- •Жалобы при поступлении
- •Жалобы на момент курации
- •Анамнез заболевания
- •Анамнез жизни
- •Объективное исследование
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •Результаты лабораторных и специальных методов исследования
- •Обоснование клинического диагноза
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Дневники
- •Эпикриз
Лечение
Диетотерапия:
Стол Д:
Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, росто-весовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Физиологический вес данной больной – 125 кг. Рост 156 см. ИМТ = 125 : (1.56*1.56) = 51.
Рассчитываем необходимое количество энергии в соответствии с фенотипом: ИМТ равный 51 не соответствует норме, следовательно энергетическая потребность нашей больной будет составлять 30 ккал/кг/сутки. Базальный энергетический баланс рассчитываем на « идеальную» массу тела ( = 60,8 кг)
Рассчитываем базальный энергетический баланс: 30*60,8= 1824.
Рассчитываем суточный калораж: БЭБ + 1/3БЭБ = 1824 + 608 = 2432 ккал/сут.
Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
Прием пищи |
Объем в % |
Первый завтрак 8 ч. |
20 % |
Второй завтрак 12 ч. |
10 % |
Обед 14 ч. |
20-30 % |
Полдник 17 ч. |
10 % |
Ужин 19 ч. |
20 % |
Второй ужин 21 ч. |
10% |
Режим стационарный.
Инсулинотерапия: Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
Дневники
28.02.13 в 12.10
Общее состояние больной удовлетворительное, жалобы на ноющие боли в области левой ягодицы. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 18/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 82/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 130/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Назначено:
Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
01.03.13 в 12.00
Общее состояние больной удовлетворительное, жалобы на ноющие боли в области левой ягодицы. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 16/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 78/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 120/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Назначения по листу назначений продолжать.
Эпикриз
Больная, Неезжалова Светлана Константиновна, 64 года, была госпитализирована 12.02.2013 года в гнойное отделение ВОКБ, где был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, фаза инсулинопотребности, стадия субкомпенсации. Обширный некроз кожи и подкожной клетчатки левой ягодицы.
Проводились лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови (21.02.2013г.)
Эритроциты - 3,98 х 1012/л;
Гемоглобин – 109 г/л;
ЦП- 0,82;
Лейкоциты – 8,5 х 109/л;
Эозинофилы - 1% ;
Базофилы- 1 %;
Палочкоядерные - 7%;
Сегментоядерные - 60%;
Лимфоциты - 34%;
Моноциты - 7%;
Тромбоциты- 318 х 1012 /л
СОЭ - 50 мм/ч;
Заключение: снижение гемоглобина и цветового показателя, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи (21.02.2013г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1028;
Белок – нет;
Глюкоза – 17,0 ммоль/л;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 3 - 4 в поле зрения;
Эритроциты - нет;
Лейкоциты – 4 - 6 в поле зрения.
Заключение: глюкозурия.
Биохимическое исследование крови (21.02.2013 г.)
Глюкоза – 8,8 ммоль/л;
Билирубин общ. – 9,7мкмоль/л;
Билирубин прям. – 0 мкмоль/л;
Мочевина – 13,7 ммоль/л;
Креатинин – 0,12 ммоль/л;
Мочевая кислота-0,53 мкмоль/л;
Общий белок – 71 г/л;
Альбумины- 45 г/л;
Глобулины- 26 г/л;
СРБ- 50 мг/л;
ЦИК-50 Ед/мл;
Холестерин-5,0 ммоль/л;
ЛПВП- 0,9 ммоль/л;
ЛПНП-3,4 ммоль/л;
Триглицериды-1,6 ммоль/л;
АсАт- 30 ЕД;
АлАт-36 ЕД;
ɣГТП-25нмоль/с/л;
ЩФ-139 ЕД/л;
ЛДГ- 193 ЕД/л;
КФК-21 МЕ;
Α-амилаза-25 Ед/л;
Кальций- 2,22 ммоль/л;
Магний- 1,9 ммоль/л;
Калий-5,5 ммоль/л;
Железо-8,7мкмоль/л;
ОЖСС-57мкмоль/л.
Заключение: гипергликемия, увеличение содержания мочевины, СРБ, холестерина, ЛПНП, снижение уровня мочевой кислоты и ЛПВП .
Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (22.02.2013 г.)
Конц. глюкозы в капиллярной крови натощак (8-00) – 10,3 ммоль/л;
Конц. Глюкозы через 1 час после нагрузки (13-00) – 10,9 ммоль/л;
Конц. Глюкозы через 2 часа после нагрузки (17-00) – 8,0 ммоль/л;
(21-00) – 6,0 ммоль/л.
Заключение: увеличено содержание глюкозы в капиллярной крови.
В период нахождения в стационаре было назначено лечение:
Диетотерапия:
Стол Д:
Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, росто-весовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Физиологический вес данной больной – 125 кг. Рост 156 см. ИМТ = 125 : (1.56*1.56) = 51.
Рассчитываем необходимое количество энергии в соответствии с фенотипом: ИМТ равный 51 не соответствует норме, следовательно энергетическая потребность нашей больной будет составлять 30 ккал/кг/сутки. Базальный энергетический баланс рассчитываем на « идеальную» массу тела ( = 60,8 кг)
Рассчитываем базальный энергетический баланс: 30*60,8= 1824.
Рассчитываем суточный калораж: БЭБ + 1/3БЭБ = 1824 + 608 = 2432 ккал/сут.
Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
Прием пищи |
Объем в % |
Первый завтрак 8 ч. |
20 % |
Второй завтрак 12 ч. |
10 % |
Обед 14 ч. |
20-30 % |
Полдник 17 ч. |
10 % |
Ужин 19 ч. |
20 % |
Второй ужин 21 ч. |
10% |
Режим стационарный.
Инсулинотерапия: Инсулин 8 ЕД в 21.00
Метформин 850мг – 1 табл. после ужина
Диабетон 60мг- 2 таб. за 30 мин. до завтрака
Аспикард 75мг- 1 таб. 1 раз в день
На данный момент продолжает стационарное лечение.