35. Острые аллергические заболевания

Аллергия – иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей. Наиболее часто аллергические заболевания возникают на пищевые аллергены, антигены паразитов, лекарственные средства, рентген контрастные вещества, витамины, анестетики, на пыльцу растений, укус насекомых.

Острые аллергические заболевания можно подразделить следующим образом:

• Легкие – крапивница, аллергический ринит, поллиноз

• Средней тяжести – генерализованная крапивница, отек Квинке.

• Тяжелые - обострения бронхиальной астмы (астматический статус), анафилактический шок.

Крапивница – внезапно возникающее поражение поверхностной части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми фестончатыми краями и бледным центром, сопровождается выраженным зудом. Может быть повышение температуры, лимфоаденопатия. Сыпь может оставаться в течение 1-3 суток, не оставляя пегментации

Аллергический ринит – отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, заложенность носа, чувство жжения в коньюктиве и слезотечение.

Поллиноз - сезонная аллергическая реакция на пыльцу растений, проявляющаяся острым коньюктивитом или ринитом, или приступом бронхиальной астмы.

Ангионевротический отек - на фоне сыпи, гиперемии, развивается острый отек кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек без четкого ограничения. Боли и кожного зуда, как правило, не бывает.

Неотложная помощь

• При легких аллергических заболеваниях: антигистаминные препараты (семпрекс, кларитин, кларотадин, кестин)

Отек Квинке – (гигантская крапивница, ангионевротический отек). Локальные поражения захватывают веки, слизистые оболочки полости рта, губы, шею, ушные раковины. Отек большой, бледный, плотный, при надавливании ямка не остается. Особенно опасным является отек в области гортани, который проявляется охриплостью голоса, «лающий» кашель, удушье, частое поверхностное дыхание, возможна смерть от асфиксии.

Неотложная помощь

• срочный вызов врача;

• глюкокортикоиды – преднизолон 60-150 мг в/в;

• антигистаминные препараты нового поколения;

• при асфиксии – коникотомия или трахеостомия.

Анафилактический шок – системная реакция, развивается не зависимо от путей попадания антигена. Развитие шока может быть следствием многих факторов, включая воздействие пищевых аллергенов, лекарственных препаратов, укуса насекомых. В клинике шока можно выделить две стадии:

Первая стадия – эректильная - возбуждение, продолжительность от нескольких секунд до пяти минут.

• двигательное возбуждение;

• гиперемия кожи;

• чувство жара;

• АД повышено.

Вторая стадия – торпидная – угнетение

• артериальная гипотензия и оглушенность при легком течении;

• колляпс и потеря сознания при тяжелом течении;

• нарушение дыхания вследствие отека гортани и бронхоспазма;

• боль в животе, нарушение ритма сердца.

У 90% больных этим симптомам предшествует появление крапивницы, кожного зуда, ангионевротического отека. Клиника развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще в течение первых пяти минут). Чем быстрее развиваются симптомы анафилаксии, тем, как правило, они тяжелее. Смерть может наступить через 8-10 минут. В литературе выделяют типичную форму анафилактического шока и 4 его варианта – асфиксический, гемодинамический, церебральный и абдоминальный, когда преобладают нарушения соответствующей системы.

Неотложная помощь

При в/м и п/к инъекциях – прекратить введение препарата и убрать иглу. При в/в инъекциях прекратить введение препарата, из вены не выходить.

• больного уложить (голова ниже ног), обеспечить проходимость дыхательных путей, повернуть голову в сторону (для профилактики аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы;

• ввести адреналин 0,1% - 0,3-0,5 мл п/к или в/м, повторить можно через 15 мин, при тяжелом состоянии начать в/в струйное введение 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 20 мл любого р-ра;

• выше места поражения накладывают жгут на 25-30 мин, ослаблять который следует на 1-2 мин. каждые 10 мин;

• преднизолон – 90-150 мг в/в;

• в/в струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы);

• антигистаминные препараты 2 мл 2,5% р-ра пипольфена или 2 мл тавегила в/м;

• при бронхоспазме – в/в медленно 10 мл 2-4% р-ра эуфиллина;

• при не возможности интубации трахеи – коникотомия;

• госпитализация в стационар в положении лежа на носилках.

Бронхиальная астма – хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящая к гиперреактивности бронхов, клинически проявляющейся приступом удушья. Выделяют несколько клинических форм в зависимости от причины: атопическая, аспириновая, инфекционная, астма физического усилия, гормонозависимая. Независимо от факторов, вызывающих развитие бронхиальной астмы в основе приступа лежит бронхоспазм – резкое и длительное сужение мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой бронхов, повышенная секреция слизи. В результате спазма, отека и гиперсекреции просвет бронхов резко суживается вплоть до полной непроходимости.

Клиника

Приступ начинается остро. Больные занимают вынужденное положение: сидя с упором рук на какой-либо предмет, стоя у окна, опираясь на стол или спинку стула. Экспираторная одышка: затрудненный удлиненный выдох., грудная клетка как бы застывает в фазе глубокого вдоха. Сухие, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Кожные покровы цианотичные. Приступ сопровождается сухим кашлем. В конце приступа начинает выделяться вязкая стекловидная мокрота. Тахикардия. При аускультации – в легкие большое количество сухих святящих, жужжащих хрипов.

Неотложная помощь

• обеспечить доступ воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;

• для снятия бронхоспазма используют стимуляторы бэтта – адренорецепторы: биротек, сальбутамол (вентолин) и тербуталин. Более выраженным эффектом обладает комбинированный препарат беродуал (1-4 мл на ингаляцию). Все названные препараты используют в виде аэрозольных ингаляций или через небулайзер, для купирования приступа достаточно 1-2 вдоха препарата (использование небулайзера позволяет получить эффективные концентрации указанных препаратов в дистальных отделах бронхов), действие препарата начинается через 4-5 мин. и длится 4-5 ч.;

• при невозможности проведения небулайзерной терапии или ее неэффективности предпочтение отдают эуфиллину 2-4% 10,0 мл в/в медленно;

• гормоны – преднизолон 30-60 мг в/в;

• госпитализация в стационар показана при некупирующемся приступе бронхиальной астмы.

Астматический статус – состояние удушья, обусловленное стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, затянувшийся до 12 часов. В возникновении обструкции дыхательных путей во время астматического статуса первостепенную роль играют аллергический и воспалительный отек слизистой оболочки бронхиол, сгущение мокроты и нарушение ее выделения, что вызывает закупорку бронхов, а также спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Клиника

Состояние больного тяжелое, диффузный цианоз, дыхание редкое 7-10 в мин, шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, резкая одышка, тахикардия становится выраженной, АД – либо нормальное, либо имеет место тенденция гипотензии, количество хрипов при выслушивании резко уменьшается – «немые легкие». Объем отделяемой мокроты резко уменьшается вследствие постепенно нарастающей обструкции бронхов. Астматический статус представляет реальную угрозу для жизни больного и требует незамедлительного начала интенсивной терапии.

Неотложная помощь

• введение фенотерола (беротека) в дозе 0,5 –1,5 мг с помощью небулайзера или беродуала в дозировке 1- 4 мл на ингаляцию;

• эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при не эффективности небулайзерной терапии (10-15 мл 2-4% р-ра в/в медленно в течение 5-7 мин.);

• глюкокортикоидные гармоны 120-180 мг в/в струйно;

• гепарин 5000-10000 ед. в/в капельно с одним из плазмозамещающих р-ов;

• транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка тромбом сосудистого русла в бассейне легочной артерии, определяется как синдром острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Этиология:

1.Тромбоз глубоких вен голени-5% пациентов.

2.Тромбоз в системе нижней полой вены-83%б-х.

3.Заболевания сердечно сос. системы.

4.Злокачественные новообразования

5.Генерализованный септический процесс

6.Тромбофилические заболевания

7.Антифосфолипидный синдром.

Факторы риска.

Длительный постельный режим и сердечная недостаточность с развитием венозного застоя, массивная диуретическая терапия (приводит к дегидратации, увеличению показателей гемотокрита и вязкозти крови), некоторые виды гемибластозов, длительный прием гормональных контрацептивов, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, гиперлипидемия, варикозное расширение вен, нефротический синдром, постоянный катетер в вене, инсульты, травмы спинного мозга, химиотерапия по поводу рака.

Клинические формы ТЭЛА

1.Молниеносная.2. Острая. 3.Подострая. 4.Хроническая. 5.Рецидивирующая. 6.Стертая.

Клиника.

Внезапно появляется одышка, как в покое так и при физической нагрузке. По характеру «тихая» ЧДД от 24-72 в мин., цианоз лица, чаще бывает бледо-пепельного, сероватого оттенка. Болевой синдром отмечается в большинстве случаев ТЭЛА, выраженность его крайне вариабельна – от резчайших болей до умеренно выраженного чувства тяжести и давления в груди. При развитии инфаркта легкого боли приобретают «плевральный» характер, они связаны с дыханием, кашлем, сопровождаются появлением кровохарканья. Кровохарканье, не столь частый симптом ТЭЛА. Нарушения мозговой перфузии вызывают обмороки, головокружения, очаговую неврологическую симптоматику. Кашель встречается у многих больных с первых часов развития ТЭЛА, мокрота имеет слизистый, позднее – кровянистый характер. Подъем температуры тела отмечается у большинства пациентов с массивным ТЭЛА. Острая правожелудочковая недостаточность проявляется резко выраженной синусовой тахикардией, с расширением границ сердца вправо, пульсацией в надчревной области, акцентом II тона над легочной артерией, появлением систоличекого шума, набухание шейных вен, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Артериальная гипотензия в первые минуты часто рефлекторная, в последующем переходит в стойкий коллапс.

ЭКГ-отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца: картина S1,Q3,Т3, которая состоит из глубокого зубца S в I стандартном отведении, глубокого зубца Q и инверсия зубца Т в III отведении. Наблюдается увеличение зубца R в III отведении и смещение переходной зоны влево ( в V4-V6 ), расщепление комплекса QRS ( в V1-V2), признаки блокады правой ножки п. Гиса.

Неотложная помощь.

• Реаниммационное пособие при необходимости.

• обезболивание - 1 мл 1% р-ра морфина разводят в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида или фентанила 1-2 мл 0,005 % р-ра в/в;

• антикоагулянтная терапия – струйное в/в введение 10000 тыс. ЕД гепарина;

• противошоковая терапия – допамин (дофамин) в/в капельно 5 мкг/(кг х мин), при необходимости 10мг. 2,4% р-ра эуфиллина в/в, 90-120мг преднизолона;

• Записать ЭКГ;

• госпитализация в стационар на носилках.