- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Введение
- •Определение понятия
- •Эпидемиология ожирения
- •Семейный характер заболеваемости ожирением
- •Связь ожирения с другими заболеваниями
- •Общество и ожирение
- •Врачи и ожирение
- •Отношение пациентов к ожирению
- •Этиология и патогенез ожирения
- •Регуляция потребления энергии
- •Роль факторов пищи в регуляции аппетита и пищевого поведения
- •Пищевые нарушения у больных ожирением
- •Потребление энергии у лиц, страдающих ожирением
- •Структура расхода энергии у больных ожирением
- •Роль дисбаланса нутриентов в патогенезе ожирения
- •Наследственность и ожирение
- •Этиология и патогенез метаболического синдрома
- •Артериальная гипертония как проявление метаболического синдрома
- •Дислипидемия и атеросклероз как возможные проявления метаболического синдрома
- •Инсулиннезависимый сахарный диабет как возможное проявление метаболического синдрома
- •Вопросы верификации диагноза и дифференциальной диагностики метаболического синдрома
- •Современные подходы к профилактике и лечению метаболического синдрома
- •Некоторые моменты классификации ожирения
- •Классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела
- •Этиопатогенетическая классификация ожирения
- •Классифиткация ожирения по признаку распределения жира
- •Классификация ожирения по напраленности процесса
- •Классификация ожирения в зависимости от наличия или отсутствия осложнений
- •Примерные формулировки диагноза
- •Общие принципы профилактики ожирения
- •Общие принципы лечения ожирения
- •Типы диет, применяемых для лечения ожирения
- •Диеты с выражено низким содержанием энергии
- •Диеты, не преследующие цели снижения суточной калорийности
- •Комбинированный принцип построения диет
- •Эффект снижения массы тела при применении различных режимов диетотерапии
- •Переносимость режима диетотерапии
- •Факторы, влияющие на эффект диетотерапии
- •Зависимость эффекта диетотерапии от пола, возраста и исходной массы тела пациентов
- •Преодоление остановок в ходе лечения
- •Профилактика рецидивов заболевания
- •Диетотерапия осложненного ожирения
- •Гипотензивный эффект снижения избыточной массы тела
- •Эффект комбинированной диеты у больных с артериальной гипертонией
- •Зависимость гипотензивного эффекта от возраста, исходной массы тела пациентов, а так же от степени снижения массы тела в процессе диетотерапии
- •Поддержание гипотензивного эффекта достигнутого в ходе снижения избыточной массы тела
- •Общие особенности тактики ведения больных с осложненным ожирением
- •Фармакотерапия ожирения
- •Средства, влияющие на пищевое поведение и улучшающие переносимость диеты
- •Физические нагрузки и их место в лечении ожирения*
- •Психотерапия пациентов с ожирением
- •Опыт оперативного лечения ожирения
- •Заключение
- •Рекомендуемая литература
68
Артериальная гипертония как проявление метаболического синдрома
В ряде исследований отмечена положительная корреляция между уровнем артериального давления и концентрацией инсулина в крови. Многие исследователи, определяя ИР прямым методом (эугликемический клэмп-тест), показали, что инсулин-опосредованный захват глюкозы тканями у гипертоников снижен на 30-40% по сравнению с контролем, а степень ИР значимо коррелиру-
ет с уровнем АД (Granberry MC., Fonseca VA, 1999, Mikhail N. et al, 1999, Гинз-
бург М.М., и соавторы, 2000).
Повышение чувствительности тканей к инсулину и, как результат - уменьшение уровня инсулина в крови, приводит к снижению, а иногда даже и нормализации АД. Так, по данным ряда авторов, после курса физических нагрузок у больных с АГ наблюдается снижение АД, которое коррелирует с уменьшением ИР (Reaven GM., 2000). Повышение чувствительности тканей к инсулину наблюдается и в ходе диетотерапии и при снижении массы тела, что так же сопровождается снижением АД (Andersson I., Rossner S, 1996, Straznicky NE., et al 1999, Reaven GM., 2000).
Развитие артериальной гипертонии у больных с МС, по всей видимости, может быть обусловлено следующим (рис. 3).
|
Увеличение массы |
|
Ожирение |
|
|
Гиподинамия |
|
||
|
жира в пище |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Увеличение ЖМТ |
|
Увеличение |
|
Увеличение массы аб- |
|||||
|
уровня ТГ в кро- |
|
|
доминального жира |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
ви |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инсулинрезистентность
Гиперинсулинизм
Задержка Na+ и |
|
Повышение |
|
Стимуляция |
|
Изменение транс- |
|
|
|
|
|
|
|
69
Рис. 3. Схема развития синдрома артериальной гипертензии у лиц с ожирением
На фоне гиперинсулинизма усиливается обратный транспорт натрия и воды в почках, что далее может приводить к гиперволемии. При повышении концентрации инсулина возможна стимуляция активности симпатоадреналовой системы; наконец, при гиперинсулинизме возможна стимуляция тканевых факторов роста, что будет далее приводить к гипертрофии элементов сосудистой стенки – в частности мышечной оболочки и интимы. Полагают, что инсулинрезистентность, наблюдающаяся при МС может приводить к снижению активности мембранного фермента Na+-К+-зависимой АТФ-азы. Это далее будет вести к накоплению ионов Na+ внутри клеток, в том числе и в гладкомышечных элементах сосудов, и в повышении их чувствительностью к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991, Granberry MC.; Fonseca VA., 1999, Kopf D., et al., 2001).
Согласно приведенной схеме, основная триггерная роль в развитии синдрома АГ отводится гиперинсулинизму и инсулинрезистентности. Допускается, что у разных больных ГИ и ИР, являясь первичными метаболическими дефектами, могут вызывать развитие АГ задействуя разные пути или их сочетания. Например, у одних может преобладать задержка натрия и воды, а у других - усиление сердечного выброса и периферическая вазоконстрикция. Это будет
70
обусловливать некоторые различия в клинике и данных лабораторных исследований.
Существенно еще и то, что один и тот же механизм развития АГ может быть обусловлен разными моментами. Так, например, задержка натрия может быть вызвана как прямым действием инсулина, так и опосредованно, через активацию симпато-адреналовой системы и, далее системы ренин-ангиотензин. И если в последнем случае активность ренина плазмы будет повышена, то в других, где ведущим является механизм непосредственной задержки натрия под действием инсулина, активность ренина плазмы может быть компенсаторно снижена.
Сказанное выше может служить основой для объяснения противоречивости получаемых ранее данных о роли того или иного фактора (катехоламины, система ренин-ангиотензин, альдостерон и др.) в повышении АД при АГ. С точки зрения гипотезы о первичной роли в ГИ и ИР в развитии АГ популяция больных АГ гетерогенна, но эта гетерогенность заключается не в причине АГ, а в путях реализации этой причины.
Дислипидемия и атеросклероз как возможные проявления метаболического синдрома
Наличие дислипидемии, более выраженное прогрессирование атеросклероза и ИБС у больных с МС продемонстрировано в большом числе исследова-
ний (Гинзбург М. М. Козупица Г.С., 1997, Steinmetz A, et al, 2001, Cohn G, et al, 2001). Полагают, что патогенез дислипидемии при метаболическом синдроме связан с тем, что на фоне гиперинсулинизма и инсулинрезистентности нарушается метаболизм липидов в печени. Наблюдается повышение синтеза ЛПОНП печенью. Инсулин контролирует активность липопротеидлипазы крови, кото-
71
рая, в свою очередь, контролирует элиминацию ЛПОНП. При инсулинрезистентности этот фермент оказывается резистентным к действию инсулина и выведение ЛПОНП замедляется. Нарушение обмена липопротеидов в условиях ИР проявляется и уменьшением концентрации ЛПВП, осуществляющих обратный транспорт холестерина в печень (Зимин Ю.В., 1998). Данные изменения спектра ЛП прямо ведут к повышению атерогенности плазмы и прогрессирова-
нию атеросклероза (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991, Steinmetz A, et al, 2001, Cohn G, et al, 2001).
Не исключено так же, что последовательность событий в «связке» дислипидемия – инсулинрезистентность несколько иная. Дислипидемия (увеличение в крови НЭЖК и ТГ), являясь первичным дефектом, приводит к снижению инсулинзависимого транспорта глюкозы. Можно согласиться с мнением, что инсулинрезистентность и дислипидемия возникают взаимообусловлено и усиливают проявления друг друга.
Полагают, что гиперинсулинизм может прямо способствовать прогрессированию атеросклероза, усиливая пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов в сосудистой стенке, а так же стимулируя синтез коллагена в ате-
росклеротических бляшках (DeFronzo R.A., Ferrannini E., 1991).
Инсулиннезависимый сахарный диабет как возможное проявление метаболического синдрома
Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета определяется снижением чувствительности тканей к инсулину. Для преодоления инсулинрезистентности клеткам поджелудочной железы приходится увеличивать продукцию инсулина. Через какое-то время может наступить истощение резерва их функции и повышение уровня глюкозы в крови (Felber J. P., 1992, Kopelman P, Formiguera X, 1999).