6 курс / Эндокринология / Десинхронозы_гипофизарно_тиреоидной_и_гипофизарно_надпочечниковой
.pdfжизнедеятельности на утренние или вечерне-ночные часы суток, не включались крайние «хронотипы человека» ( «жаворонки» и «совы») (Рис.
2).
|
|
|
Рисунок 1 |
Анализ мокроты на микрофлору |
|||
9,10% |
9,50% |
2,70% |
гемолитический |
100% |
|
|
|
|
|
стрептококк |
|
|
|
4,10% |
|
|
|
|
|
80% |
|
|
синегнойная |
|
|
50,10% |
палочка |
|
|
|
|
60% |
|
|
пневмококки, |
|
|
|
|
90,90% |
90,50% |
|
нейссерии, |
40% |
|
|
клебсиеллы |
|
|
|
|
|
|
|
гемофильная |
20% |
|
43,10% |
палочка |
|
|
|
|
|
|
|
пневмококки, |
0% |
|
|
нейссерии |
|
|
|
|
БАЛТ |
БАСТ |
БАТТ |
|
|
|
|
Рисунок 2 |
Результаты анкетирования (определение |
психоэмоционального статуса) |
9,40% |
6,60% |
аритмичный |
тип |
слабо |
выраженный |
утренний тип |
слабо |
выраженный |
вечерний тип |
84,00% |
41 |
Для изучения хронобиологических ритмов секреции гормонов ТТГ, Т3,
Т4 и кортизола на разных этапах заболевания БА, больные были разделены на три группы в зависимости от тяжести патологического процесса.
В первую группу включено 11 больных с легким течением БА, из них 8
женщины, 3 – мужчины. Все пациенты отмечали кашель: сухой – 54,5 %, с
мокротой – 45,5%. У 72,7% больных мокрота была слизистого характера, а у
27,3% – слизисто-гнойного. Жалобы на одышку при значительной нагрузке были у 86,8% больных, при небольшой физической нагрузке у 13,2%
больных. Одышку в покое не отметил ни один пациент первой группы. В 90,9
% случаев больных беспокоили приступы удушья до 1-2 раз в неделю, у 1пациента – 1 раз в месяц, которые купировались приемом ингаляционных симпатомиметиков. При общем осмотре кожа имела физиологическую окраску, акроцианоз выявлен не был. Грудная клетка цилиндрической формы
увсех пациентов. При перкуссии у 8 пациентов определялся легочный звук,
у3 – с коробочным оттенком. У подавляющего числа больных аускультативно выслушивалось жесткое дыхание с сухими свистящими хрипами (90,9%), у 1 больного – влажные. Границы сердца и артериальное давление были в пределах нормы у всех пациентов. Периферических отеков не зарегистрировано.
Оценка вентиляционной функции легких выявила умеренные нарушения по обструктивному типу у 9,1% пациентов, у 90,9% – показатели вентиляции были в пределах нормы (Табл. 8). Дыхательная недостаточность
0 степени наблюдалась у большинства больных и составила 81,8%, у 2
пациентов (18,2%) отмечена дыхательная недостаточность I степени. При рентгенологическом исследовании у 2 больных зарегистрирована повышенная пневматизация легких, у 1 пациента – гипоплазия легких, у
остальных (72,7%) изменений со стороны легких и сердца не было (Табл. 9).
При анализе ЭКГ в 35,5% случаях наблюдалась повышенная нагрузка на правый желудочек, в 27,3% - неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
в 45,5% - обменные нарушения (Табл. 10).
42
Таблица 8
Показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой
Показатели,% |
|
Контроль |
|
|
|
Группы пациентов |
|
|
|
|
|||
от должного |
|
(здоровые) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 группа |
|
|
2 группа |
|
|
3 группа |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖЕЛ |
|
98,5 ±1,8 |
94,4±2,2 |
|
|
84,1±3,4 |
|
66,1±2,1 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФЖЕЛ |
|
98,6 ±1,3 |
89,1±2,8 |
|
|
75,3±2,5 |
|
54,7±1,4 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОФВ1 |
|
96,3 ±1,4 |
84,3±2,5 |
|
|
72,8±2,7 |
|
49,7±2,8 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОФВ1 / ЖЕЛ |
|
90,4 ±2,1 |
86,4±2,3 |
|
|
74,7±2,3 |
|
63,2±2,9 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОС |
|
90,2 ±2,2 |
64,3±1,2 |
|
|
52,5±2,8 |
|
37,9±2,5 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МОС25 |
|
96,3 ±1,4 |
45,4±2,7 |
|
|
38,3±2,3 |
|
27,2±3,1 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МОС50 |
|
90,4 ±2,1 |
39,6±2,9 |
|
|
32,6±3,7 |
|
22,5±3,4 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МОС75 |
|
88,5 ±1,1 |
33,1±3,2 |
|
|
28,3±4,9 |
|
19,6±4,2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 9 |
||
Рентгенологические изменения в легких у больных бронхиальной |
|||||||||||||
|
|
|
астмой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 группа |
2 группа |
|
3 группа |
|
|||||
Характер изменений в легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
абс. |
% |
Абс. |
|
% |
|
абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Норма |
|
|
8 |
72,7 |
8 |
|
38,1 |
|
4 |
5,4 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Эмфизема легких |
|
|
2 |
18,2 |
11 |
|
52,4 |
|
65 |
87,8 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Пневмосклероз |
|
|
– |
– |
9 |
|
42,9 |
|
57 |
77,0 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Посттуберкулезные петрификаты |
|
– |
– |
2 |
|
9,5 |
|
– |
– |
|
|||
Гипоплазия легких |
|
|
1 |
9,1 |
– |
|
– |
|
5 |
6,8 |
|
Таблица 10
Анализ ЭКГ-исследования у больных БА
ЭКГ |
|
|
1 группа |
|
2 группа |
|
3 группа |
|
|||
|
|
|
Абс. |
|
% |
Абс. |
|
% |
абс. |
|
% |
Норма |
|
|
6 |
|
54,5 |
10 |
|
47,6 |
– |
|
– |
Повышенная |
нагрузка на |
правый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочек |
|
|
4 |
|
35,5 |
5 |
|
23,8 |
29 |
|
39,2 |
Гипертрофия |
правых |
отделов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца |
|
|
– |
|
– |
– |
|
– |
37 |
|
50,0 |
(Не)полная блокада правой ножки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
пучка Гиса |
|
|
3 |
|
27,3 |
3 |
|
14,3 |
31 |
|
41,9 |
Обменные нарушения |
|
5 |
|
45,5 |
8 |
|
38,1 |
50 |
|
67,6 |
|
Экстрасистолы |
|
– |
|
– |
– |
|
– |
5 |
|
6,8 |
43
Вторую группу составили 17 женщин и 4 мужчин. Преобладающее число пациентов жаловались на кашель (95,2 %). У 71,4 % больных мокрота имела слизистый характер, у 23,8% – слизисто-гнойный и лишь у 1 больного
(4,8 %) – гнойный. Одышка возникала в большинстве случаев при незначительной физической нагрузке. Приступы удушья беспокоили от 3 раз в неделю (57,1%) до 2-3 раз в сутки (42,9%) . Купировались, как правило,
приемом ингаляционных адреномиметиков, внутривенным введением эуфиллина. При физикальном обследовании акроцианоз наблюдался у 5 (23,8%) пациентов. Перкуторно у подавляющего числа больных регистрировался коробочный звук (71,4 %), у 6 больных выявлен легочный звук. Аускультативно у большинства пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы выслушивалось жесткое везикулярное дыхание с сухими свистящими хрипами (76,2%), у 5 больных они сочетались с влажными (23,8%). Для оценки степени легочно-сердечной недостаточности всем больным проведено ЭКГ исследование. У 2 пациентов (9,5%) в IV – V
межреберьях у левого края грудины пальпировался толчок правого желудочка, у 4 больных (19,0%) отмечено смещение границ относительной тупости сердца вправо. Приглушенность сердечных тонов выявлена в 23,8 %
случаев. Аускультативно у 2 больных зарегистрирован акцент второго тона над легочной артерией. Показатели артериального давления у подавляющего большинства пациентов (80,9%) были в пределах нормы. Таким образом,
симптомы хронического легочного сердца зарегистрированы у 2 больных.
У большинства пациентов второй группы выявлены нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу (76,2 %), у 23,8%
больных нарушения вентиляции носили смешанный характер (Табл. 8).
Дыхательная недостаточность I степени наблюдалась у 9 пациентов (42,9%), II степени – у 12 больных (57,1%). Рентгенологический контроль выявил у
11 пациентов признаки эмфиземы, у 42,9% она сочеталась с диффузным пневмосклерозом (Табл. 9). По данным ЭКГ признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца выявлены у 5 больных (23,8%), неполная блокада
44
правой ножки пучка Гиса у – 3 (14,3%), обменные нарушения у 8 пациентов
(38,1%). ( Табл. 10).
Третья группа представлена 74 пациентами с тяжелым течением бронхиальной астмы, женщин – 50, мужчин – 24. Все больные предъявляли жалобы на кашель с мокротой, которая в большинстве случаев носила слизисто-гнойный характер (51,4%). Гнойной и слизистой мокрота была у
8,1% и 40,5% пациентов соответственно. У большинства больных одышка возникала при незначительной физической нагрузке (75,7%), а у 15 (20,3%) –
в покое. Приступы удушья у больных тяжелого течения БА были не только продолжительней, чем у пациентов 1 и 2 групп, но и значительно чаще,
достигая 10 – 12 раз в сутки. Ночные приступы удушья (до 3 – 4 раз за ночь)
беспокоили 31,1% пациентов. Для купирования удушья применялись, как правило, ингаляционные глюкокортикоиды, внутривенно вводились бронхолитики и преднизолон. При осмотре акроцианоз выявлен у 39
пациентов (52,7 %), цианоз диффузного характера у 7 (9,5%), у 28 больных
(37,8%) кожа имела физиологическую окраску. У значительного числа обследованных грудная клетка имела эмфизематозную форму (55,4%).
Перкуторный звук был коробочным у всех пациентов. При аускультации дыхание жесткое с удлиненным выдохом у 40 больных (54,1%), ослабленное
– у 34 (45,9%). У всех больных 3 группы выслушивались сухие хрипы по всем легочным полям, у 28 из них они сочетались с влажными в нижних отделах легких (37,8%). Границы сердца были в пределах нормы у 8
пациентов. Симптомы хронического легочного сердца зарегистрированы у 50
больных (67,6%), перкуторно выявлено смещение границ относительной тупости сердца влево у 15 человек, вправо – у 52 больных. При аускультации сердца у подавляющего числа пациентов тоны сердца были приглушены
(78,45 %), акцент второго тона над легочной артерией выслушивался у 40,5%
больных. Повышение артериального давление отмечено у большинства пациентов, периферические отеки – у 10 человек (13,5%).
Фибробронхоскопия выполнена 57 больным (53,8%) (Табл. 11).
45
Таблица 11
Фибробронхоскопическая картина у больных бронхиальной астмой
Фибробронхоскопические показатели |
Число случаев |
|
|
|
|
|
Абс. |
% |
Картина нормального бронхиального дерева |
6 |
10,5 |
Диффузный эндобронхит |
48 |
84,2 |
Отграниченный эндобронхит |
3 |
5,3 |
Аллергический эндобронхит |
12 |
21,1 |
Атрофический эндобронхит |
9 |
15,8 |
Двусторонний эндобронхит |
54 |
94,7 |
Односторонний эндобронхит |
0 |
0 |
ИВ 0 |
6 |
10,5 |
ИВ I |
12 |
21,1 |
ИВ II |
21 |
36,8 |
ИВ III |
12 |
21,1 |
ГРБ I |
6 |
10,5 |
ГРБ II |
6 |
10,5 |
ГРБ ΙΙΙ |
9 |
15,8 |
Экспираторный стеноз |
12 |
21,1 |
Дивертикул бронха |
2 |
3,5 |
Оценка вентиляционной функции легких выявила резкие ее нарушения у всех пациентов 3 группы (Табл. 8). Обструктивный тип нарушения у 51,4%
больных, смешанный у 48,6% . Дыхательная недостаточность второй степени зарегистрирована у 61 больного (82,4%), третьей степени – у 3 (4,1%) .
Рентгенологическая картина эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза выявлена у 57 человек (77,0%), повышенная пневматизация у – 8 пациентов
(10,8%), гипоплазия легких отмечена в 5 случаях (6,8%) (Табл. 9). При ЭКГ исследовании нарушение ритма в виде экстрасистолий зарегистрировано у 5
пациентов (6,8%), признаки гипертрофии – у 37 (50,0%) и повышенной нагрузки на правые отделы сердца – у 29 пациентов (39,2%), блокада правой ножки пучка Гиса у 31 (41,9%) больного (Табл. 10).
У 30 больных было исследовано парциальное давление кислорода в крови. Гипоксемия первой степени выявлена у 32 % пациентов, второй
46
степени – у 49 %. Нормальные показатели парциального давления кислорода крови имели место у 19 % обследованных. Данные показатели находились в прямой зависимости от степени тяжести пациентов. С наибольшей частотой гипоксемия регистрировалась у пациентов со стероидозависимой бронхиальной астмой.
При определении интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов использовались критерии Lemoine (1971) в модификации Г.И.
Лукомского и М.Г. Орлова (1973) [90, 91]. При эндоскопическом исследовании у 6 больных (10,5%) выявлена картина нормального бронхиального дерева. У большинства пациентов обнаружены изменения различной степени выраженности. Интенсивность воспаления, как правило,
нарастала с усугублением тяжести течения заболевания. Изменения бронхиального дерева соответствовали форме бронхиальной астмы, фазе заболевания.
2.2 Хронобиологические ритмы функциональной активности
гипофизарно-тиреоидной системы у здоровых лиц
Тиреоидный гомеостат – это сложная нейроэндокринная система, одна из тех физиологических систем, которые обеспечивают гомеостаз, включает деятельность щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса и предполагает несколько уровней регуляции [24]. Как и другие гомеостатические системы организма, тиреоидный гомеостат организован по иерархическому принципу,
что означает подчиненность каждого нижележащего отдела системы вышележащему: гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа.
Взаимоотношения между отдельными звеньями этой системы осуществляются главным образом по принципу обратной связи. Таким образом, определенному уровню тиреоидных гормонов в крови соответствует совершенно определенная концентрация тиреотропина. Но большой разброс в средних величинах нормального содержания тиреоидных гормонов в различных регионах [89] обусловил необходимость определения
47
нами уровня ТТГ, Т3, Т4, кортизола в контрольной группе здоровых людей
(Табл. 12).
Таблица 12
Нормальные показатели гормонов гипофизарно-тиреоидной системы и кортизола
Гормон |
М.П.Беляев |
М.В.Лифшиц |
Е.А.Валдина |
Изотопная |
|
(Москва-1992) |
В.И.Сидель- |
(Санкт- |
лаборатория |
|
|
никова |
Петербург- |
(Благовещенск- |
|
|
(Москва-2002) |
2006) |
2000) (АООД) |
|
|
|
|
|
ТТГ |
0,6-3,8 |
от 0,4-4,2 |
от 0,2-3,2 |
2,2-3,3 |
(мЕд/л) |
|
до 0,5-8,9 |
до 0,5-5,0 |
|
|
|
|
|
|
Т3 (нмоль/л) |
1,17-2,18 |
1,77-2,93 |
1,2-3,2 |
1,8-2,4 |
|
|
|
|
|
Т4 (нмоль/л) |
60-140 |
62-141 |
65-160 |
99-110 |
|
|
|
|
|
Кортизол |
230-750 |
140-640 |
– |
240-460 |
(нмоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для объективной оценки тиреоидного статуса больных бронхиальной астмой, входящих в различные клинические группы, необходимо сравнение со средними показателями контрольной группы с учетом возрастной принадлежности.
Изучение циркадианных ритмов ТТГ, Т3, Т4, кортизола проводилось на двадцати двух добровольцах, практически здоровых людях. В контрольную группу не были включены крайние типы людей («жаворонки» и «совы»),
поскольку у них выявлены значительные сдвиги в интенсивности жизнедеятельности на утренние или вечерне-ночные часы суток. Было обследовано 12 женщин и 10 мужчин, соответствующих возрастной градации обследуемых больных.
Изучение содержания тиреотропного гормона у здоровых лиц на протяжении суток выявило максимальный уровень ТТГ в ночные часы (23 ч 59 мин), а минимальный в дневное время суток (12, 13 ч), что совпадает с литературными данными [183, 184, 185, 186, 241]. Это объясняется секрецией тиреотропина в виде серии дискретных импульсов, более 50% которых
48
приходится на временной промежуток между 20 ч и 04 ч. Мезор ТТГ
составил 3,197±0,121 мЕд/л (Табл. 13).
Таблица 13
Циркадианная организация тиреоидного гомеостата и кортизола у здоровых лиц
Показатели |
МЕЗОР |
АМПЛИТУДА |
АКРОФАЗА |
|
(доверительный |
(доверительный |
(доверительный |
|
интервал) |
интервал) |
интервал) |
|
|
|
(ч, мин) |
ТТГ(мЕд/л) |
3,197 |
0,462 |
23,59 |
|
(3,147-3,247) |
(0,248-0,675) |
(23,58-23,59) |
Т3 (нмоль/л) |
2,15 |
0,440 |
1,17 |
|
(2,060-2,250) |
(0,237-0,643) |
(0,41-1,52) |
Т4 (нмоль/л) |
119,21 |
16,59 |
6,00 |
|
(118,81-119,60) |
(8,93-24,25) |
(3,14-8,46) |
Кортизол(нмоль/л) |
343,978 |
83,992 |
8,36 |
|
(316,724-371,231) |
(45,189-122,795) |
(4,38-12,35) |
Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%
При анализе хронограмм мужчин и женщин значимой разницы в суточных ритмах не выявлено, что позволяет утверждать об отсутствии существенного влияния пола человека на особенности суточного ритма ТТГ-
активности гипофиза (р >0,05). В настоящем исследовании была изучена суточная динамика концентрации тиреотропного гормона гипофиза в зависимости от возраста (Табл.14).
Таблица 14
Циркадианная организация ТТГ в различных возрастных группах
|
МЕЗОР |
АМПЛИТУДА |
АКРОФАЗА |
ТТГ |
(доверительный |
(доверительный |
(доверительный |
|
интервал) |
интервал) |
интервал) |
|
|
|
(ч, мин) |
18-29 лет |
2,483* |
0,60 |
0,07 |
|
(2,301-2,665) |
(0,323-0,878) |
(0,04-0,10) |
|
|
|
|
30-39 лет |
2,988* |
0,675 |
23,54 |
|
(2,919-3,055) |
(0,363-0,987) |
(23,52-23,57) |
40-49 лет |
3,294* |
0,475 |
23,54 |
|
(3,241-3,347) |
(0,256-0,695) |
(23,52-23,57) |
50-59 лет |
3,656* |
0,275 |
23,54 |
|
(3,620-3,691) |
(0,148-0,402) |
(23,51-23,57) |
60 и > лет |
3,919* |
0,213 |
23,54 |
|
(3,893-3,944) |
(0,114-0,311) |
(23,51-23,57) |
Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%, * – р =0,0007 (критерий Краскелла-Уоллеса)
49
Несмотря на различные возрастные периоды акрофаза регистрировалась в ночные часы (23 ч 54 мин, 0 ч 07 мин). Хотя концентрация ТТГ у всех здоровых лиц находилась в пределах нормы, отмечена тенденция к повышению уровня гормона с увеличением возраста (от 2,483±0,067 в группе
18-29 лет до 3,919±0,012 у 60-летних и старше) (р<0,05). Также выявлено снижение амплитуды суточного ритма с возрастом. Так, если у молодых лиц амплитуда колебалась от 0,323 до 0,987 мЕд/л, то в старшей возрастной группе наибольшее отклонение сигнала от мезора составило 0,213 мЕд/л.
Таким образом, у пожилых людей отмечено повышение уровня гормона в дневное время суток, что, несмотря на сохранность ночной акрофазы секреции ТТГ, приводит к снижению амплитуды ритма.
Суточные кривые концентрации тиреотропного гормона гипофиза изображены на рисунке 3.
|
|
|
Рисунок 3 |
|
Циркадианные ритмы ТТГ у здоровых лиц |
||
4,0 |
|
|
|
3,5 |
|
|
|
3,0 |
|
|
|
2,5 |
|
|
Средняя |
|
|
синусоида- |
|
|
|
|
|
2,0 |
|
|
Женщины |
|
|
Средняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
синусоида- |
1,5 |
|
|
Мужчины |
1,0 |
|
|
|
0,5 |
|
|
|
0,0 |
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
Но не следует думать, что акрофаза ритма всех здоровых лиц строго соответствует 23 ч 59 мин. При индивидуальном хроноанализе доверительный интервал акрофазы колебался от 23 ч 49 мин до 2 час 16 мин,
50