6 курс / Эндокринология / Десинхронозы_гипофизарно_тиреоидной_и_гипофизарно_надпочечниковой
.pdf
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 15 |
Сравнительный анализ циркадианных ритмов Т3 |
у больных БАСТ |
||||||
|
|
|
(1, 2 подгруппы) |
|
|
||
3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
2,0 |
|
|
|
|
|
|
Средняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синусоида- |
1,5 |
|
|
|
|
|
|
подгруппа 1 |
|
|
|
|
|
|
Средняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синусоида- |
1,0 |
|
|
|
|
|
|
подгруппа 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 16 |
|
Циркадианные ритмы Т4 |
у больных БАСТ |
160 |
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
Средняя |
|
|
|
|
|
синусоида- |
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
обострение |
|
|
|
|
|
Средняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
синусоида- |
|
|
|
|
|
ремиссия |
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
|
|
|
|
71 |
|
|
Первая подгруппа характеризовалась нормальным типом суточной выработки Т4 с акрофазой секреции в 6 ч 13 мин и батифазой в 18ч, 19ч.
Амплитуда ритма и ее доверительный интервал составили 16,06нмоль/л (8,64нмоль/л-23,47нмоль/л). Мезор гормона был 118,87±1,4 нмоль/л (Табл. 26).
Таблица 26
Структура суточных показателей Т4 у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести в фазу обострения
Т4 (нмоль/л) |
Контрольная |
Подгруппа 1 |
Подгруппа 2 |
|
Группа |
|
|
|
|
|
|
МЕЗОР |
|
|
|
(доверительный |
119,21 |
118,87* |
119,0* |
интервал) |
(118,81-119,60) |
(117,58-120,16) |
(116,61-121,39) |
|
|
|
|
АМПЛИТУДА |
|
|
|
(доверительный |
16,59 |
16,05 |
16,48 |
интервал) |
(8,93-24,25) |
(8,64-23,47) |
(8,87-24,10) |
|
|
|
|
АКРОФАЗА |
|
|
|
(доверительный |
6,00 |
6,13 |
11,04 |
интервал) (ч, мин) |
(3,14-8,46) |
(3,21-9,05) |
(5,57-16,11) |
|
|
|
|
Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%, * –р>0,05 (критерий Манна-Уитни)
Во второй подгруппе отмечено смещение акрофазы тироксина до 11 ч 04
мин, т.е. несколько больше, чем на 5 ч относительно контроля.
Минимальный уровень гормона регистрировался в 23ч, 24ч. Среднесуточный уровень Т4 составил 119,0±1,80 нмоль/л. Снижения амплитуды ритма не отмечено – 16,48 нмоль/л.
Суточная динамика тироксина первой и второй подгрупп в фазу обострения отражена в таблице 24.
72
Хронобиологические ритмы Т4 данных подгрупп при поступлении в стационар представлены на рисунке 17.
Рисунок 17
Сравнительный анализ циркадианных ритмов Т4 у больных БАСТ (1, 2 подгруппы)
160 |
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
Средняя синусоидаподгруппа 1
Средняя синусоидаподгруппа 2
Циркадианные ритмы кортизола у больных БАСТ в зависимости от фазы |
|||
заболевания отражены на рисунке 18. |
|
|
|
|
|
|
Рисунок 18 |
Циркадианные ритмы кортизола у больных БАСТ |
|||
500 |
|
|
|
450 |
|
|
|
400 |
|
|
|
350 |
|
|
Средняя |
|
|
|
|
300 |
|
|
синусоида- |
250 |
|
|
обострение |
|
|
Средняя |
|
|
|
|
|
200 |
|
|
синусоида- |
150 |
|
|
ремиссия |
|
|
|
|
100 |
|
|
|
50 |
|
|
|
0 |
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
|
|
73 |
|
В приступный период хронобиологические ритмы кортизола имели акрофазу в 8ч 59 мин, таким образом, смещение ритма было примерно на полчаса от нормы. Минимальное значение концентрации гормона зарегистрировано в 21ч, 22ч. Мезор кортизола составил 354,06±6,24 нмоль/л.
Доверительный интервал амплитуды ритма от 48,92нмоль/л до 132,93
нмоль/л (Табл. 22).
Изучение циркадианных ритмов кортизола в подгруппах,
характеризующихся различием биологических ритмов тиреотропина,
трийодтиронина и тироксина, также показало отклонения от контрольной группы.
В первой подгруппе циркадианные ритмы кортизола характеризовались акрофазой в 8ч 25 мин. Батифаза отмечена в 20ч, 21ч. Мезор гормона был
352,73±6,13 нмоль/л. Амплиттуда ритма и ее доверительный интервал составили 98,88 нмоль/л (53,20нмоль/л-144,56нмоль/л) (Табл. 27).
Таблица 27
Структура суточных показателей кортизола у больных бронхиальной
астмой средней степени тяжести в фазу обострения
Кортизол (нмоль/л) |
Контрольная |
Подгруппа 1 |
Подгруппа 2 |
|
Группа |
|
|
|
|
|
|
МЕЗОР |
|
|
|
(доверительный |
343,98 |
352,73* |
355,50* |
интервал) |
(316,72-371,23) |
(326,49-378,96) |
(341,65-369,35) |
|
|
|
|
АМПЛИТУДА |
|
|
|
(доверительный |
83,99 |
98,88 |
76,28 |
интервал) |
(45,19-122,80) |
(53,20-144,56) |
(41,04-111,52) |
|
|
|
|
АКРОФАЗА |
|
|
|
(доверительный |
8,36 |
8,25 |
10,26 |
интервал) (ч, мин) |
(4,38-12,35) |
(4,32-12,19) |
(5,37-15,16) |
|
|
|
|
Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%, *–р>0,05 (критерий Манна-Уитни)
74
Во второй подгруппе смещение околосуточного ритма кортизола составило примерно 2 часа (в сравнении с контролем), вследствие чего акрофаза регистрировалась в 10 ч 26 мин. Батифаза отмечена в 22ч. У двух из пациентов максимальное снижение концентрации гормона происходило в вечерние часы. Следует указать, что они по результатам анкетирования относились к «слабовыраженному утреннему типу». Возможно, этим фактором и обусловлен указанный профиль суточной динамики кортизола со сдвигом минимальных значений на вечерние часы суток. Мезор гормона составил 355,50± 11,62 нмоль/л. Амплитуда ритма была снижена (76,28
нмоль/л) (Табл. 27).
Суточная динамика кортизола первой и второй подгрупп в фазу обострения отражена в таблице 24. Хронобиологические ритмы гормона данных групп в приступный период представлены на рисунке 19.
Рисунок 19
Сравнительный анализ циркадианных ритмов кортизола у больных БАСТ (1, 2 подгруппа)
500 |
|
|
|
|
|
|
450 |
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|
|
|
|
|
350 |
|
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
Средняя синусоидаподгруппа 1
Средняя синусоидаподгруппа2
75
Околосуточные ритмы ТТГ, Т3 , Т4 , кортизола у мужчин и женщин достоверно не отличались.
Анализ циркадианных ритмов изучаемых гормонов у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести вне обострения не показал значимых отличий от контрольной группы, что возможно объяснить наличием достаточных компенсаторных возможностей организма.
2.5 Суточные хронограммы тиреоидного гомеостата и кортизола у больных бронхиальной астмой тяжелого течения
Группа больных бронхиальной астмой тяжелого течения состояла из 2
пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы, 34 – с
неаллергической формой и 38 со смешанной. У женщин чаще встречалась
смешанная форма бронхиальной астмы (62%), у мужчин – неаллергическая
(71%). Подавляющее большинство больных бронхиальной астмой тяжелого течения было старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1: 2
соответственно. Приступы удушья у больных БАТТ были значительно чаще,
достигая 10 – 12 раз в сутки, продолжительней, чем у пациентов 1 и 2 групп.
Ночные приступы удушья (до 3 – 4 раз за ночь) беспокоили 31,1%
пациентов. Для купирования удушья в стационарных условиях применялись,
как правило, ингаляционные глюкокортикоиды, внутривенно вводили бронхолитики и преднизолон. Рентгенологически у больных данной группы регистрировалась эмфизема легких и диффузный пневмосклероз. При функциональных методах исследования функции внешнего дыхания у большинства пациентов наблюдалась дыхательная недостаточность II
степени.
Для дифференцированной оценки функционального состояния
щитовидной железы и особенностей циркадианных ритмов гипофизарно-
тиреоидной системы больные БАТТ были разделены на три группы в
зависимости от влияния глюкокортикоидной терапии. В первую группу
включены больные с тяжѐлым течением БА, не получавшие
76
глюкокортикоидной терапии, во вторую – больные, получавшие глюкокортикоиды курсами. Третья группа состояла из больных с тяжѐлым течением бронхиальной астмы с регулярной длительной системной глюкокортикоидной терапией.
В первую группу вошли 8 больных с неаллергической формой бронхиальной астмы и 3 со смешанной, ранее не получавшие глюкокортикоиды в силу ряда причин: у части больных имелись противопоказания к назначению парентеральных глюкокортикоидов, часть пациентов категорически отказывалась от проведения гормональной терапии,
некоторые длительное время использовали методы нетрадиционной медицины и т. д.
Средняя продолжительность заболевания у больных неаллергической формой бронхиальной астмы была значительно меньше, чем у больных со смешанной формой и составила 3 года против 12 лет соответственно.
Изучение тиреоидного статуса у больных, ранее не получавших глюкокортикоидной терапии, показало снижение тиреотропной продукции
(2,73±0,078 мЕд/л), уменьшение среднесуточной концентрации тироксина
(112,72±3,06нмоль/л) (р≤0,05). Уровень трийодтиронина был несколько повышен, возможно, за счет возросшей периферической дейодинации Т4 в Т3.
Содержание кортизола было снижено (в сравнении с БАЛТ и БАСТ, р<0,05)
и составило 327,73±12,9 нмоль/л, но разница не значима по сравнению с контролем (р>0,05). В стационаре 73% больных данной группы были назначены ингаляционные глюкокортикоиды, что сопровождалось достоверным повышением концентрации ТТГ и Т4, снижением кортизола.
Анализ циркадианных ритмов изучаемой клинической группы выявил внутригрупповые различия.
Акрофаза ТТГ была практически на час позже у больных со смешанной формой бронхиальной астмы, чем в группе с неаллергической формой (Табл. 28), соответственно которым происходил и сдвиг батифазы. У
одного из пациентов с неаллергической формой бронхиальной астмы ритм
77
выработки ТТГ имел вид монофазной кривой, что сопровождалось повышением среднесуточной концентрации тироксина (135 нмоль/л) на фоне его внутригруппового снижения, уровень Т3 также был повышен.
Таблица 28
Структура суточных показателей ТТГ у больных бронхиальной астмой
тяжелого течения (не получали ГК) в фазу обострения
ТТГ(мЕд/л) |
Контрольная |
Неаллергическа |
Смешанная |
|
Группа |
я форма |
форма |
|
|
|
|
МЕЗОР |
|
|
|
(доверительный |
3,20 |
2,71* |
2,80** |
интервал) |
(3,15-3,25) |
(2,68-2,74) |
(2,70-2,89) |
|
|
|
|
АМПЛИТУДА |
|
|
|
(доверительный |
0,46 |
0,15 |
0,17 |
интервал) |
(0,25-0,68) |
(0,08-0,22) |
(0,09-0,25) |
|
|
|
|
АКРОФАЗА |
|
|
|
(доверительный |
23,59 |
9,00 |
10,06 |
интервал) (ч, мин) |
(23,58-23,59) |
(4,51-13,10) |
(5,26-14,46) |
|
|
|
|
Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%, *–р= 0,05,**–р>0,05(критерий Манна-Уитни)
Хронобиологические ритмы ТТГ у больных, ранее не получавших глюкокортикоиды, в фазу обострения представлены на рисунке 20.
Рисунок 20
Циркадианные ритмы ТТГ у больных БАТТ (без применения глюкокортикоидов)
3,0 |
|
|
|
2,9 |
|
|
|
|
|
|
Средняя синусоида- |
2,8 |
|
|
смешанная форма |
|
|
|
|
2,7 |
|
|
Средняя синусоида- |
|
|
неаллергическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
форма |
2,6 |
|
|
|
2,5 |
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
|
|
78 |
|
Мезор трийодтиронина был выше в группе с неаллергической формой бронхиальной астмы, что объясняется выше описанными индивидуальными особенностями секреции тиреотропного гормона гипофиза (Табл. 29).
Таблица 29
Структура суточных показателей Т3 у больных бронхиальной астмой тяжелого течения (не получали ГК) в фазу обострения
Т3 (нмоль/л) |
Контрольная |
Неаллергическа |
Смешанная |
|
Группа |
я форма |
форма |
|
|
|
|
МЕЗОР |
|
|
|
(доверительный |
2,15 |
2,15* |
2,13* |
интервал) |
(2,06-2,25) |
(2,13-2,17) |
(2,13-2,14) |
|
|
|
|
АМПЛИТУДА |
|
|
|
(доверительный |
0,44 |
0,08 |
0,07 |
интервал) |
(0,24-0,64) |
(0,04-0,11) |
(0,04-0,11) |
|
|
|
|
АКРОФАЗА |
|
|
|
(доверительный |
1,17 |
14,30 |
16,08 |
интервал) (ч, мин) |
(0,41-1,52) |
(7,48-21,12) |
(8,41-23,35) |
|
|
|
|
Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%, * –р>0,05 (критерий Манна-Уитни)
Амплитуда ритма трийодтиронина снижена у больных со смешанной формой, что проявляется сглаженностью среднегрупповой синусоиды.
Акрофаза Т3 у больных с неаллергической формой регистрируется раньше
(14 ч 30мин), нежели в группе со смешанной формой БА (16ч 08 мин).
Циркадианные ритмы основного активного гормона щитовидной железы у больных в фазу обострения изображены на рисунке 21.
79
|
|
|
Рисунок 21 |
Циркадианные ритмы Т3 у больных БАТТ (без применения |
|||
|
|
глюкокортикоидов) |
|
2,24 |
|
|
|
2,22 |
|
|
|
2,20 |
|
|
Средняя |
|
|
|
|
2,18 |
|
|
синусоида- |
|
|
cмешанная форма |
|
|
|
|
|
2,16 |
|
|
|
2,14 |
|
|
Средняя |
2,12 |
|
|
синусоида- |
|
|
неаллергическая |
|
|
|
|
|
2,10 |
|
|
форма |
|
|
|
|
2,08 |
|
|
|
2,06 |
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
Мезор тироксина в группе с неаллергической формой бронхиальной |
|||
астмы превосходит мезор Т4 |
у больных со смешанной формой. Но разница |
||
была не зачима (р=0,92 соглсно критерия Манна-Уитни) (Табл. 30). |
|||
|
|
|
Таблица 30 |
Структура суточных показателей Т4 у больных бронхиальной астмой тяжелого течения (не получали ГК) в фазу обострения
Т4 (нмоль/л) |
Контрольная |
Неаллергическа |
Смешанная |
|
Группа |
я форма |
форма |
|
|
|
|
МЕЗОР |
|
|
|
(доверительный |
119,21 |
113,75* |
110,00** |
интервал) |
(118,81-119,60) |
(113,03-114,47) |
(106,23-113,77) |
|
|
|
|
АМПЛИТУДА |
|
|
|
(доверительный |
16,59 |
3,80 |
3,33 |
интервал) |
(8,93-24,25) |
(2,04-5,55) |
(1,79-4,88) |
|
|
|
|
АКРОФАЗА |
|
|
|
(доверительный |
6,00 |
16,02 |
18,00 |
интервал) (ч, мин) |
(3,14-8,46) |
(8,37-23,26) |
(9,41-26,19) |
|
|
|
|
Примечание: интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при Р=95%, *–р=0,07, ** –р=0,026 (критерий Манна-Уитни)
80