4 курс / Фак. Терапия / Внутренние_болезни_ревматология_Чупахина_В_А_,_Большакова_Т_Ю_,

Пульс-терапияглюкокортикоидами

Высоко эффективна, применяется главным образом при ювенильном миозите. В этом случае она может предотвратить быстрое прогрессирование миопатии и развитие кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых пульс-терапию глюкокортикоидами следует применять при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии системных проявлений (миокардита, альвеолита). При отсутствии положительной динамики на фоне длительного приема высоких доз глюкокортикоидов следует исключить стероидную миопатию, миозит с включениями”, другиезаболеваниямышц.

В настоящее время рекомендуется раннее назначение метотрексата, позволяющеебыстрееперевестибольныхнаподдерживающуюдозуглюкокортикоидов:

Метотрексатвнутрь, подкожноилив/б7, 5—25 ма/нед.

Внутривенно метотрексат показан при недостаточной эффективности или плохой переносимости, наблюдаемой при приеме препарата внутрь, особенно в высоких дозах. Пациентам с резистентными к глюкокортикоидам формами ПМ/ДМ назначают циклоспоринА:

ЦиклоспоринАвнутрь2, 5—5, Омг/кг/сут

Имеются данные о положительном эффекте циклоспорина А при лечении прогрессирующегоинтерстициальноголегочногофиброза Азатиоприн уступает метотрексату по эффективности, максимальный эффект

развивается позже (в среднем через 6—9 месяцев): Азатпоприн внутрь 2—З мг/кг/сут(100—200мг/сут)

Циклофосфамид редко эффективен при ПМ/ДМ, но является ЛС выбора при интерстициальномлегочномфиброзе: Циклофосфамид по2 мг/кг/сут Антималярийные ЛС иногда позволяют контролировать кожные проявления ДМ. Их используют также для поддерживающей терапии в сочетании с низкими дозамиглюкокортикоидов: Гидроксихлорини внутрь200 мг/сут Внутривенный иммуноглобулин — эффективный метод лечения ДМ (особенно ювенильного): Иммуноглобулщв/в2 г/кг1 р/месвтечение3 мес Обычно его применяли у пациентов с рефрактерным миозитом, не отвечающих

на глюкокортикоиды, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А и циклофосфамид. У большинства пациентов наблюдалась существенная положительная динамика кожных проявлений, мышечной силы и лабораторных показателей (снижение КФК), сопровождающаяся улучшением морфологических и иммуноморфологических показателей состояния мышц. Эффект развивается быстро (в течение 1—2 месяцев), но сохраняется не долго (1—2 месяца). Имеются данные о целесообразности применения внутривенного иммуноглобулина в низких дозах (1 г/кг 2 раза в месяц в течение 4—б мес) у пациентов с ПМ, резистентным к стандартной терапии глюкокортикоидами и цитотоксическими ЛС. При этом у половины пациентов клиническое улучшение сохраняется в течение 3 и более лет после завершения лечения. У больных опухолевым полимиозитом внутривенный иммуноглобулин не эффективен. Плазмаферез следует использовать главным образом у пациентов с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ПМ/ДМвсочетаниисГКиметотрексатомилицитотоксическими ЛС.

81

Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые следует проводить дифференцировано в зависимости от стадии заболевания. В острой фазе по казаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадии выздоровления

— изометрические, а затем изотонические упражнения, в хронической стадии — анаэробныеупражнения.

Прогноз

Внедрение в клиническую практику кортикоидов существенно увеличило выживаемость больных ПМ/ДМ, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, сопровождающимся злокачественными новообразованиями) составляет 9О% в течение пяти лет после постановки диагноза. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом при ПМ/ДМ, являются пожилой возраст пациентов, поздний диагноз, неадекватная терапия в начале болезни тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, ЖКТ), миозит при злокачественных новообразованиях (пятилетняя выживаемость только50%), антисинтетазныйсиндром.

КонструированиедиагнозаДПМ

Дерматополимиозит, хроническое течение, активность 2, эритема лица, параорбитальный отек, поражение проксимальных мышц верхних и нижних конечностей, полиневритический синдром.

Профилактика:

•Адаптацияуровняфизическойактивностиксостояниюпациента.

•Избегатьпотериравновесия(рискостеопоретическихпереломов).

•Соблюдать низкокалорийную диету с достаточным содержанием кальция и витамина D для:

1.снижениярискасахарногодиабетаиожирениянафонеГКС.

2.снижениярискаглюкокортикоидногоостеопороза.

Реабилитационныемероприятия:

Следуетпроводитьдифференцированно(взависимостиотстадиизаболевания)

•Востройфазепоказаны пассивныеупражненияинапряжениемышц, встадии ремиссии - изометрические, азатемизотонические упражнения.

•Вхроническойстадии– анаэробныеупражнения.

6.Заданиядляуяснениятемызанятия, методикивидадеятельности:

Тестовыезадания

1.Укажитехарактерноедлядерматополимиозитапоражениемышц:

А. Мышечнаяатрофия Б. Мышечнаягипертрофия В. Кальцификация Г. Верноа,в

2.Придерматополимиозитередкопоражается:

А. Сердце Б. Печень В. Легкие Г. Кожа

3.Кальцификатыпридерматополимиозителокализуются:

А. Вмышцах Б. Вовнутреннихорганах В. Внутрикожно Г. Верноа, в

4.Поражениесердцапридерматополимиозите

А. Перикардит Б. Миокардиофиброз В. Мндокардит Г. Панкардит

82

5. Признакиантисинтетазногосиндрома	8. Снижениедозыглюкокортикоидовне-
всекроме	допустимопри:
А. Остроеначаломиозита	А. Нормализациимышечнойсилы
Б.Интерстициальноепоражениелегких	Б. НормализацииуровняКФК
В.Хорошийэффектотглюкокортикоидов	В.Через4 неделипосленачалалечения
Г. Симметричныйартрит	Г. Позже4-6 недельотначалазаболевания

6. Какиеантителанаиболеечастовыяв-	9. Увеличениедозыглюкокортикоидовне
ляютсяприперекрестномсиндромеПМ-	показанопри:
ССД?	А. Отсутствииэффектавтечение3-4 месяцев
А. AT SRP	Б. Стероидноймиопатии
Б. AT DM/Scl (PM-1)	В. Отсутствиидинамикилабораторныхпока-
В. AT Mi-2	зателейвтечение4 недель
Г. AT Ig-1	Г. Рецидивирующихклиническихпроявле-
7. Очемсвидетельствуетнормальный	ниях
уровеньКФКпритипичномпроявлении	10. Вчемзаключаетсястероидосберегаю-
дерматополимиозита?	щеедействиецитостатиков?
А. Неполнаяремиссия	А. Предотвращаютпобочноедействиевысо-
Б. Неадекватноелечение	кихдозглюкокортикостероидов
В. Наличиеновообразований	Б. УстраняютнеобходимостьвлеченииГКС
Г. Ранняястадияболезни	В. УсиливаютпобочноедействиеГКС
	Г. Позволяютдостигнутьклиническогоэф-
	фектаприназначениименьшихдоз

Ситуационныезадачи Задача№1

Больная П, 15 лет, обратилась зимой в поликлинику с жалобами на выраженную мышечную слабость в обеих руках и ногах, болезненность мышц, повышение температуры тела до 38,2 С, общее недомогание, наличие эритематозной сыпи с локализацией на веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и в верхней части спины, кашель, похудела. Также отмечает, что стало трудно вставать с кровати, не может поднять голову с подушки. Походка стала шаткой, неуклюжей, ковыляющей. В ОАК: Hb 130 г/л, эр 3,9*1012,лей 9,0*109,эоз15,СОЭ 25 мм/час. Б/хкрови: КФК850,Гаммаглобулины 30%.

Вопросы

1.Вашпредварительныйдиагноз?

2.Какиедополнительныеметодыисследованиянеобходимопровести?

3.Счемнеобходимодифференцировать?

4.Тактикалечения

Задача№2

1. Больная О, 47 лет, предъявляет жалобы на слабость и болезненность в проксимальных группах мышц верхних и нижних конечностей, на сыпь на лице, шее, спине, над суставами, но волосистой части головы, поражение суставов по типу ревматоидного артрита (на R-гр суставов эрозивных изменений нет). Болеет 15 лет, за последние 2 года стала нарастать одышка, кашель, участился пульс. В б/х крови обращает на себя внимание КФК 940, в общем анализ крови-СОЭ 32 мм/час. Взятабиопсиямышц.

Вопросы:

1.Каковпредварительныйдиагноз?

2.Чтоможноожидатьвзаключениирезультатабиопсиимышц?

83

3. Каковаосновнаяпричинасмертипринеадекватномлечении?

Задача№3

В приемный покой обратилась больная Л, 14 лет. Заболела остро: появились боли в мышцах при движении, суставах, мышечная слабость (не может самостоятельносесть, встать), появиласьодышка, осиплостьголоса, Ттеладо38,7С Объективно: Больная значительно ослаблена, самостоятельно не сидит, не может поднять голову, лицо «маскообразное»., на коже век, плеч, предплечий и голеней яркая эритема с шелушением, болезненна, сопровождается зудом. Мышцы плечевого пояса и бедер при пальпации болезненны, плотные, отечны. В легких дыханиежесткое, сухиехрипы. ЧДД30 вминуту.

Вопросы:

1.Какуюпатологиюможнозаподозритьубольной?

2.Какиеизменениявданныхлабораторных исследованийможноожидать?

3.Какойпроцессвлегкихвозникает приданнойпатологии?

4.Назначьтелечение

Задача№4

Женщина 35 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в кистях, общую слабость, недомогание, боли в мышцах шеи, верхних и нижних конечностях, появление сыпи на лице. Физикальные отправления в норме. В общем анализе крови измененийнет. Б/хкровиМВфракцияКФК18 МЕ/л, ЛДГ-320МЕ/л.

Вопросы:

1.Предполагаемыйдиагноз.

2.Какиедополнительныеметодыобследованиянеобходимопровести.

3.Проведитедифференциальную диагностику.

Задача№5

Женщину 28 лет беспокоит повышение t тела до 380C в течение недели, снижение массы тела, слабость, боли в мышцах нижних конечностей в течении недели. ИзанамнезаизвестночастыеОРВИ(2-3 разавгод).

Об-но: пурпурно-красныеэритематозныевысыпаниянавеках, t теладо37,50C СОЭ-22мм/ч, МВ фракция КФК21 МЕ/л, ЛДГ-315 МЕ/л, Альдолаза-15МЕ/л, КФК180МЕ/л.

Вопросы:

1.Предполагаемыйдиагноз.

2.Какиедополнительныеметодыобследованиянеобходимопровести.

3.Проведитедифференциальнуюдиагностику.

Задача№6

Больная 43 лет обратилось к врачу с жалобами на слабость в руках и ногах; и сыпьнаверхнейчаститела.

Об-но: эритематозная сыпь на веках, скулах, крильях носа, на руках покраснение (Рукамеханика). Приосмотресостороныоргановпатологиневыявлено.

Вопросы:

1.Предположительныйдиагноз?

2.Какиенеобходимыметодыобследование?

3.Назначите лечения?

84

Задача№7

Больная 18 лет остро заболела с повышением температуры тела до 38.5ºС, появлением мышечных болей, болей в мелких суставах кистей. При обращении в поликлинику поставили диагноз ОРЗ. Проводилось лечение НПВС, витаминами. На фоне лечения снизилась температура и несколько снизились боли в суставах, но через 2 недели появилась сильная слабость в верхних и нижних конечностях, больной стало трудно подниматься с постели, самостоятельно выполнять простейшиедействияпоуходузасобой.

Вопросы:

1.Вашатактикадействиявданномслучае.

2.Какиеметодыобследованиянеобходимопровести?

3.Предположительныйдиагноз.

4.Дифференциальный диагноз.

Задача№8

У19-летней девушки появился параорбитальный отек, эритема лица и верхней части туловища, быстро прогрессирующая мышечная слабость. При обследованиивыявленоувеличениеСОЭдо35 мм/часиуровняКФКв6 раз.

Вопросы:

1.Предполагаемыйдиагноз

2.Пландообследования

3.Планлечения

Задача№9

Больная 27 лет. Жалобы на боли в мышцах плечевого пояса, в мышцах таза и бедер, слабость рук, не может подняться с корточек, одышка при ходьбе. Заболела нафонеполногоблагополучия, когдапоявиласьгиперемиякожилицаигруди.

Объективно: яркая гиперемия и отечность кожи лица в параорбитальной области и груди в области декольте. Мышцы при пальпации безболезненны, атрофия не выявляется. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализ крови без изменений. Креатинкиназа 460 ед., ЛДГ600 ед.

Вопросы:

1.Предварительныйдиагноз

2.Дифференциальный диагноз

3.Какоеисследованиеследуетпровестидляуточнениядиагноза?

4.Планлечения

7.СписоктемпоУИРС, предлагаемыйкафедрой:

1.ПоражениесердцаисосудовприСКВ.

2.ПоражениенервнойсистемыприСКВ.

3.СиндромРейноприсистемныхзаболеваниях.

4.Волчаночныекризы.

5.Интенсивнаятерапиявревматологии.

6.Склеродермическая почка.

7.Базиснаятерапиясистемнойсклеродермии.

85

Тема8. Дифференциальнаядиагностикаилечениесистемныхваскулитов.

2. Значениеизучениятемы.

Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость системными васкулитами имеет тенденцию к росту. Прогноз при некоторых формах васкулитов бывает очень серьезным, это и определяет важность дифференциальной диагностики и адекватной терапии столь неоднородной по этиологии, патогенезуиклиникегруппысистемныхваскулитов.

3. Целизанятия.

На основе теоретических знаний о разнообразии клинических проявлений системных васкулитов обучающийся должен уметь провести дифференциальный диагноз и назначить адекватную терапию при основных формах системных васкулитов. Для этого необходимо знать классификацию, основные клинические симптомы и синдромы при системных васкулитах, уметь собрать жалобы и анамнез у пациента с этими заболеваниями, приобрести навыки физикального исследования, уметь интерпретировать данные дополнительных исследований (лабораторных, рентгенографии, ангиографии, биопсии) при основных формах системныхваскулитов.

4.Планизучениятемы:

4.1.Контрольисходногоуровнязнаний– 20 мин.

4.2.Самостоятельная работаупостелибольного, записьвисториюболезни

– 60 мин.

4.3.Разборкурируемыхбольныхспреподавателем– 70 мин.

4.4.Решениеситуационныхзадач– 20 мин.

5.Основныепонятияиположениятемы.

Системные васкулиты (СВ) – группа заболеваний, интегрирующим признаком которых является поражение сосудов разного калибра (воспаление, некроз) споследующимвовлечениемвпатологическийпроцессоргановитканей.

СВ подразделяются на первичные и вторичные. Вторичные васкулиты развиваются на фоне основного заболевания лишь как компонент патологического процесса:

1.Инфекции(сепсис, инфекционныйэндокардит, вирусныйгепатитидр.)

2.Паразитарнойинвазии

3.Диффузных болезнейсоединительной ткани

4.Опухолей (паранеопластическиеваскулиты)

Первичные СВ – самостоятельные нозологические формы, относящиеся к группе ревматических заболеваний. Большинство из них неизвестной этиологии (идиопатические). Предполагается, что системные васкулиты могут вызывать многие инфекционные агенты: бактерии, вирусы (гепатита В, С, цитомегаловируса, парвовирусаВ19 идр.).

ПатогенезСВ:

1.Иммунокомплексное повреждение.

2.Антительное повреждение (1 – органоспецифические антитела; 2 – антинейтрофильныецитоплазматические антитела(АНЦА).

3.Прямоеинфекционноеповреждениесосудов.

86

4. Неуточненные.

Наиболее популярной классификацией СВ является классификация, принятая на международной конференции в Чапел-Хилл (США) в 1994 году, основаннаянакалибрепораженныхсосудов(табл. 1).

Таблица 1. Классификация первичных системных васкулитов (Чапел-

Хиллконсенсус, 1994).

Васкулитыкрупныхсосудов

Гигантоклеточный		Грануломатозный артериит аорты и ее крупных
(темпоральный, височный,		ветвей со склонностью поражения ветвей сонных
артериит)		артерий.
АртериитТакаясу		Грануломатозное воспаление аорты и ее главных
		ветвей.
Васкулитысосудовсреднего		калибра
Узелковыйполиартериит		Некротизирующее воспаление артерий среднего и
		мелкого калибра без гломерулонефрита или васку-
		литаартериол, капилляров, венул
Болезнькавасаки		Артериит с поражением крупных, средних и мелких
		артерий, ассоциированный с кожно-слизисто-
		железистым синдромом. Часто вовлекаются коро-
		нарныеартерии.
Васкулитысосудовмелкого		калибра
ГрануломатозВегенера		Грануломатозное воспаление с вовлечением дыха-
		тельного тракта и некротизхирующий гломеруло-
		нефрит.
СиндромЧерджа-Стросса		Грануломатозное воспаление с вовлечением респи-
		раторного тракта и некротизирующий васкулит со-
		судов мелкого и среднего калибра, сочетающийся с
		бронхиальнойастмойиэозинофилией.
Микроскопический поли-		Некротизирующий васкулит с поражением арте-
ангиит(полтартериит)		риол, капилляров, венул: гломерулонефрит, легоч-
		ныйкапиллярит.
Пурпура	Шенлейна-	Васкулит с преимущественно IgA-иммунными де-
Геноха		позитами, поражающий мелкие сосуды. Характерно
		поражение кожи, кишечника, клубочков, ассоции-
		руетсясартралгиямиилиартритами.
Эссенциальный	криогло-	Васкулит с поражением капилляров, венул, артеиол
булинемическийваскулит		исочетающийся сналичиемкриоглобулинов.
Кожный лейкоцитокласти-		Изолированный кожный ангиит без системного
ческийангиит		васкулитаилигломерулонефрита.

Клинические проявления СВ. Клиническая картина зависит от размера, локализации и количества пораженных сосудов. Проявления могут быть самые разнообразные.

Общиеклиническиепроявления: лихорадка, слабость, анорексия, потерявеса.

87

Поражение кожи: пальпируемая пурпура, узловатая эритема, пустулы, буллы, язвы кожи и слизистых, гангренозная пиодермия, сетчатое ливедо, аллопеция.

Поражение костно-мышечной системы: атрофия или слабость мышц, арт-

рит, аваскулярные некрозы костей, разрушение хряща, разрушение стенок глазницы, спинкиноса.

Поражениелор-органов:

-потеряслуха

-нарушениеносовогодыхания, хроническийнасморк, корочки

-хроническийсинуситилиразрушениекостнойткани

-седловиднаядеформация носа, перфорацияносовойперегородки

-субглоточныйстеноз

Поражениелегких:

-Легочныеинфильтраты, иногдасраспадом

-Инфаркт легкого

-Легочная гипертензия

-Бронхиальнаяастма

-Нарушениелегочныхфункциональныхтестов

-Фиброзлегких

-Фиброзплевры

-Геморрагический плеврит

Поражениесердечно-сосудистойсистемы:

-стенокардия

-инфаркт миокарда

-поражениеклапановсердца

-перикардит

-вазоренальнаягипертензия

-реноваскулярнаягипертония

Поражениепочек:

-гломерулонефрит

-инфаркт почки

-ХПН

Поражениежелудочно-кишечноготракта

-инфаркт кишечника

-сужение пищевода

-мезентериальная непроходимость

Поражениепериферическихсосудов:

-отсутствиепульса напериферических артериях

-стенозкрупныхсосудов

-перемежающаяся хромота

-тромбозывен

Поражениеглаз:

-изменениесосудовсетчатки

-катаракта

-атрофиязрительногонерва

88

-нарушениезрения илидиплопия

-слепота

Поражениенервно-психическойсферы:

-нарушениеинтеллекта

-большие психозы

-судороги

-цереброваскулярныенарушения

-поражениечерепныхнервов

-периферическаянейропатия

-поперечныймиелит

Общие принципы диагностики системных васкулитов. Диагностика СВ основывается на результатах клинических, биохимических, серологических, гистологических иинструментальныхисследований.

Развернутый анализ крови: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При синдромеЧарджа-Стросса– гиперэозинофилия.

Биохимические изменения неспецифичны: повышение СРБ, серомукоида, диспротеинемия, повышение мочевины, креатинина.

Иммунологические исследования: могут определяться ревматоидный фактор, иммуногломулин А (при пурпуре Шенлейна-Геноха), ЦИК, криоглобулины, поверхностныйантигенгепатитаВ, АНЦА.

Исследование маркеров повреждения эндотелия: фактор Виллебрандта, тромбомодулин.

Инструментальная диагностика.

1.Рентгенографиялегких

2.ЭКГ

3.ЭхоКГидопплер-ЭхоКГ

4.УЗДГсонныхартерий, брюшнойаорты, периферических сосудов

5.Исследованиеглазногодна

6.УЗИпочекивнутреннихорганов

7.ФГС

8.Ангиографияаортыиееветвей

9.Биопсия тканей пораженного органа (кожи, мышц, слизистых оболочек, почек, легкого).

Общие принципы лечения системных васкулитов. Лечение СВ остает-

сяоченьсложной, доконцанерешенной проблемой. Общиепринципылечения:

1.Раннееикомплексное.

2.Индивидуальный подбор препаратов, их комбинации, доз в зависимости от остроты и активности процесса, преобладания клинических симптомов и наличияосложнений.

3.Лечениедлительное, частомноголетнее.

Антибактериальнаятерапия– приявнойсвязисинфекцией.

Противовирусноые препараты - при СВ, связанных с вирусом гепатита В

иС.

89

Патогенетическая(иммуносупрессивная) терапия:

-глюкокортикоиды

-цитостатики(азатиоприн, циклофосфан, метотрексат)

-донорскийполивалентныйиммуноглобулин

-биологическиепрепараты(моноклональныеантитела).

Средства, влияющиенареологиюкрови:

-Антикоагулянты

-Дезагреганты.

Плазмаферез. Симптоматическаятерапия.

Больные с СВ требуют диспансеризации с целью коррекции терапии, свое-

временногонаправленияпринеобходимостинастационарноелечение.

Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) – пред-

ставитель васкулитов с поражением крупных сосудов. Характеризуется склонностью к поражению системы наружной сонной артерии и ее ветвей (височных, черепныхидр.).

Патогномоничный признак – поражение височных артерий, проявляющееся краниальным синдромом: головные боли, резистентные к терапии, гиперемия кожинад височными артериями, набухание, покраснение, припухлостьвисочных артерий, отсутствие ихпульсации, болезненностьприпальпации.

Классификационныекритериитемпоральногоартериита

(Американскаяколлегияревматологов(ACR), 1990)

1.Начало заболеванияпосле50 лет.

2.Появление“новых” головныхболей.

3.Симптом височной артерии (чувствительность при пальпации, отсутствиепульсации).

4.УвеличениеСОЭ9более50 мм/ч).

5.Данные биопсии артерии (васкулит с грануломатозным воспалением, многоядернымигигантскими клетками).

Требуемоеколичествокритериев– 3.

Прогноз для жизни в целом благоприятный, но существует опасность развитияразличныхосложнений, особеннопотеризрения.

Основной метод лечения – ГКС. При высокой активности назначается преднизолон 60100 мг/сут. (подавляющая доза) с последующим снижением до поддерживающей (5-10 мг). В особо тяжелых случаях терапия может быть усилена цитостатиками (циклофосфаном или азатиоприном). Целесообразно применениенизкомолекулярныхгепаринов, антиагрегантов.

Аортоартериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, болезнь отсутствия пульса) – васкулит с поражением крупных сосудов: грануломатозное воспаление аорты и ее главных ветвей, сопровождающееся стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов. Болеют чаще молодые женщины в воз- расте20-40 лет.

90