1.2. Гипонатриемия

Гипонатриемия, определяемая как концентрация натрия в сыворотке ниже 136 ммоль/л, является наиболее распространенным электролитным нарушением, наблюдаемым у госпитализированных пациентов^.Частота гипонатриемии у госпитализированных пациентов составляет от 30% до 36% . Пожилой возраст является независимым фактором риска развития гипонатриемии из-за снижения способности организма справляться со стрессами, связанными балансом натрия и воды. В гериатрии это электролитное нарушение крайне важно для понимания. Кроме того, такие препараты, как тиазиды и нестероидные противовоспалительные препараты, обычно используемые в группе пожилых людей, способствуют уменьшению способности почек выделять свободную воду. У пациентов в критическом состоянии также наблюдается нарушение способности почек выделять свободную воду. В условиях ОРИТ было отмечено наличие гипонатриемии у 14% пациентов при поступлении, а общая частота составляет от 11% до 29% . Гипонатриемия также связана с длительным пребыванием в стационаре и является независимым предиктором летальности пациентов. При тяжелой гипонатриемии (уровень сывороточного натрия менее 125 ммоль л) риск летального исхода возрастает от 27 до 40% .

Натрий является основным электролитом, ответственным за осмолярность сыворотки. Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности и току воды внутрь клеток. Такое набухание клеток наиболее заметно в клетках головного мозга, проявляясь в виде различной степени отеков мозга с возникающими в результате неврологическими симптомами. Два механизма компенсируют набухание клеток. Во-первых, повышенное интерстициальное гидростатическое давление, обусловленное отеком мозга, вызывает смещение жидкости из интерстициального пространства в спинномозговую жидкость (СМЖ), где часть ее может затем подвергаться резорбции. Во-вторых, между нейронами и астроцитами, которые их окружают, происходит потеря внутриклеточных электролитов (главным образом, калия) и передача от клетки к клетке осмолитов (таурина, глутамата и т. д.). В результате астроциты накапливают воду, защищая нейроны от осмотического стресса. С осмолитами и сопутствующей потерей воды объем мозга возвращается к норме с течением времени. Эта адаптивная стратегия может быть в разы вреднее. При острой гипонатриемии высвобождение осмолитов, таких как глутамат, может привести к судорогам; этот адаптивный механизм может объяснять неврологические симптомы, такие как слабость и летаргия, наблюдаемые при хронической гипонатриемии. Быстрая коррекция хронической гипонатриемии может вызвать острую дегидратацию клеток с изменениями, аналогичными изменениям, наблюдаемым при гипернатриемии. После коррекции гипонатриемии регенерация осмолитов протекает медленно и может занять многие дни, хотя внутриклеточное накопление электролита происходит быстрее²⁷.

Хотя мягкая хроническая гипонатриемия часто считается бессимптомной, она ассоциируется с повышенной частотой падений, нарушениями памяти и нарушениями походки. Гипонатриемия также связана с остеопорозом. Оба этих фактора составляют увеличение риска переломов, особенно у пожилых людей. Основными клиническими симптомами являются неврологические и чаще встречаются при острой гипонатриемии, особенно когда уровень натрия в сыворотке снижается до менее 120 ммоль / л.

Начальные неспецифические симптомы, такие как головная боль, летаргия и тошнота, могут развиться до угнетения рефлексов, судорог, комы и смерти. Женщины в постменопаузе, дети в возрасте до 16 лет, а также с ранее присутствовавшими расстройствами центральной нервной системы (ЦНС) или поражением головного мозга и гипоксемией являются пациентами с повышенным риском развития энцефалопатии. Увеличение летальности после развития неврологических симптомов отмечалось также у женщин с менструацией. Гипонатриемическая энцефалопатия и повышенное внутричерепное давление могут спровоцировать развитие некардиогенного отека легких. Это состояние является следствием провоцируемого ЦНС увеличения легочной сосудистой проницаемости и высвобождению катехоламина, что приводит к вазоконстрикции и гидростатическому отеку легких.

Лечение гипонатриемии должно быть направлено на увеличение концентрации натрия и решении проблем, провоцирующих гипонатриемию, с одновременным предотвращением любого повреждения ятрогенного характера, связанного с коррекцией уровня натрия. Ограничение гипотонических жидкостей, независимо от причины гипонатриемии, является основным шагом /базой лечения этого состояния. Ограничение воды должно быть достаточным для достижения отрицательного баланса свободной воды (разницы между общим потреблением и выделением воды) для эффективной коррекции гипонатриемии. Натрий в моче и ее осмолярность также должны контролироваться, особенно если отмечается, что моча гипертоническая. У пациентов с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) почечная экскреция натрия увеличивается в ответ на увеличение объема жидкости. Поэтому введение нормального физиологического раствора может привести к гипонатриемии у этих пациентов, и его следует избегать.

Симптоматическая гипонатриемия, как острая (<48 часов), так и хроническая (> 48 часов), требует неотложной терапии. Эксперты согласны с тем, что первая линия лечения симптоматической гипонатриемии - это введение 3% гипертонического солевого раствора. Однако существуют споры относительно оптимальной скорости коррекции гипонатриемии.

Каждый мл 3% солевого раствора повысит концентрацию натрия в сыворотке на 1 мЭкв/л. Начальное введение составляет 2 мл/кг 3% гипертонического солевого раствора до 100 мл, затем при сохранении симптомов повторять каждые 10-15 минут. Увеличение концентрации натрия на 4-6 мЭкв/л с помощью гипертонического солевого раствора обычно достаточно для предотвращения опасных для жизни неврологических симптомов гипонатриемии.

Количество гипертонического солевого раствора, необходимое для коррекции концентрации натрия в сыворотке до безопасного уровня (например, 120 мЭкв / л), можно оценить путем расчета дефицита натрия следующим образом:

Важное значение имеет осторожность при коррекции гипонатриемии и уход от ятрогенных неврологических нарушений. Увеличение концентрации натрия в сыворотке не должно превышать 10 мЭкв / л в сутки и 18 мЭкв / л в любой 48-часовой период^.Следует часто мониторировать концентрацию электролитов, чтобы убедиться, что скорость коррекции не слишком высока. После устранения симптомов, следует снизить скорость коррекции.

Непреднамеренная гиперкоррекция гипонатриемии является распространенной проблемой. Она может возникать при одновременном введении 3% гипертонического солевого раствора и коррекции основной причины (например, назначении объема при дегидратации, прекращение приема тиазидных диуретиков или коррекция основной причины СНСАДГ). Введение десмопрессина каждые 6-8 часов использовалось для повторного снижения концентрации натрия терапевтическим путем в сыворотке у пациентов, которые находятся в группе риска или у которых начинают развиваться признаки и симптомы синдрома осмотической демиелинизации (СОД). В дополнение к коррекции натрия в сыворотке, одновременно должна корректироваться сопутствующая гипокалиемия. Увеличение концентрации калия косвенно увеличит уровни натрия в сыворотке, поскольку концентрация натрия является функцией обменных катионов, деленных на общую массу тела.⁴¹ Быстрая коррекция (> 2 мЭкв / л в сутки связана с возникновением СОД в ряде случаев. Другим фактором риска СОД является чрезмерная коррекция и резкая коррекция гипонатриемии (> 12-25 мэкв / л в сутки). Классически СОД влияет на мост (центральный понтинный миелинолиз), но экстрапонтинные поражения распространены так же широко. У пациентов с этим осложнением коррекция гипонатриемии первоначально приводит к улучшению симптомов энцефалопатии с отсроченным последующим ухудшением и развитием новых перманентных неврологических симптомов, включая псевдобульбарный паралич, квадрипарез и кому.

Все больше доказательств свидетельствует о том, что легкая хроническая гипонатриемия влияет на ходьбу и нарушения когнитивной функции, повышая тем самым риск падений и переломов. Поэтому попытка коррекции гипонатриемии должна быть предпринята для каждого пациента в ОРИТ. Гипертонический солевой раствор в этих случаях рекомендуется редко. Помимо ограничения употребления воды, необходимо оценить уровень жидкости в организме пациента. У пациентов с эуволемией СНСАДГ является наиболее распространенной причиной хронической гипонатриемии. АДГ ограничивает почечную экскрецию свободной воды. Хотя ограничение употребления воды является основой терапии, может быть важно измерять осмолярность мочи. В случае высокой осмолярности мочи отрицательный баланс свободной воды можно стимулировать с помощью петлевого диуретика или демеклоциклина (300-600 мг два раза в день), который блокирует действие вазопрессина на почки. Антагонисты вазопрессина (ваптаны) являются относительно новой группой препаратов, используемых для лечения эуволемической и гиперволемической гипонатриемии. Два препарата этой категории, толваптан и кониваптан, были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) Соединенных Штатов. Эти препараты не рекомендуются для лечения острой симптоматической гипонатриемии, в связи с отсутствием реакции на них у некоторых пациентов^. У пациентов с хронической гипонатриемией эти препараты наиболее эффективны при гиперволемической гипонатриемии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и цирроза печени. Учитывая отсутствие влияния на снижение летальности и чрезмерно высокие затраты на лечение, они не рекомендуются для рутинного применения.

Гиперволемическая гипонатриемия связана с наличием отеков и низким уровнем «эффективного» объема жидкости, как, например при ХСН. Уменьшение эффективного объема кровообращения вызывает выделение АДГ, провоцируя задержку воды. Помимо коррекции основного заболевания, для управления низким «эффективным» циркулирующим объемом, специфическое лечение включает в себя ограничение натрия и воды и использование петлевых диуретиков для увеличения потерь свободной воды.

Гиповолемическая гипонатриемия обычно является результатом снижения объема (как соли, так и воды) в сочетании с потреблением гипотонических жидкостей. В ответ на гиповолемию высвобождается АДГ, что в дальнейшем приводит к задержке свободной воды почками. Такой положительный баланс свободной воды приводит к гиповолемической гипонатриемии. Лечение включает возмещение потерь физиологическим раствором внутривенно для коррекции снижения объема, которое впоследствии уменьшает секрецию гормона АДГ, тем самым позволяя почкам выделять избыток свободной воды, таким образом корректируя гипонатриемию.