Церебральная недостаточность

3. Обследование пациента с ОЦН. Клиническое обследование пациента. Неврологическое обследование. Оценка уровня сознания. Классификация ком.

Сравнительная характеристика структурной и метаболической ком

Клиническиепризнаки	Травматическая	Метаболическая
	(сосудистая)	(токсическая)
Анамнез	Повреждение	Токсин/Лекарство/Патология
Начало	Внезапное	Постепенное
Нарастание	Быстрое ухудшение (минуты)	Постепенное нарастание (часы)
симптоматики
Характеристика	Ступенчатое, постепенное	Сразу глобальное ухудшение. Отсутствие
возникновения	Рострокаудальная потеря	рострокаудальных признаков.
симптомов	функций
Локализация	Обычно очаговая	Очаговые повреждения редки

John J. Marini, Arthur P.Wheeler, 2002

3. Обследование пациента с ОЦН. Маршрутизация пациентов с ОЦН.

Маршрутизация пациентов с острой церебральной недостаточностью

3. Обследование пациента с ОЦН. Оценка степени тяжести ОЦН.

Единая междисциплинарная классификация тяжести ОЦН

Оцениваемый признак	Средняя тяжесть	Тяжелая	Крайне тяжелая
Сознание	Умеренное оглушение. (ШКГ –	Глубокое оглушение. Сопор.	Кома
	13-14 б.). Возбуждение.	(ШКГ – 9-12 б.)	(ШКГ < 9 б.)
Очаговые симптомы.	Моногемипарез.	Симптомы выпадения (< 3б. афазия).	Двусторонняя гемиплегия.
Менингеальные знаки.	Парез отдельных нервов.	Бульбарные симптомы. Судорожные	Декортикационная, децеребрационная
	Афазия.	приступы, гиперкинезы.	ригидность.
Офтальмологические	Слепота или снижение зрения	Парез взора вверх или в стороны.	Офтальмоплегия. Стойкая анизокория.
симптомы.	на один глаз.	Анизокория.	Миоз, переходящий в мидриаз с утратой
	Спонтанный нистагм.		фотореакции.
Симптомы дислокации	Тошнота	Рвота. Гипертензия с брадикардией.	Дисритмия дыхания. Критическое
стволовых структур			угнетение гемодинамики.
Соматический статус	Отсутствие или	Стойкое нарушение одной из	Нарастающая вторичная или
	незначительные витальные	витальных функций, требующее	сопутствующая декомпенсация витальных
	нарушения ( АД на 10-15% от	мониторинга и протезирования	функций. Требуется протезирование более
	рабочего, ЧСС до 90 в мин.)	(ИВЛ).	одной функции.
Нейровизуализация	Локальный очаг(и) без	Диффузный отек ГМ. Дислокация на фоне острого очагового процесса.
	дислокации.	Окклюзионная гидроцефалия. Сужение межконвекситальных щелей и
		уменьшение размеров ликворных пространств. Отсутствие огибающей
		цистерны. Вентрикулярное или САК. Пролапс ГМ в дефекты черепа.
Транскраниальная УЗ		Повышение периферического сопротивления > 1.
доплерография		Снижение скорости кровотока или его остановка.
ВЧД	< 20 мм рт.ст.	20-25 мм рт.ст.

3. Маршрутизация пациентов с ОЦН. Показания к госпитализации в ОРИТ.

Показание к госпитализации в ОРИТ пациентов с ОЦН

ЧМТ с угнетением сознания

Необходимость респираторной поддержки (ОДН)

Постгипоксическая энцефалопатия (Постреан. болезнь)

Энцефалопатия критических состояний (количественные,

качественные, очаговые с-мы на фоне эндоэкзотоксикоза)

Угнетение сознания неясной этиологии.

Ишемический/геморрагичекий инсульт (острейший период – 3

суток, прогрессирующий инсульт до момента стабилизации)

Тяжелая инфекция нервной системы (энцефалит, менингит)

Остро развившееся качественное изменение сознания (экзо-

эндотоксикоз)

Серия судорожных приступов, эпилептический статус.

3. Маршрутизация пациентов с ОЦН. Консультация в Краевых/Областных центрах.

Тяжелые формы ОЦН, требующие экстренной консультации с реаниматологом краевого нейрохирургического/токсикологического центров

САК

Энцефаломиелополирадикулоневрит и др. заболевания, сопровождающиеся нейромышечной дыхательной недостаточностью

Эпилептический статус

Острое качественное нарушение сознания:

Первичные интоксикационные психозы (Токсикогенная фаза отравлений)

Вторичные психозы (Соматогенная фаза отравлений)

Делирий на фоне сепсиса.

Лечение пациентов с острой церебральной недостаточностью

Лечение пациентов с острой церебральной недостаточностью

Арсенал методов реанимации и интенсивной терапии у пациентов с ОЦН.

Устранение причины, вызвавшей ОЦН

Метаболические

нарушения

Лечение ОЦН

Специальные методы лечения

Структурные повреждения с очаговостью или менингиальными симптомами

Тромболитическая терапия	Хирургические методы
Ишемический инсульт	ЧМТ

Геморрагический инсульт Острая окклюзионная гидроцефалия

Профилактика и лечение вторичных		Профилактика и лечение		Уход
повреждающих факторов		экстрацеребральных осложнений
ВЧГ, Отек ГМ, Ангиоспазм, Гипоксемия,		ОССН, ТЭЛА, Инфекционные
Гиперкапния, Гипертермия, Ухудшение		осложнения, Пневмония, Пролежни,
венозного оттока крови, Гипотензия,		ПОН, Нутриционная
Судороги, Гиповолемия,		недостаточность.
Дисэлектролитемии, КОС, Гликемия

Интенсивная терапия ОЦН. Вентиляция, Оксигенация, Проходимость ДП, Респираторная поддержка.

Параметры	Уровни и методы ИТ, показания	Пояснения
гомеостаза, методы
ИТ
Вентиляция	Нормокапния	Целевой уровень
	раСО2 = 36-40 мм рт.ст.
	Возможна кратковременная (2-3 часа) гипервентиляция	Компонент интенсивной терапии ↓ ВЧГ
	раСО2 = 30-35 мм рт.ст. (раСО2 > 25 мм рт.ст.).
	Длительная гипервентиляция	↓ кровоснабжение ГМ
Оксигенация	Нормальная уровень раО2
	SaO2/SpO2 – 94-98%	Целевой уровень
	Оксигенотерапия	↓ раО2 < 65 мм рт. ст. SpO2 ≤ 93%
	Гипероксия	поврежд. клеток ГМ? (Посгипокс. Энцефалопат.)
Обеспечение	ШКГ < 10 баллов – превентивная ИТ (САК)	Высокий риск регургитации и аспирации.
проходимости ДП	ШКГ ≤ 8 баллов – плановая ИТ	Утрата эффективности кашлевых маневров
	Бульбарные нарушения
	Санация трахеобронхиального дерева	Аппаратная вентиляция, ИТ, ТСТ
	Трахеостомия: Первые 72 часа (ЧМТ)	↓ Осложнений. Комфортно для пациента. Легче уход.
	4-5 сутки (ОНМК)
	ИТ без сильного разгибания	Профилактика ↓ кровотока по базилярной артерии.
Респираторная	ИТ, ШКГ < 8 баллов.	Достижение целевых параметров оксигенации и
поддержка	ОДН: клиника, раО2< 55 мм рт.ст. ЖЕЛ< 12мл/кг МТ.	вентиляции
	Неинвазивные методы РП (САК)
	Обеспечение синхронности пациента и респиратора	Профилактика отрицательного влияния РП на ВЧД
	(алгоритм, анальгоседация, релаксация)

Интенсивная терапия ОЦН. Температурный гомеостаз.

Лихорадка	Повышенный риск вазоспазма при САК.
(Т> 38,3оС)	Увеличение времени пребывания в ОРИТ.
	Ухудшение долгосрочных результатов терапии.
Целевой параметр	Нормотермия (Т ≤ 37oC)
	Предотвращение гипертермии и озноба (анальгоседация) в течение 72 часов
	(Постгипоксическая энцефалопатия).
Дополнительный	Инфекционный процесс (Прокальцитониновый тест, С-РБ, Лейкоциты,
мониторинг	Лейкоцитарная формула)
Терапия	Антиперетики: в/в, внутрь – ацетаминофен, метамизол 500-1000 мг.
	Физические методы охлаждения (у пациентов без сознания):
	пакеты со льдом на магистральные сосуды
	холодные обертывания поверхности тела.
	Внутрисосудистые гипотермические устройства
Температурный	Целевой диапазон – 32-36оС в течение не менее 24 часов.
контроль	Обладает нейропротективным действием.
(Лечебная	Улучшает неврологические исходы.
гипотермия)	Лучше использовать как можно раньше.
	Предпочтительны гипотермические устройства.

Интенсивная терапия ОЦН. Уровень гликемии.

Рекомендуемый уровень	6,3-8,0 ммоль/л (Не более 10 ммоль/Л)
Гипогликемия < 3,3 ммоль/л.	Независимый предиктор летальности.
Гипергликемия	Отсроченная церебральная ишемия при САК.
	Ухудшение краткосрочных и долгосрочных результатов терапии ОЦН.
Терапия	Гликемический профиль
	Постоянное дозированное введение инсулина
Оптимизированный	Поддерживать гликемию, обеспечивающую нормальный уровень
мониторинг (микродиализ)	глюкозы в интерстициальной жидкости ГМ