6 курс / Эндокринология / Инсулиновая_резистентность_и_роль_гормонов_жировой_ткани_в_развитии

печени больных сахарным диабетом типа 2, которые в течение 3-х месяцев по­ лучали розиглитазон в дозе 2 4 мг дважды в день. Одновременно у обследован­ ных больных изучалось состояние инсулинорезистентности с помощью клэмп метода. Инсулинстимулированный метаболизм глюкозы достоверно улучшался на 68% от исходного уровня при низкой скорости инфузии инсулина (20 мЕД/м 2/мин) и на 20% при высокой скорости инфузии инсулина (120 мЕД/м2/мин) При этом чувствительность периферических адипоцитов к ингибиторному влиянию инсулина на липолиз у обследованных больных при терапии розиглитазоном увеличивалась на 52% по сравнению с исходным уровнем. Содержание СЖК плазмы и количество триглицеридов в печени снижалась почти на 40% при од­ новременном повышении содержание внеклеточных липидов на 39%. Эти дан­ ные свидетельствуют о том, что повышение чувствительности периферических тканей к инсулину в ответ на применение розиглитазона является следствием перераспределения внутриклеточных липидов из тканей-мишенй в перифери­ ческие адипоциты. Гормоны жировой ткани при этом (резистин, аФНО, адипонектин и др.), видимо, модифицируют чувствительность тканей к инсулину.

На фоне приема тиазолидиндионов и, в частности, росиглитазона у больных сахарным диабетом типа 2 отмечается достоверное снижение уровня «малых или плотных» ЛНП, несмотря на повышение содержания холестерина ЛНП, а также статистически достоверное повышение холестерина ЛВП, которые обла­ дают атеропротективными свойствами (J. С. Thomas и K.B.Taylor, 2001; F. Ovalle и D. S. H. Bell, 2001), при чем повышение холестерина ЛВП (на 7%) и ЛВП2 (на 17%) в сыворотке крови на терапии розиглитазоном отмечалось в первые 8 не­ дель терапии (М. Stewart и соавт.,2001). Длительная терапия розиглитазоном сопровождается повышением холестерина ЛНП в сыворотке крови на 6% в пер­ вые 3 мес лечения и на 8% - за последующие 12 мес, при умеренном снижении его уровня на 5% спустя 18 мес непрерывной терапии и одновременном увели­ чении концентрации холестерина ЛВП в сыворотке крови на 17% (Н. Е. Lebovitz, 2000а). По данным одних авторов (J. С. Thomas и К. В. Taylor, 2001; A. Bakst и соавт.,2001), содержание триглицеридов в сыворотке крови на фоне терапии розиглитазоном изменяется лишь незначительно. Однако, L.S. Phillips и соавт. (2001) отмечают, что уровень триглицеридов в сыворотке крови повышается статистически достоверно на 14-21 % от исходного нормального уровня у боль­ ных сахарным диабетом типа 2 при терапии росиглитазоном в суточной дозе 4 или 8 мг в течение 26 недель,а содержание СЖК в сыворотке крови при этом статистически достоверно снижается.

Росиглитазон хорошо переносится больными независимо от их этнического происхождения и его эффективная концентрация в крови, также и фармакокинетика практически не отличалась у лиц в возрасте 18-45 лет и старше 65 лет. На фоне его лечения отсутствует риск развития лактатацидоза. Препарат со­ храняет эффективность и хорошо переносится больными с наличием почечной недостаточности легкой (клиренс креатинина 60-80 мл /мин) и средней сте­ пени тяжести (клиренс креатинина 30-59 мл/мин). Показатели фармакокинетики розиглитазона между сеансами гемодиазиза у 10 больных, находящихся на хроническом гемодиализе, были идентичными тем, которые наблюдались у 10 здоровых добровольцев, получавших росиглитазон в суточной дозе 8 мг (Z.

81

Thompson и соавт.,1999). Росиглитазон не показан больным с острыми заболе­ ваниями печени, а также тем, у которых уровень печеночных трансаминаз пре­ вышает в 2,5 раза нормальные показатели.

Многоцентровое исследование по изучению влияния росиглитазона на функцию печени, включавшее более 6000 больных в возрасте 30-80 лет (у 5006 больных росиглитазон применялся в виде монотерапии), показало, что повышение уровня АЛТ в процессе лечения росиглитазоном выше 3-х раз по сравнению с нормой, не отличалось от групп больных, находящихся на тера­ пии сульфанилмочевинными препаратами, метформином или инсулином (Н. Е. Lebovitz и соавт.,2002).

Помимо приведенного, установлен еще один эффект положительного вли­ яния росиглитазона на улучшение течения СД типа 2. Хорошо известно, что у определенной части больных СД типа 2 при длительном течении заболевания развивается вторичная резистентность Сравнивая эффекты действия розиглитазона и метформина на жировые депо организма, D. E. Kelley и соавт. (2002) показали, что под влиянием терапии росиглитазоном в течение 4-х мес масса тела увеличилась на 1,1 кг, а на терапии метформином отмечалось снижение - на 2,7 кг. Однако количество висцерального жира у больных, получавших ро­ сиглитазон, уменьшалось на 10%, тогда как у больных, получавших терапию, никаких изменений в параметрах перераспределения жира не отмечалось. В другом исследовании К. A. Virtanen и соавт. (2002) изучали у больных сахарным диабетом типа 2 влияние росиглитазона и метформина на поглощение глюкозы жировой тканью. На фоне приема росиглитазона отмечалось повышение инсу- лин-стимулированного поглощения глюкозы в висцеральную жировую ткань и, особенно, в подкожно-жировую ткань области бедер, что проявляется улучше­ нием чувствительности к инсулину. У больных, получавших метформин, отме­ чалось уменьшение количества подкожно-жировой клетчатки в области живота с повышением поглощения глюкозы в этой области. Минимальные изменения указанных показателей отмечались в других жировых депо.

Эти наблюдения послужили основанием для создания перорального сахароснижающего препарата фирмой «Глаксо Смит Клайн» под названием авандамет, в таблетке которого содержится росиглитазон (авандиа) и метформин. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действи­ ем, по сравнению с эффектом каждого из компонентов, но и влиянием на пере­ распределение жировых депо при одновременном снижение количества под­ кожно-жировой клетчатки.

Таким образом, тиазолидиндионы обладают определенными преимущес­ твами перед другими пероральными сахароснижающими препаратами, кото­ рые представлены ниже.

• Снижение степени выраженности инсулиновой резистентости. Благодаря своим уникальным механизмам действия, они оказывают прямое влияние на снижение степени выраженности инсулиновой резистентности, повышая чувс­ твительность к инсулину в скелетных мышцах, печени и жировой ткани и улучшая периферическое распределение глюкозы и ее утилизацию (В. J. Goldstein, 1999; C.R. Kahn и соавт., 2000), что сопровождается значительным улучшением в ком­ пенсации углеводного обмена.

82

•Положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. По­ мимо этого, препараты этой группы угнетают скорость развития атеросклероза несколькими механизмами (нормализуя углеводный обмен и некоторые пока­ затели метаболизма липидов), главным из которых является прямое влияние на структуры, участвующие в развитии и прогрессировании атеросклероза. Установлено, что рецепторы к PPARy локализуются не только в адипоцитах, но

ив таких клетках как макрофаги, моноциты, эндотелиальные клетки, гладкомышечные клетки сосудов, которые играют важную роль в процессах атерогенеза (A. A. Parulkarn соавт.,2001). Глитазоны, модифицируя функцию указанных кле­ точных элементов, качественно изменяют их участие в процессах атерогенеза, что благоприятно влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, состояние инсулиновой резистентности и хронического воспаления, которое столь характерно для многих хронических и системных заболеваний (Р. Dandona и соавт., 2002). Это положительное влияние глитазонов и, в частнос­ ти, розиглитазона, проявляется улучшением объективных показателей, таких как толщина сосудистой стенки, улучшение функции эндотелия, фибринолиза, показателей липидного обмена и угнетения образования свободных радикалов (P. Mohanty и соавт.,2001). Повышение С-реактивного белка в сыворотке крови, являющегося маркером инсулинорезистентности, сердечно-сосудистых забо­ леваний и СД типа 2, снижается под влиянием терапии тиазолидиндионами (А. Festa и соавт,2000; S. M. Haffner и соавт,2002), что может быть свидетельством уменьшения воспалительной реакции в артериях, как одной из составляющих атеросклеротический процесс. Под влиянием такой терапии восстанавливает­ ся эндотелий-опосредованный вазодилататорный эффект к различным стиму­ ляторам, который значительно снижен у больных сахарным диабетом типа 2 (С. J. J. Tack и соавт, 1998), а также уменьшается толщины срединного слоя сонных артерий, что выявляется с помощью так называемого В-модифицированного метода УЗИ (Н. Koshiyama и соавт.,2001). Глитазоны улучшают состояние фиб­ ринолиза, снижая тем самым риск развития тромбоэмболии и ДВС синдрома. Установлено, что это положительное влияние обусловлено снижением в крови ингибитора 1 типа активатора плазменогена (PAI-1), уровень которого повышен

убольных сахарным диабетом типа 2, что было продемонстрированодвойным слепым рандомизированным исследованием, проведенным М. Freed и соавт. (2000). Одной группе больных проводмилась терапия глибуридом (глибенкламид) по 10 мг 2 раза в день, а второй группе - в комбинации с розиглитазоном по 4 мг 2 раза в день. Через 26 недель терапии у больных на терапии розиглитазон и глибенкламид отмечалось снижение в крови на 21,8% антигена PAI-1 и на 33,8% - активности PAI-1 (оба показателя статистически достоверны). Ана­ логичные данные по снижение уровня PAI-1, активирования процессов коагу­ ляции и улучшению фибринолиза были получены V. A. Vonseca и соавт. (1998)

убольных СД типа 2, что является дополнительным свидетельством того, тиазолидиндионы, а не отдельные препараты из этой группы, активно влияют на процессы фибринолиза и улучшения микроциркуляции, снижая тем самым ско­ рость прогрессирования сосудистых осложнений диабета.

•Улучшение метаболизма липидов. Повышение чувствительности к инсули­ ну, наблюдаемое у больных СД типа 2 под влиянием тиазолидиндионов сопро-

83

вождается улучшением дислипидемии. Так, терапия розиглитазоном способс­ твует повышению уровня холесиерина ЛВП на 10-30%, а изменения в обмене ЛНП характеризуются снижением количества «малых или плотных» ЛНП и соот­ ветственном увеличении количества более крпуных ЛНП, которые менее атерогенны, по сравнению с «плотными и малыми» ЛНП (М. I. Freed и соавт.,2002; Н. Е. Lebovitz и М. А.,2001). Лечение авандиа в дозе 4 мг 2 раза в день в течение 8 недель сопровождалось достоверным увеличением более крупных ЛНП у 7 1 % больных, у которых исходно ЛНП были представлены преимущественно «ма­ лыми и плотными» ЛНП. Одновременно у обследованных больных выявлялось увеличение на 12,6% субфракции ЛВП2, которая является наиболее протективной в отношении атерогенеза (М. I. Freed и соавт.,2002). Увеличение ЛВП2 под влиянием терапии розиглитазоном подтверждено исследованиями F. Ovalle и

D.S. H. Bell (2002). Подобным влиянием на дислипидемию при СД типа 2 обла­ дает не только авандиа, но и актос (S. Rosenblatt и соавт.,2001).

•Влияние на перераспределение жировых депо. Выше отмечалось, что одним из положительных аспектов влияния препаратов из группы тиазолидиндионов является их влияние на депо висцерального жира. Эти особенности биологического действия выявляются у всех представителей из группы тиазолидиндионов: троглитазона (S. Akazawa и соавт.,2000), актоса (Y Miyazaki и соавт.,2002) и авандиа (D. E. Kelly и соавт.,2002). Так в группе больных СД типа 2 проводимая терапия препаратами сульфонилмочевины или диетой, была за­ менена на прием актоса в суточной дозе 45 мг или на прием актоса в сочетании

спрепаратами сульфонилмочевины (Y Miyazaki и соавт.,2002). Через 16 недель у больных, получавших актос, выявлено достоверное снижение депо висце­ рального жира (Р<0.05) при одновременном увеличении депо жира подкожной клетчатки (Р<0.01). С позиций доказательной медицины D. G. Carey и соавт. (2002) показали, что у 33 больных СД типа 2, получавших в течение 16 недель лечение розиглитазоном (авандиа) в суточной дозе 8 мг или плацебо, выявля­ лось увеличение на 8% (Р=0,02) количества жира подкожной клетчатки; сниже­ ние на 45% (Р=0,04) внутрипеченочного депо жира и при отсутствии изменений внутриабдоминального жирового депо. Влияние росиглитазона на перерасп­ ределение жировых депо было показано м в другом рандомизированном ис­ следовании, в котором 23 больным СД типа 2 с ожирением проводили терапию розиглитазоном в суточной дозе 8 мг или метформином в суточной дозе 2 г (D.

E.Kelley и соавт.(2002). У больных, получавших терапию росиглитазоном от­ мечалось достоверное повышение чувствительности к инсулингу (Р<0,01), что имело прямуя корреляцию с уменьшением на 10% висцерального депо жира. Практически аналогичные данные были получены К. A. Virtanen и соавт. (2002) у больных с вновь диагностированным СД типа 2.

Таким образом, тиазолидиндионы улучшают у больных сахарным диабетом типа 2 чувствительность к инсулину, снижают количество висцеральной жировой ткани, которая отличается от жировой клетчатки не только своей локализацией, но и гормональной активностью. Висцеральное или абдоминальной ожирение сопровождается более выраженной инсулиновой резистентностью, нарушени­ ем секреции инсулина, дислипидемией, изменениями пуринового обмена, гипертензией и является фактором высокого риска развития сахарного диабета.

84

Приорететным является использование таких препаратов, которые обладают влиянием не только достижение компенсации углеводного обмена, но и одно­ временного эффективно способствуют снижению количества жира висцераль­ ного депо. В настоящее время мы еще не польностью понимаем того, какими соединениями и механизмами висцеральная жировая ткань оказывает отри­ цательное влияние на состояние углеводного обмена, развитие сердечно-со­ судистых нарушений, синдрома поликистозных яичников и других состояний, развитие которых мы связываем с инсулинлвой резистентностью, но которая не является единственной причиной развития перечисленной патологии. Это пред­ положение подтверждается исследованиями последних лет. В недавно опубли­ кованном проспективном исследовании Т. Hayashi и соав. (2003), посвященном изучению взаимоотношений между количеством висцерального жирового депо, степенью выраженности инсулиновой резистентности и нарушением углеводно­ го обмена, показано, что висцеральная жировая ткань способствует развитию нарушения углеводного обмена не только посредством повышения резистент­ ности к инсулину и снижением функциональной активности р-клеток островков поджелудочной железы, но и другими, пока неизвестными механизмами. С ис­ пользованием множественного логического регрессивного анализа для статис­ тической обработки данных, авторы исследования установили, что висцераль­ ное ожирение является независимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Ассоциация между висцеральным ожирением и риском развития НТГ более выражена улиц, имеющих низкое содержание глюкозы натощак и является независимой от состояния инсулиновой резистентности и секреции инсулитна. Эти данные позволяют высказать предположение, что влияние висцерального жира на риск развития сахарного диабета опосредуется не только инсулиновой резистентностью или секрецией инсулина, но и другими факторами, обладаю­ щими более выраженным влиянием на нарушение углеводного обмена.

• Влияние на артериальную гипертензию. У больных СД типа 2 частота гипертензии в 2 раза выше, по сравнению с лицами без сахарного диабета и по­ этому в терапии следует отдавать предпочтение таким препаратам, которые помимо сахароснижающего действия обладают дополнительным эффектом на снижение артериального давления. Применение троглитазона -первого препа­ рата из группы тиазолидиндионов, показало, что у больных, получавших этот препарат выявлялось статистически достоверное снижение артериального диастолического давления, по сравнению с больными, находящихся на терапии глибуридом (М. N. Ghazzi и соавт., 1997). Более убедительные данные о влиянии тиазолидиндионов на АД были представлены в недавно опубликованной рабо­ те G. L. Bakris и соавт. (2003), которые рандомизированным 2 группам больных СД типа 2 (обшее количество 203 больных) проводили терапию розиглитазоном (авандиа) в суточной дозе 8 мг (4 мг х 2 раза) или глибуридом в течение 52 недель. У больных, получавших терапию авандиа, артериальное давление оказалось достоверно ниже по сравнению с группой больных, находившихся на терапии глибуридом. Как показали исследования UKPDS (1998), что наиболь­ шее снижение риска развития сосудистых осложнений диабета наблюдалось в группе больных, у которых наряду с компенсацией углеводного обмена удалось на протяжении длительного времени нормализовать и АД. С учетом этих дан-

85

ных, можно ожидать, что у больных СД типа 2 находящихся на терапии авандиа в течение длительного времени частота сердечно-сосудистых осложнений бу­ дет ниже, чем на терапии другими сахароснижающими препаратами.

Из группы глитазонов, в широкой клинической практике во всех странах мира, в том числе и в России, применяется актос (пиоглитазон) и авандиа (розиглитазон). Эффективность розиглитазона и пиоглитазона, как показано выше, почти одинакова, однако в механизмах действия и влияния на различ­ ные биохимические показатели у этих препаратах имеются, как представлено выше, определенные различия. Терапевтические дозы у розиглитазона 2-8 мг, а у пиоглитазона - 15-45 мг. Что касается других препаратов из этой группы, то они находятся на различных доклинических и клинических стадиях оценки их эффективности и безопасности применения.

В ниже приводимой табл 14 представлены пероральные сахароснижающие препараты, разрешенные FDA (США) к применению в клинической практике.

Таблица 14. Пероральные сахароснижающие препараты, применяемые в США.

	Группа	Международное и ком­	Суточные	Утвержденное показание
	препаратов	мерческое название	дозы	и применение
	Препараты	Хлорпропамид (диа-	100-500мг	Монотерапия
	сульфонилмо-	бенез)
	чевины (ПСМ)	Глипизид (глюкотрол,	5-40 мг	Монотерапия
		глюкотрол XL)
		Глибурид (микроназе,	1,25-20 мг	Монотерапия или комби­
		глиназе, диабета)	1,5-12 мг	нация с инсулином (диа­
				бета) или с бигуанидами
				(глиназе, микроназе)
		Глимипирид (амарил)	1-8мг	Монотерапия или с соче­
				тании с бигуанидами или
				инсулином
	Секретогены,	Натеглинид (старликс)	180-360мг	Монотерапия или в
	не относящие­			комбинациями с бигуа­
	ся к ПСМ			нидами
		Репаглинид (прандин)	0,5-16 мг	Монотерапия или в ком­
				бинации с бигуанидами
				или тиазолидиндионами
	Ингибиторы	Акарбоза(прекосе),	25-300 мг	Монотерапия или комби­
	глюкозидаз			нация с ПСМ, бигуанида­
				ми, инсулином
		Миглитол (глисет)	25-300 мг	Монотерапия или в ком­
				бинации с ПСМ
		Метформин (глюко-		Монотерапия или в
	Бигуаниды		500-2550 мг	комбинации с ПСМ или
		фаж, глюкофажХР.)
				инсулином

86

Тиазолидин-	Розиглитазон (авандиа)	4-8 мг	Монотерапия или в ком­
дионы			бинации с ПСМ, бигуа-
			нидами или инсулином
	Пиоглитазон(актос)	15-45мг	Монотерапия или в ком­
			бинации с ПСМ, бигуа-
			нидами или инсулином

Данные, представленные в таблице 14 свидетельствуют о том, что перечень утвержденных FDA сахароснижающих пероральных препаратов и применяемых в широкой клинической практике в США, практически соответствует перечню препаратов, утвержденных фармакологическим комитетом Минздравсоцразвития РФ для применения в клинической практике.

Положительное влияние на компенсацию углеводного обмена оказывают соединения и лекарственные препараты, обладающие влиянием на восстанов­ ление метаболизма в организме и тем самым оказывающим влиянием на улуч­ шения обмена глюкозы и сопряженного с ним обмена липидов. К таким пре­ паратам относится препарат дибикор, активным веществом которого является таурин. Таурин, как известно, является естественным продуктом обмена серо­ содержащих аминокислот: цистеина, цистеамина, метионина. Это абсолютно нетоксичный метаболит, который присутствует в организме всех животных и человека. Некоторые животные (крысы, морские моллюски, креветки) способ­ ны его синтезировать, тогда как другие (кошачьи, собаки, приматы и человек), в основном получают это вещество с пищей, так как биосинтез таурина у них протекает ограниченно, либо совсем отсутствует. В некоторых ситуациях необ­ ходимо введение дополнительного количества сульфокислоты. При сахарном диабете, сердечной недостаточности, в мозге, сердце и лейкоцитах уровень таурина выше, чем у здоровых людей. Тем не менее, для поддержания функции клеток в нормальном физиологически активном состоянии требуется введение экзогенного таурина, поскольку внутриклеточный таурин в силу некоторых об­ стоятельств не способен участвовать в целом ряде процессов.

Таурин обладает сахароснижающим эффектом и еще в 70-80-е годы про­ шлого столетия было показано, что введение таурина (300 мг/кг) животным с аллоксановым диабетом сопровождается снижением уровня глюкозы в кро­ ви. Нами (М.И.Балаболкин и соавт.,2003) показано, что у больных сахарным диабетом типа 1 (1 г/сут; по 0,5x2 раза) и у больных сахарным диабетом типа 2 (суточная доза 1-2 г) на фоне терапии дибикором, который назначался до­ полнительно к сахароснижающей терапии, отмечалось достоверное снижение среднесуточной гликемии. Достижение идеальной компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 1 на фоне приема дибикора сопро­ вождалось снижением потребности в инсулине, что свидетельствует о гипогликемизирующем эффекте препарата. При этом отмечалось не только сниже­ ние гликемии натощак, но и постпрандиальной гипергликемии как у больных сахарным диабетом типа 1, так и типа 2. Терапия дибикором в течение месяца сопровождалась снижением среднесуточной амплитуды гликемических коле­ баний с 3,78+0,48 до 2,82+0,026 ммоль/л у больных сахарным диабеом типа 1 и

87

с 5,16+0,88 до 3,72+0,81 ммоль/л у больных сахарным диабетом типа 2. Одно­ временно отмечалось и снижение глюкозурии.

После месячного применения дибикора у больных сахарным диабетом досто­ верно и снижался уровеньтриглицеридов в сыворотке крови, наблюдаласьтенденция к снижению содержания общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. Длительная терапия дибикором (6 и более месяцев) больных сахарным диабетом сопровождалась улучшением периферического кровотока (поданным РВГ) и микроциркуляторого кровотока глаза (поданным биомикроско­ пии глаза). Эффективность препарата при лечении больных сахарным диабетом типа 1 была выше. Известно, что у больных сахарным диабетом типа 2 идеальная компенсация углеводного обмена наблюдается лишь у 20% больных, получающих различную пероральную сахароснижающую терапию. Применением дибикора в комплексной сахароснижающей терапии удается получить хорошую компенсацию углеводного обмена у значительно большего количества больных.

Дибикор (таурин) обладает осморегуляторным и мембранопротектирным свойствами, положительно влияет на фосфолипидный состав мембран кле­ ток, нормализует обмен ионов кальция и калия в клетках. У таурина выявлены свойства тормозного нейромедиатора, он обладает антистрессорным дейс­ твием, может регулировать высвобождение у-аминомасляной кислоты (ГАМК), адреналина, пролактина и других гормонов, а также регулировать биологичес­ кий эффект перечисленных соединений. Кроме того, дибикор обладает гепатопротективными и детоксицирующими свойствами, например, при интокси­ кации сердечными глюкозидами.

При сахарном диабете типа 2 дибикор применяется в суточной дозе по 0,5-1,0 г два раза в день в виде монотерапии или в сочетании с другими пероральными сахароснижающими препаратами. У больных сахарным диабетом типа 1 дибикор применяется в суточной дозе 1,0 г (по 0,5 2 раза) в сочетании с инсулиновои тера­ пией в течение 3-6 мес. При сердечной недостаточности дибикор принимают во внутрь по 0,25 - 0,5 г 2 раза в день за 20 минут до еды в течение 30 дней. Доза пре­ парата может быть увеличена до 2-3 г в сутки или уменьшена до 0,125 г на прием.

В заключении можно отметить, что современный алгоритм лечения сахарного диабета типа 2 включает: диетототерапию, изменение образа жизни (регуляр­ ная физическая нагрузка, отказ от курения, обучение больного), а при отсутствии эффекта от диетотерапии и физической активности, о чем свидетельствует со­ хранение гликемии в пределах 8-9 ммоль/л необходимо назначить терапию пе­ роральными сахароснижающими препаратами, к которым относятся препараты метформина, тиазолидиндионов или их комбинации в виде моноили комбини­ рованной терапии, включая препараты из группы секретогенов. Преимущества следует отдавать тем лекарственным препаратам, в действие которых присутс­ твует их влияние на снижение инсулиновои резистентности. В таких случаях мы вправе ожидать достаточно выраженную эффективность действия, что сопро­ вождается повышением чувствительности к инсулину, достижением компен­ сации углеводного обмена на длительный период, способствующей снижению скорости развития сосудистых осложнений и сохранению в течение длительного времени трудоспособности при наличии соответствующего качества жизни.

88