, которые становятся «фабриками» по производству РФ. Кроме того, В - лимфоциты «производят» растворимые медиаторы - лимфокины, которые модулируют фибробластоподобные синовиальные клетки. Последние, вместе с макрофагами, синтезируют и секретируют интерлейкины (ИЛ-1 и ИЛ-6), которые способствуют выработке коллагеназы, простагландинов и биологически активных веществ, приводящих к распаду коллагена и протеогликанов хряща, а также резорбции суставных поверхностей костей. Одновременно макрофаги посредством факторов роста стимулируют размножение эндотелиальных клеток сосудов и их миграцию в суставы. На границе синовиальной оболочки и хряща образуются паннусы - конгломераты из фибробластов, сосудистых и воспалительных клеток, что вызывает эрозирование хряща и кости. РФ, выделенный в синовиальную жидкость В- лимфоцитами, аккумулируется в синовиальной оболочке и активирует комплемент в синовиальной жидкости. Он также фагоцитируется макрофагами и нейтрофилами, что стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических

229

230

ферментов, усиливающих воспаление. В последующем нормальный IgG начинает распознаваться иммунной системой как чужеродный, процесс переходит в русло аутоиммунного, что и становится причиной хронического, периодически активизирующегося процесса.

Классификация. Одной из доступных для практических врачей классификаций РА является предложенная Всесоюзным научным обществом ревматологов (1980), которая приводится ниже в небольшой модификации. Заболевание делится:

А. По формам: 1. РА (с уточнением - полиартрит, олигоартрит, монартрит). 2. РА с системными проявлениями (уточнить какими). 3. Особые формы РА (синдром Фелти, Стилла).

Б. По иммунологическим особенностям: серопозитивный и серонегативный (по выявляемости в крови РФ).

В. По течению: 1. Медленно-прогрессирующий. 2. Быстро-прогрессирующий. 3. Без заметного прогрессирования.

Г. По степени активности: 1. Ремиссия. 2. Минимальная активность. 3. Средняя и 4. Высокая активность.

Д. По функциональной способности больного: 1. Профессиональная трудоспособность сохранена. 2. Профессиональная трудоспособность утрачена. 3. Утрачена способность самообслуживания.

Е. Стадии болезни. Стадии РА определяются рентгенологически. 1 стадия -

костные элементы суставов без изменений. 2 -начинающийся остеопороз в области суставов, возможна субкортикальная деструкция костей. 3 - разрушение сустава без анкилоза и 4-анкилозы, склерозирование суставов, образование остеофитов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Данные расспроса

Жалобы. Доминирующей жалобой больных является постоянная боль во многих суставах, их опухание, плохое общее самочувствие. Если заболевание длится долго, то могут быть жалобы на деформацию суставов или их анкилозы, а также жалобы, связанные с поражением различных внутренних органов. Характерным признаком РА является скованность, появляющаяся после физического покоя, особенно после ночи, утром. Длительность скованности зависит от активности воспалительного процесса, однако, в любом случае утренняя скованность держится не менее часа.

Anamnesis morbi. В уточнении истории развития данного заболевания и ее дифференциации поможет знание ряда моментов, характерных для РА. Заболеванию может предшествовать продрома - слабость, недомогание, артралгии, миалгии. На этом фоне вскоре развивается острый артрит, чаще всего нескольких мелких суставов рук и (или) ног. Примерно у 2/3 больных заболевание проявляется симметричным вовлечением суставов в процесс. В последующем воспалительным процессом могут охватываться и другие суставы. При этом имеет место одна очень важная особенность, в определенной мере помогающая дифференциации РА в острой фазе от ревматического полиартрита. Она состоит в том, что при ревматизме существует как бы «очередность» поражения суставов - второй сустав поражается лишь после затихания воспаления в первом. Если же это РА, то процесс в первично пораженном суставе держится и тогда, когда воспаляется другой сустав.

Исходя из вышеуказанных данных, при собирании аnamnesis morbi следует уточнить, когда началось заболевание, сколько суставов и какие (мелкие или

230