Церебральная недостаточность

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ.

Показания к Седации

Устранение возбуждения и его отрицательных последствий

Устранение и предупреждение делирия

Синдром отмены алкоголя, наркотиков и сильнодействующих

препаратов

Защита головного мозга (тяжелое повреждение,

постгипоксическая энцефалопатия)

Рекомендации ФАР, 2016

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ.

Варианты седации

Фармакологическая Осуществляемую с помощью лекарственных препаратов

Нефармакологическая Проводятся мероприятия и создаются условия более комфортного пребывания

. пациента

Рекомендации ФАР, 2016

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ.

Нефармакологическая седация

Перед применением седативных средств необходимо предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения:

Обеспечения комфортных условий для пациента

Адекватное обезболивание

Регулярная перемена положения тела

Оптимизации окружающей обстановки для поддержания нормального сна.

Brown E.N., Lydic R., Schiff N.D. General anaesthesia, sleep and coma // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363. — N 27. — P.

2638–2650.

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ.

Уровень глубины седации	Минимальная	Умеренная	Глубокая
	(Легкая,
	Поверхностная,
	Анксиолизис)
RASS (Ричмондская шкала	-1	-3	-4
ажитации/седации)	-2		-5
Бодрствование	Присутствует	Снижено	Депрессия
Сознание	Присутствует	Депрессия	Депрессия
Познавательная функция	Снижена	Снижена	Депрессия
Координация	Снижена	Снижена	Депрессия
Контакт	Сохранен	Реакция на	Возможна реакция
		вербальный или	на повторный или
		тактильный стимул	болезненный стимул
Инструкции	Выполняет	Выполняет вяло/или Не выполняет
		избирательно
Проходимость дыхательных путей	Не страдает	Не страдает	Требует протекции
Внешнее дыхание	Не страдает	Не страдает	Требует протекции
Сердечно-сосудистая система	Не страдает	Не страдает	Не страдает

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств

вкритических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ. Фармакологическая седация.

Вбольшинстве случаев пациентам рекомендуется легкая, или поверхностная седация.

Легкая седация

+

Пациент спокоен (может спать, если не беспокоят) Речь и сознание сохранены

Взаимодействие с медицинским персоналом продуктивное Общение с родственниками позитивное

Состояние соответствует -1/0 баллов по шкале RASS

Лучшие исходы заболевания Снижение длительности ИВЛ

Более ранняя активизация (даже при тяжелых нарушениях функций) Уменьшение пребывания в ОРИТ

Cohen D., Horiuchi K., Kemper M. et. al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures // Crit. Care Med. — 1996. — Vol. 24. — P. 612–617.

Vincent J-L. *, Shehabi Y.,. Walsh T. S., Pandharipande P.P, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med (2016) 42:962–971.

DAS-Taskforce 2015, Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H et al. (2015) Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015)—short version. Ger Med Sci 13:Doc19.

Shah F. A., Girard T. D., Yende S. Limiting sedation for patients with acute respiratory distress syndrome – time to wake up. Curr Opin Crit Care 2017, 23:45–51.

Глубокая	-	Раннее применение глубокой седации (первые 48 часов) при отсутствии
		показаний может ухудшить исход заболевания у пациентов, находящихся на
седация
		ИВЛ

Tanaka et al.: Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study. Critical Care 2014 18:R156.

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ. Фармакологическая седация.

Показания к глубокой седации

Внутричерепная гипертензия независимо от этиологии

(оптимизация церебральной перфузии и оксигенации, предотвращение судорог, нейровегетативных нарушений, эпизодов гипертензии)

Тяжелая дыхательная недостаточность (профилактика

баротравмы, обеспечение максимального соотношения вентиляция/перфузия, оптимизация оксигенации)

Постгипоксическая энцефалопатия в течение первых 7–8 сут.

Рекомендации ФАР, 2016

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ. Фармакологическая седация. Медикаменты.

Препарат	Наступл	Период	Нагрузочная доза,ПоддерживающаПобочные явления
	ение	полувыведен в/в		я доза, в/в
	действи	ия
	я
Дексмедетоми	5–10	1,8–3,1 ч	1 мкг/кг в течение	0,2–0,7	Брадикардия, гипотензия; гипертензия при
дин	мин		10 мин.	мкг/(кг×ч), при	нагрузочной	дозе; потеря	рефлексов
			Не назначают при	нормальной	дыхательных путей.
			нестабильной	переносимости
			гемодинамике	можно повысить
				до
				1,5 мкг/(кг×ч)
Пропофол	1–2 мин	Кратковремен	5 мкг/(кг×мин) в	5–50	Угнетение	дыхания.	Гипотензия.
		ное - 3–12 ч,	течение 5 мин.	мкг/(кг×мин)	Гипертриглицеридемия.		Панкреатит.
		длительное -			Аллергия.	Инфузионный	синдром.
		50±18,6 ч			Длительное пробуждение (глубокая сед.)
Ингаляционные	Несколь	4–7 ч			Гипотензия,	Угнетение	дыхания,
анестетики	ко минут				брадикардия, тахикардия
Изофлуран			3 мл/ч	2–7 мл/ч
Севофлуран			5 мл/ч	4–10 мл/ч
Мидазолам	2–5 мин	3–11 ч	0,01–0,05 мг/кг в	0,02–0,1 мг/(кг×ч)	Угнетение дыхания, гипотензия
			теч. неск. минут

Качественные нарушения уровня сознания. Наиболее распространенные клинические формы психических расстройств в критических состояниях. Делирий. Показание к седации в ОРИТ. Фармакологическая терапия делирия.

Препарат	Способ введения и доза	Комментарии
	Гиперактивный делирий
Буторфановые	1-2 мг в/в каждые 4-6 часов. Через 20-30 мин при	Контроль ЭКГ: интервал QT>450
	сохранении клиники без побочных эффектов –	мс или на 25% - отмена
антипсихотические препараты:	удвоить дозу. После получения эффекта назначить	препарата, формирование
Галоперидол – препарат	поддерживающую дозу каждые 4-6 часов. (В/в – 10 мг экстрапирамидных расстройств –
	– инфузия 5-10 мг/час – не лицензирована. Крайне	показание к отмене
первой линии. Дроперидол	осторожно)	галоперидола
Атипичные антипсихотические	Per os: 5-10 мг/сутки. Показан у пациентов не
	переносящих галоперидол из-за развития
препараты: Оланзапин	экстрапирамидных нарушений.
Бензодиазепины – препараты	Показаны в качестве экстренной терапии для быстрой	Лоразепам метаболизируется в
	седации.	печени – препарат выбора при
первой линии при	Мидазолам: 5-10 мг в/в каждые 2 минуты (в/м 5 мг	почечной недостаточности
алкогольном делирии.	каждые 15 минут) до момента купирования
	возбуждения.
Способствуют развитию	Лоразепам: в/в, в/м 1-2 мг период оценки в/в
делирия.	эффекта – 5 минут.
Гипоактивный (более неблагоприятный прогноз) и Смешанный делирий
Оланзапин	Доза подбирается в соответствии с клиническим	Исследование на пациентах
	ответом	паллиативного ухода

Спасибо

за внимание!