- •Практические навыки. Лечебные манипуляции и процедуры:
- •1. Правила и техника переливания крови.
- •2. Методика введения антибиотиков и т.Д.
- •Пути введения антибиотиков:
- •3. Методика инсулинотерапии пациентов сахарным диабетом.
- •6. Электрокардиостимуляция.
- •2 Вида электрокардиостимуляции:
- •7. Показания и техника к электрической дефибрилляции.
- •8. Показания и противопоказания к гемодиализу.
- •9. Показания и техника проведения эндотрахеальной и эндобронхиальной санации.
- •Эндобронхиальная санация.
- •Диагностические манипуляции:
- •2. Определение ад, исследование пульса.
- •4. Холтеровское мониторирование.
- •5. Функциональные пробы в кардиологии.
- •7. Методика исследования суставов.
- •Деформация сустава.
- •Пальпация
- •Дополнительные и специальные методы обследования
- •Исследование суставной (синовиальной) жидкости
- •17. Стернальная пункция, трепанобиопсия. Показания к стернальной пункции
- •Трепанобиопсия.
- •8. Пункции плевры.
- •Показания:
- •Подготовка.
- •Техника проведения.
- •Осложнения плевральной пункции
- •9. Пункция перикарда.
- •13. Показание и техника пункции брюшной полости.
- •Показания и противопоказания.
- •Диагностический лапароцентез.
- •10. Бронхоскопии, бронхографии.
- •Показания и область применения.
- •Подготовка к фибробронхоскопии.
- •Проведение.
- •Последствия и осложнения.
- •Противопоказания.
- •Методика проведения.
- •Методы исследования
- •Подготовка.
- •Проведение.
- •Показатели.
13. Показание и техника пункции брюшной полости.
Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.
Применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях — асцит, перфоративная язва, кровотечения. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.
Показания и противопоказания.
Обычно прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения — эвакуация жидкости. Диагностическая пункция может стать лечебной.
Показаниями:
- Подозрение на кровотечение в брюшную полость, перитонит;
- Подозрение на перфорацию кишечника при закрытых травмах;
- Возможное прободение язвы желудка или кишки без четкой клинической картины, разрыв кист;
- Случаи тупых травм живота, если больной находится в состоянии комы, тяжелого алкогольного или наркотического опьянения;
- Множественные травмы, когда пациент без сознания, в состоянии травматического шока или коме, а характер повреждений не исключает возможности разрывов внутренних органов;
- Накопление в животе свободной жидкости (асцит);
- «Смазанная» клиника острого живота, когда до момента госпитализации были введены наркотические анальгетики, что затрудняет точную диагностику;
- Проникающие раны грудной клетки, особенно, ниже четвертого ребра, когда есть риск ранения диафрагмы, но нет показаний для экстренной операции на грудной полости.
Проведение лапароцентеза — часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.
Полученная в ходе операции жидкость — асцитическая, гной, кровь — направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.
Противопоказан при:
- Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
- Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
- Сильном вздутии живота;
- Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
- Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
- Беременности.
Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования.
Подготовка к операции.
Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени. Перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок.
Техника лапароцентеза.
Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза — специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование — в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.
Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.
Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях — в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы. В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.
Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.
Как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.
При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку.