- •Высота состояния верхушек
- •Нижние границы легких
- •Подвижность нижних краев легких, см
- •Аускультация
- •Сердечно – сосудистая система
- •Аускультация сердца
- •Система пищеварения.
- •Пальпация:
- •Аускультация живота:
- •Исследование печени.
- •Система органов мочеотделения.
- •Система органов кроветворения.
- •Эндокринная система.
- •План обследования:
- •Общий анализ крови
- •Общий анализ мочи:
- •15.04.03 Г. Б/х анализ крови
- •Узи органов брюшной полости и почек
- •Назначения
15.04.03 Г. Б/х анализ крови
показатели |
значения |
норма |
Общий белок Мочевина Холестерин Общий билируб. Прямой билируб. Креатинин Амилаза АЛТ АСТ Щелочная фосфотаза |
8.0 7.4 5.4 13.0 3.0 89 93 35 45 196 |
6.7-8.7 г/дл 1.7-8.3 ммоль/л 3.6-5.3 ммоль/л 5-20 мкмоль/л 0-4 мкмоль/л 44-115 мкмоль/л 0-220 Ед/л -40 Ед/л -38 Ед/л 64-306 Ед/л
|
2.12.03 г. ЭКГ
Ритм неправильный, ЧСС 100-120 уд./мин
PQ 0,14 (N – 0,18)
QRS 0,10 (N – 0,09)
QRST 0,36 (N 0,38)
Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка, смещение правого желудочка вправо.
ЭГДС
Анемичная слизистая пищевода, желудка и луковицы 12-п.к. 2 полипа тела желудка , 1 из них эрозивный. Недостаточность кардии.
Узи органов брюшной полости и почек
Печень не изменена. Холедох 3.0 мм – Н.
Головка поджелудочной железы 21, тело 14, хвост 19 мм. Вирсунгов проток 2.2 мм, ровный.
Селезенка не увеличена.
Заключение: умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.
Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка.
Обоснование:
Данный клинический диагноз можно поставить:
На основании жалоб
на повышение артериального давления до 160 и 90 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита
На основании анамнеза заболевания
На основании пальпации
Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой (3 см) усиленный, резистентный, высокий;
периферические артерии (височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние больше берцовые артерии и артерии стопы) равномерно уплотнены, извитые, пониженной эластичности
На основании ЭКГ
Ритм неправильный, ЧСС 100-120 уд./мин
PQ 0,14 (N – 0,18)
QRS 0,10 (N – 0,09)
QRST 0,36 (N 0,38)
Гипертрофия миокарда левого желудочка.
На основании ЭГДС
Анемичная слизистая пищевода, желудка и луковицы 12-п.к. Полипоз желудка.
На основании результатов лабораторных исследований
Макроцитоз, ясно выаженная гиперхромия, гиперсегментация ядер нейтрофилов.
Обоснование лечения:
гипотензивые пепараы для нормализации кровяного давления
введение витамина В12 парэнтерально для ликвидации его дефицита.
противорвотные препараты при необходимости
Назначения
стол 10
режим 2
Эналаприл 10.0 х 2р
арифон 1.5 мг утром
р-р вит. В12 500 мкг в/м х 12дней затем через день
закрепляющий курс:
р-р вит. В12 250 мкг х 1р в нед в течение 2 мес
затем 500 мкг х 2р в месяц в течение всей жизни
Прогноз при соблюдении рекомендаций врача и благоприятном течении заболевания благоприятный.
Использованная литература:
Внутренние болезни В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко
регистр лекарственных средств РЛС-доктор
Фармакология Д. А. Харкевич