6 курс / Эндокринология / Бирюкова_М_С_Эндокринные_заболевания_и_синдромы_Вирилизм

•определение полового хроматина и кариотипа;

•определение чувствительности рецепторов кожи к тестостерону и метаболизма тестостерона в чувствительных к нему тканях;

•ультразвуковое исследование, пневмопельвиография, пневмосупраренография, лапароскопия, компьютерная томография, ядерно-маг нитный резонанс.

2.1.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение уровня гормонов гипофиза в сыворотке или плазме крови проводится с использованием стандартных тестнаборов радиоиммунологическим или иммуноферментным методом.

Содержание адренокортикотропного гормона(АКТГ) у больных обычно определяют утром натощак, когда отмечаются максимально высокие его значения (в 7-8 ч.). Минимальный уровень АКТГ определяется в 18-20 ч. В вечерние часы уровни АКТГ и кортизола не должны превышать 50% от утреннего количества.

Повышение содержания АКТГ в плазме крови, как правило, отмечается при вирильной форме АГС, при этом наблюдается компенсация функции коры надпочечников в результате повышения секреции АКТГ, однако уровень кортизола в крови снижен незначительно или определяется на уровне нижней границы нормы. Повышенная секреция АКТГ приводит к образованию большого количества андрогенов, прогестерона, 17-гидроксипрогестерона.

У больных с вирилизирующими опухолями надпочечников(андростерома) секреция АКТГ, как правило, угнетена и концентрация его чаще ниже нормы, но может быть и в пределах нормальных значений.

При болезни Иценко-Кушинга под влиянием избыточной продукции кортиколиберина, секреция которого в свою очередь стимулируется серотонинергическими и ацетилхолинергическими нейронами, происходит гиперплазия клеток передней доли гипофиза, синтезирующих АКТГ. Уровень АКТГ у больных может повышаться умеренно( до 200-30 пг/мл), при аденоме гипофиза — значительно (50-800 пг/мл), при норме 20-160 Пг/мл (2). У больных с ВС яичникового генеза содержание АКТГ в плазме в пределах нормы. С целью дифференциальной диагностики различных форм ВСбольшое значение имеет оценка гонадотропной функции гипофиза и определение уровней лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке крови.

У больных СКЯ характерным является повышение уровня ЛГ и нормальный или слегка сниженный уровень ФСГ. При этом соотношение ЛГ/ФСГ всегда увеличено. При пробе с люлиберином у больных отмечается гиперергический ответ ЛГ и нормальная реакция ФСГ. При центральных формах СКЯ уровни гонадотропинов могут быть различными,

также как и соотношение ЛГ/ФСГ. В 20-70% (8) случаев определяется повышенный уровень пролактина. Заболевание может сочетаться с гипотиреозом. При этом происходит стимуляция тиреотропин-рилизинг-гор- моном выработки ТТГ и ПРЛ, в результате чего может повышаться ДГЭА вследствие блокады Зр-ол-дегидрогеназы, что ведет к развитию гирсутизма. Кроме того, высокий уровень ПРЛ может изменять соотношение ЛГ/ФСГ и нарушать овуляцию с последующим развитием поликистоза яичников.

Определение содержания в плазме крови и моче основного мужского полового гормона тестостерона наиболее адекватно, как указывалось выше, отражает андрогенную функцию надпочечников и половых желез в организме женщины. Содержание Т в плазме представлено в табл.2.1-2.3.

	Содержание андрогенов в плазме крови				Таблица 2.1
		(по данным Johns Hospital. USA, 1996)
		Дигидро-	Андростендион	ДГЭА	ДГА-сульфат
		тестостерон	(ng/dl)	(ng/dl)	(mcg/dl)
		(ng/dl)
Дети в препубер-		<3	0-50	0-100	10-60
тате
Мальчики	(стадии
полового	развития
по Tanner)
2		3-17
3		8-33
4		22-52
Ж		4-22	74-230*	215-855	82-338
м		30-85	69-149	195-915	200-335

* — повышается при беременности

Таблица 2.2

Содержание тестостерона в плазме крови

(Endocrine Sciences Laboratory, Calabasas Hills, CA, USA, 1996)

	Тестостерон общий	Тестостерон свободный
	(ng/dl)	(ng/dl)
Дети (препубертат)	10-20	0,06-0,38
M	275-285	1,4-5,79
Ж	23-75	0,2-0,73
	(35-195 в период	(0,3-1,2 в З-ю неделю
	беременности)	цикла)

В настоящее время наибольшее распространение получило радиоиммунологическое или иммуноферментное определение Т в плазме с помощью тестнаборов.

Плазменная концентрация Т и его экскреция с мочой у женщин с ВС отражает степень андрогенизации, но не дает возможности судить об источнике андрогенов и чувствительности к ним клеток мишеней. Поэтому эти исследования необходимо сочетать с методом оценки андрогенной функции коркового вещества надпочечников, необходимыми функциональными пробами и, желательно, определением чувствительности рецепторов периферических тканей (кожи) к Т.

Таблица 2.3 Содержание гормонов в плазме крови у здоровых женщин

(радиоиммунологический метод) (по данным УкрНИИ ФЭЗ)

Гормональные	В любой день	Фолликулиновая	Лютеиновая фаза
показатели	менструального	фаза менструаль-	менструального
	цикла	ного цикла	цикла
ПРЛ (мМЕ/л)	106-610
ФСГ (МЕ/л)		1,6-10,5	1-8
ЛГ(МЕ/л)		0,5-5	0,5-5
ТТГ (мМЕ/л)	0,15-4,00
Тестостерон	0,5-5,0
(нмоль/л)
Эстрадиол	0,2-0,8
(нмоль/л)
Кортизол	330-410
(нмоль/л)
т	1,2-2,8
3 (нмоль/л)
т	60-160
4 (нмоль/л)

Исследование андрогенной функции коркового вещества надпочечников.

Для оценки андрогенной функции надпочечников у женщин чаще всего определяют суточную экскрецию нейтральных 17-кетостероидов (17-КС), которые представляют собой в основном продукты превращения андрогенов, образующихся в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников, из них лишь 10-15% являются 11-оксипроизводными — метаболитами глюкокортикоидов. Существуют возрастные нормы выделения17-КС с мочой (Табл. 2.4).

Метод определения экскреции 17КС с мочой по Дрекстеру (1952) или в модификации Креховой (1965) (5) основан на количественном измерении

специфически окрашенных в фиолетовый цвет экстрагированных после кислотного гидролиза эфиров, образующихся в результате реакции17-КС с метадинитробензолом в щелочной среде. В течение 3 дней до

исследования	больной	не должен	употреблять		в	пищу	, продукты
содержащие	красящие	вещества(морковь,	свекла,	апельсины		и	др.),
лекарства, поливитамины.
	Экскреция 17-КС с мочой				Таблица 2.4
	(по данным УкрНИИ ФЭЗ, 1998)
17-КС	ДГЭА	11-ОН-17-КС Этиохола-		Андро-	Андро-
сумм.		нолон		стерон	стендиол

м6,6-23,4

мг/сут

22,88-

81,12

мкмоль/ сут

	ж	6-12	0,82-2,4	1,0-3,15	1,4-3,84	1,3-3,84	0-4,16
		мг/сут*	мг/сут	мг/сут 3,46-	мг/сут 4,85-	мг/сут	мг/сут
		6,4-18,02	2,84-8,32	10,92	13,31	4,51-13,31
		мг/сут	мкмоль/	мкмоль/сут	мкмоль/сут	мкмоль/сут
		22,18-	сут
		62,47
	Дети:	мкмоль/
	<1 мес.	сут 4-13
	1 мес-5	мг/сут*
	лет	<2,0
	6-8 лет	мг/сут*
	>8 лет	<0,5
		мг/сут* 1,0-
		2,0 мг/сут*
		Постепенно
		повыша-
		ется до
		уровня
		взрослых*

* — по данным Lohns Hospital,USA, 1996

Увеличенное содержание в моче17-КС чаще всего свидетельствует об андрогенизации надпочечникового генеза, поскольку, как уже указывалось выше, у женщин 17-КС преимущественно надпочечникового происхождения. Увеличение экскреции 17-КС с мочой более 104 мкмоль/сут. (30 мг/сут.) дает основание предполагать наличие АГС. Особенно резко

выделение 17-КС возрастает при опухолях надпочечников(андростероме, кортикоандростероме), в некоторых случаях в 50-100 раз.

В выявлении источника избыточной продукции 17-КС в женском организме большое значение имеет их хроматографическое разделение.

По методу Креховой в модификации Самосудовой и Басс(1967) выделяют 4 фракции 17-КС: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), этиохоланолон, андростерон (А) и 11-ОН-17-КС. В норме первый составляет не более 1520% суммарного содержания всех фракций, второй и третий — 60-79%,

четвертый — 10-15% (Табл. 2.4.).

Использование метода двухмерной хроматографии по Комиссаренко и Демченко (1974) позволяет определять 8 фракций 17-КС, среди них, помимо указанных выше, наибольшее значение имеет андростендион, являющийся обратимым метаболитом тестостерона и в то же время обладающий самостоятельным андрогенным эффектом.

При ВС надпочечникового генеза диагностическое значение имеет повышение экскреции фракции ДГЭА. В настоящее время разработан радиоиммунологический метод определения в плазме крови ДГЭА, Т, А и ДГЭА-сульфата (Табл 2.1), являющимся достоверным указанием на надпочечниковое происхождение андрогенов. Повышение его уровня патогномонично для гиперандрогении надпочечникового генеза. Наиболее резко секреция ДГЭА возрастает при злокачественных опухолях надпочечников. В то же время, при вирилизирующих опухолях яичников преимущественно возрастает количество андростерона и этиохоланолона в моче. Относительную диагностическую ценность имеет определение соотношения андростерон/этиохоланолон, которое у здоровых женщин колеблется в пределах 0,7-0,9 и значительно возрастает при явлениях вирилизации.

Вирильная форма АГС сопровождается резким увеличением экскреции суммарных 17-КС, в основном за счет фракций ДГЭА и А. Так как 17-КС частично являются метаболитами глюкокортикоидов, развитие гиперкортицизма (болезнь или синдром Иценко-Кушинга, кортикостерома) может сопровождаться повышенным выделением с мочой не только оксикортикостероидов и метаболитов, но и 17-КС, в наибольшей степени это выражено при опухолевом процессе. Однако в обоих случаях повышенное выделение глюкокортикоидов и их тетрагидропроизводных преобладает над повышением экскреции 17-КС, поэтому необходимо одновременное исследование содержания в моче 17-КС и 17-ОКС (или определение в плазме и моче уровня 17-ОКС).

В диагностике ВС существенное значение имеет определение суточной экскреции прегнандиола и особенно прегнантриола. Прежде для определения содержания прегнандиола в моче использовали хроматографию на колонках с окисью алюминия или силикогеля, в последнее время широко используют сравнительно простой способ определения прегнандиола в моче с помощью тонкослойной хроматографии на силикогеле(5). В норме

уровень прегнандиола в суточной моче у женщин фертильного возраста составляет 0,3-15,0 мг/сут. (0,9346,8 мкмоль/сут.).

В экскреции прегнантриола с мочой имеются возрастные отличия. До 3-летнего возраста этот стероид в моче не определяется, в дальнейшем, до окончания пубертата, его выделение варьирует в пределах0,3-1,1 мг/сут. (0,99-3,3 мкмоль/ сут.), у взрослых женщин от0,8 доЗ,5 мг/сут. (0,32-10,85 мкмоль/сут.).

Количество прегнандиола в суточной моче при СКЯ обычно снижено

всвязи с ановуляторным характером менструального цикла, однако при недостаточности ферментов, превращающих андрогены в эстрогены, в яичниках накапливаются андростендион, его предшественники и метаболиты. Повышенное выделение метаболита прегнандиола отмечается при гранулезоклеточных опухолях яичника и варианте АГС с врожденным дефектом 21-дегидроксилазы. В последнем случае блокируется биосинтез стероидов на этапе превращения прогестерона в ДОК, а 17-оксипро- гестерона в 11-дезоксикортизол, в связи с чем возрастает экскреция и прегнандиола, и прегнантриола.

Определение суточной экскреции прегнантриола имеет большое значение для дифференциальной диагностики ВС. Прегнантриол является

восновном метаболитом 17аоксипрогестерона, однако некоторое его количество образуется из глюкокортикоидов— кортизола и кортикостерона. В связи с этим имеет значение определение не только содержания

вмоче прегнантриола, но и количественного соотношения между содержанием метаболитов предшественников кортизола и метаболитов самого кортизола. В норме оно составляет в среднем0,33; при АГС возрастает до 1,1-8,4. Увеличивается также выделение11-кетопрегнантриола и прегнантриолона.

Убольных с АГС экскреция прегнантриола возрастает чаще всего при врожденном дефекте 21-гидроксилазы, в связи с чем в организме образуется большое количество 17оксипрогестерона и его метаболита. Реже избыток прегнантриола у больных АГС связан с недостаточностью Зрдегидрогеназы, сопровождающейся блокадой более раннего этапа биосинтеза стероидов — превращения прегненолона в прогестерон. В этой ситуации происходит шунтирование превращения прегненолона с образованием в избыточном количестве17оксипрегненолона -17- оксипрогестерона - прегнантриола. При недостаточности 11 в- гидроксилазы замедляется образование кортизола и накапливаются его предшественники, в том числе 17оксипрогестерон, 11дезоксикортикостерон и др. При АГС с повышенным выделением 17-КС и прегнантриола проведение пробы с введением дексаметазона сопровождается не только уменьшением экскреции 17-КС, но и нормализацией выделения прегнантриола.

При болезни Иценко-Кушинга увеличивается экскреция прегнантриола в связи с избыточным образованием кортизола и увеличением соответственно общего количества его метаболитов. По этому же принципу повышается продукция прегнантриола при опухолях надпочечников. У больных с вирилизирующими опухолями яичников повышается экскреция этого стероида за счет активации всей цепи биосинтеза андрогенов: холестеринпрегненолон - 17аоксипрегненолон - 17аоксипрогестерон - андростендион - тестостерон. При этом может сохраняться зависимость от гонадотропной регуляции гипофизом, в связи с чем выявляется положительная реакция на введение хориогонина.

Большое диагностическое значение имеет также определение уровня тестостерона, эстрадиола, эстриола в плазме крови. Наряду с суммарным содержанием Т целесообразно исследовать и уровень свободного Т в плазме (не связанного с тестостеронэстрадиолсвязывающим глобулином

(ТЭСГ)) (Табл. 2.5).

	Экскреция 17-ОКС с мочой			Таблица 2.5
	17-ОКСсум.*	17-ОКС**сум.		17-ОКС**свободн.
Взрослые
М	3-9 мг/сут	1,31-7,39 мг/сут		0,04-0,28 мг/сут
Ж	2-8 мг/сут	3,61-20,38 мкмоль/сут		0,11-0,77 мкмоль/сут
Варианты в зависи-	2,5 мг/сут
мости от массы
тела

*— по данным Johns Hospital, USA, 1996 **

—по данным УкрНИИ ФЭЗ, 1998

2.2. ПРОВЕДЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

Применение фармакологических функциональных проб у больных с ВС в случае повышения экскреции17КС дает возможность уточнить источник андрогенизации, а также определить характер поражения(дифференцировать опухолевый процесс и гиперплазию коркового вещества надпочечников или СКЯ).

Все функциональные пробы с введением фармакологических препаратов или гормонов можно разделить на три основные группы:

— пробы на стимуляцию, позволяющие установить, является ли изменение функции периферической эндокринной железы следствием поражения самого органа или результатом расстройтва центральной регуляции. В первом случае введение стимулирующего препарата неэффективно, во втором — вызывает активацию функции железы;

40

— пробы на подавление, дающие возможность установить, является ли гиперили дисфункция периферической эндокринной железы следствием ее поражения или результатом гиперстимуляции гипофизом или гипо

таламусом. Вводят	препараты, блокирующие	синтез и/или секрецию
соответствующих гипофизарных гормонов.
Положительный	результат (повышение	содержания гормонов в

плазме крови) свидетельствует о сохранении функциональных связей

гипоталамус-гипофиз-периферическая эндокринная железа.
Отрицательный		результат свидетельствует				об	относительной авто-
номности	функционирования			железы, характерной			для	опухолевого
процесса;
— пробы	на избирательность действия гормона— разновидности
описанных	выше	проб	или	их	комбинации, направленные			на выясне
ние тех или иных гормональных сдвигов. Например, источника андро-
генизации (надпочечники или яичники?) при ВС.
Среди функциональных проб, применяемых для дифференциальной
диагностики	ВС, основной		является		проба с	введением		дексаметазона

(проба Лиддла). Принцип проведения пробы: избыток вводимых глюкокортикоидов тормозит по механизму отрицательной обратной связи образование АКТГ, являющегося стимулятором не только пучковой, но также клубочковой и сетчатой зон коркового вещества надпочечников.

В результате, под влиянием дексаметазона снижается выделение всех гормонов коркового вещества надпочечников. Следовательно, проведение данной пробы целесообразно при всех вариантах гиперкортицизма. Проба проводится только при повышенном исходном уровне экскреции17КС и 17ОКС или одного из них.

Результат считается положительным, если выделение стероидов уменьшается не менее, чем на 50% по сравнению с первоначальными значениями. Вместо дексаметазона можно использовать преднизолон (0,05 г 4 раза в день в течение5-7 дней), так как он активнее влияет на гипоталамогипофизарную систему. Однако применение дексаметазона предпочтительнее, поскольку продукты его распада не мешают определению17ОКС и 17КС. Проба проводится в виде малого и большого тестов.

Большой дексаметазоновый тест. До проведения пробы дважды

определяют суточную экскрецию17-КС и 17-ОКС с	мочой, в	течение
последующих двух суток назначают по 2мг дексаметазона каждые 6 часов
или из расчета80 мкг/(кг/сут.). Анализ мочи на содержание гормонов
повторяют в последний день пробы.У здоровых	уровень	кортизола в
плазме, 17-ОКС, 17-КС в моче снижается в 2 раза и более.

При наличии болезни ИценкоКушинга под действием дексаметазона в основном снижается экскреция17-ОКС, в то время как у больных АГС преимущественно уменьшается выделение17-КС. В тех случаях, когда высокий базальный уровень выделения стероидов после пробы не изме-

41

няется, следует заподозрить наличие опухоли, поскольку функционирование опухолевой ткани не зависит от регулирующего воздействия гипоталамогипофизарной системы (аналогичные результаты пробы при синдроме эктопированного АКТГ (АКТГпродуцирующей опухоли другой локализации).

При вирилизирующей опухоли яичников арренобластоме и СКЯ выделение 17-КС с мочой обычно увеличено незначительно, и при проведении пробы с дексаметазоном динамика данного показателя не демонстративна. Более того, у больных с арренобластомой диагностическое значение имеет именно контраст между выраженностью вирилизации и относительно неизмененной экскрецией17-КС. При идиопатическом гирсутизме выделение 17-КС с мочой обычно в пределах нормы, и, таким образом, нет оснований для проведения пробы с подавлением адренокортикотропной функции гипофиза.

Малый дексаметазоновый тест применяют для исключения синдрома Иценко-Кушинга, в некоторых случаях сопровождающегося явлениями вирилизации. Дексаметазон назначают по 0,5 мг (20 мкг/ кг/ сут.) каждые 6 часов в течение 2 суток. Этой дозы для здорового человека достаточно, чтобы снизить экскрецию 17-КС и 17-ОКС не менее чем на 50% от исходного уровня, однако при синдроме ИценкоКушинга, на фоне резко повышенной секреции АКТГ и глюкокортикоидов, подавляющий эффект примененной дозы дексаметазона не выявляется.

Роль гиперпродукции АКТГ в генезе гиперандрогенизации подтверждается и пробой на стимуляцию секреции АКТГ введением метопирона, атакже АКТГ или его синтетического аналога— синактена.

Проба с метопироном. Метопирон назначают по 500-750 мг каждые 4 часа в течение 2 суток или вводят внутривенно капельно по 15 мкг/кг в изотоническом растворе натрия хлорида в течение4 часов. Суточную экскрецию 17-ОКС определяют в течение 2-3 дней до введения и во все последующие дни применения препарата. При этом в норме содержание 17-ОКС в моче увеличивается в 4-5 раз.

Данный препарат угнетает активность 11гидроксилазы и приводит к снижению образования конечных продуктов стероидогенеза— кортизола, альдостерона и кортикостерона. Снижение уровня кортизола в плазме по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению секреции АКТГ с последующим усилением синтеза кортикостероидов. Однако, в связи с блокадой11гидроксилазы, синтезируются только предшественники кортизола (17-гидроки 11-дезоксикортикостерон). При болезни Иценко-Кушинга после приема метопирона повышается экскреция 17-ОКС с мочой, при опухолях надпочечников экскреция 17-ОКС не изменяется.

Тест стимуляции АКТГ проводится с целью дифференциации гиперкортицизма гипоталамо-гипофизарного и первично-надпочечникового

42

генеза. Синтетический аналог АКТГ( синактен) вводят в 8-9 часов утра 250 мкг внутримышечно и через 30 и 60 минут определяют уровень кор-тизола в плазме крови. Можно применить 1 мг синактена-депо внутримышечно, препарат вводят в 9 ч. утра и определяют уровень 17-ОКС в плазме крови до и через 1, 4, 6, 8 и 24 ч. после приема препарата. При этом, в случае

достаточных	функциональных	резервов	коркового	вещества
надпочечников	и сохранения зависимости от		адренокортико-тропных

влияний, повышается уровень окикортикостероидов в крови не менее чем в 2 раза, одновременно резко возрастает экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС. В случае отрицательного результата пробы при базаль-ном высоком уровне

выделения 17-ОКС следует подозревать наличие опухолевого процесса в надпочечниках.

Проба с хориогоническим гонадотропиномоснована на общности биологического эффекта хориогонина и ЛГ, в связи с чем, при введении первого можно ожидать усиления функциональной активности яичников и, следовательно, дальнейшего повышения уровня экскреции17-КС, если их источником являются тека-клетки яичников. Особенно результативна данная проба при дифференциальной диагностике надпочечниковой или яичниковой формы синдрома ШтейнаЛевенталя.

Хориогонический гонадотропин вводят внутримышечно в течение5 дней по 1500 ЕД, при этом изучают динамику показателей уровня эстрадиола и тестостерона в плазме крови, экскреции суммарных 17-КС с мочой и их фракций. У здоровых женщин уровень Т в крови повышается 0в-5

раз, эстрадиола — минимум	в 2 раза. Повышение выделения 17-КС и
изменение количественного	соотношения фракций А и(А/ЭЭ >1)

свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогении. Возможна и модификация данной пробы, повышающая её точность: хориогонин вводят в

указанной дозе в течение 7 дней, из них в последние 2 дня больные получают также по Змг дексаметазона для подавления функции коркового слоя надпочечников.

Возможна и «обратная» постановка пробы: преднизолон (дексаметазон) назначают в течение 5 дней в приведенной выше дозе, после чего

впоследующие 5 дней одновременно с приемом глюкокортикоидов вводят по 1500 ЕД хориогонина. Экскрецию 17-КС и их фракций определяют в исходном состоянии, после приема одного преднизолона (дексаметазона) и

впоследний день их комбинированного применения. При этом выраженное уменьшение экскреции андрогенов и их метаболитов на первом этапе

исследования свидетельствует об			их надпочечниковой происхождении.
Под	влиянием	хориогонина	увеличивается	экскреция	андрогенов

надпочечникового генеза.

Проба с хориогоническим гонадотропином и дексаметазономпри вирилизирующих опухолях яичников более информативна. Тест проводят

43