- •Интенсивная терапия при тяжелых формах новой короновирусной инфекции и ОРДС
- •Обсуждаемые вопросы
- •Классификация
- •Пациенты COVID-19
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Биологические маркеры COVID-19
- •Осложнения
- •КТ легких
- •Частота изменений на КТ в зависимости от времени заболевания
- •УЗИ легких при COVID-19
- •Клинические особенности подтвержденных случаев инфекции, вызванной̆COVID-19 в Китае
- •Критерии перевода в ОРИТ
- •Критерии перевода в ОРИТ (дети)
- •Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции у взрослых
- •Подходы к антибактериальной терапии
- •Респираторная поддержка при ОДН
- •Рекомендации
- •Показания к НВЛ при вирусной пневмонии
- •Рекомендации
- •Основные типы интерфейсов для НВЛ (тяжелая вирусная пневмония)
- •Прональная позиция при проведении НВЛ
- •ОРДС на основе клинических рекомендаций и доказательной медицины
- •Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): исторические аспекты и определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Диагностика
- •Диагностика
- •Лабораторная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Диагностические критерии ОРДС
- •Негомогенность поражения легких при ОРДС
- •Инструментальная диагностика
- •Шкала повреждения легких
- •Инструментальная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Интенсивная терапия ОРДС
- •Методики РП
- •Респираторная поддержка
- •Основные положения концепции «протективной ИВЛ» (1)
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (2)
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (3)
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (4)
- •Респираторная поддержка
- •Респираторная поддержка
- •Респираторная поддержка
- •Режимы респираторной поддержки
- •Режимы респираторной поддержки
- •Режимы респираторной поддержки
- •Режимы респираторной поддержки
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •http://www.ardsnet.org
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка эффективности респираторной поддержки
- •Что же мы имеем?
- •Немного особенностей))
- •Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиция»)
- •Проведение ИВЛ в положении пациента лёжа на животе (prone-position)
- •ИВЛ в положении на животе: перераспределение жидкости
- •Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиция»)
- •Альтернативные методы коррекции газообмена при ОРДС
- •Режимы с инверсным соотношением вдоха к выдоху, APRV
- •Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High Frequency Oscillation- HFO)
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Прекращение респираторной поддержки при ОРДС
- •ОРДС: респираторная поддержка
- •ОРДС: респираторная
- •Тест спонтанного дыхания!!!
- •Прекращение респираторной поддержки при ОРДС
- •Другая респираторная терапия при ОРДС
- •Сурфактанты?
- •Intensive Care Med (2007) 33:851–855
- •Сурфактанты?
- •Другая респираторная терапия при ОРДС
- •Оправдано использовать ингаляции оксида азота (в средней дозе 5-20 ppm) у пациентов с
- •Уход за искусственными дыхательными путями при ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Кортикостероиды
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Терапия, направленная на уменьшение ССВР
- •Нутритивная поддержка
- •Многоцентровое исследование Lung Safe
- •Large observational study to UNderstand the Global impact of Severe Acute respiratory FailurE
- •Резюме LUNG SAFE
- •Респираторная поддержка у пациентов с ОРДС при гриппе А (H1N1)
- •Цель :
- •Дизайн исследования (1)
- •Дизайн исследования (2)
- •Принципы ИТ
- •Дизайн исследования (3)
- •Дизайн исследования (4)
- •Результаты (1)
- •Динамика уровня лейкоцитов
- •PEEP 2009 vs 2016
- •Результаты 2009 vs 2016
- •LIS 2016: благоприятный vs неблагоприятный исходы
- •PEEP 2016: благоприятный и неблагоприятных исходы
- •PaO2/FiO2 2016: благоприятный и неблагоприятных исходы
- •Результаты 2016: благоприятный и неблагоприятный исходы
- •Недостатки
- •Показания для перевода в ОАР
- •Спасибо за внимание!!!
- •Результаты 2009 год
- •Результаты 2016 год
Intensive Care Med (2007) 33:851–855
DOI 10.1007/s00134-007-0597-z
I. Tsangaris
E. Galiatsou
E. Kostanti
G. Nakos
B RI EF R E P O RT
The effect of exogenous surfactant in patients with lung contusions and acute lung injury
Table2 Gas exchange and ventilatory parameters for the first 72 h after surfactant treatment (RM recruitment maneuvers)
|
Baseline |
6 h |
|
12 h |
|
24 h |
|
48 h |
|
72 h |
|
|
PaO2/FIO2 (mmHg) |
±20 |
|
±20*,** |
|
±26*,** |
|
±30*,** |
|
± 42*, ** |
|
±38* |
|
Surfactant |
100 |
140 |
163 |
187 |
174 |
178 |
||||||
Control |
103 |
±14 |
106 |
±13 |
112 |
±14 |
108 |
±11 |
128 |
± 24* |
145 |
±30* |
FIO2 (%) |
79 |
±15 |
71 |
±8 |
56 |
±9*,** |
50 |
±8*,** |
49 |
± 8*,** |
49 |
±8* |
Surfactant |
||||||||||||
Control |
79 |
±8 |
79 |
±8 |
78 |
±9 |
76 |
±11 |
68 |
± 13* |
61 |
±12* |
PaCO2 (mmHg) |
±5 |
|
±4 |
|
±4 |
|
±4 |
|
± 4 |
|
±3 |
|
Surfactant |
46 |
47 |
46 |
45 |
45 |
45 |
||||||
Control |
47 |
±5 |
47 |
±5 |
47 |
±5 |
47 |
±5 |
47 |
± 4 |
46 |
±4 |
pH |
7.34 ±0.05 |
7.37 ±0.03 |
7.36 ±0.04 |
7.37 ±0.04 |
7.38 ±0.04* |
7.39 ±0.04* |
||||||
Surfactant |
||||||||||||
Control |
7.36 ±0.05 |
7.37 ±0.04 |
7.36 ±0.03 |
7.37 ±0.02 |
7.4 ±0.03* |
7.41 ±0.05* |
||||||
Tidal volume (ml/kg BW) |
±1 |
|
±1 |
|
±1 |
|
±1 |
|
± 1 |
|
±1 |
|
Surfactant |
7 |
7 |
7 |
7 |
7 |
7 |
||||||
Control |
6 |
±1 |
6 |
±1 |
6 |
±1 |
6 |
±1 |
6 |
± 1 |
6 |
±1 |
PEEP (cmH2O) |
±2 |
|
±2 |
|
±2 |
|
±2 |
|
± 2 |
|
±2 |
|
Surfactant |
9 |
9 |
9 |
9 |
9 |
9 |
||||||
Control |
8 |
±2 |
8 |
±2 |
8 |
±2 |
8 |
±2 |
8 |
± 2 |
8 |
±2 |
Frequency (min) |
±2 |
|
±2*,** |
|
±2*,** |
|
±2*,** |
|
± 2*,** |
|
±2*,** |
|
Surfactant |
22 |
20 |
19 |
19 |
20 |
20 |
||||||
Control |
23 |
±2 |
23 |
±2 |
22 |
±2 |
22 |
±2 |
22 |
± 2 |
22 |
±2 |
Minute ventilation (l) |
±2 |
10 |
±2*,** |
10 |
±2*,** |
10 |
±2** |
10 |
± 2*,** |
10 |
±1*,** |
|
Surfactant |
11 |
|||||||||||
Control |
12 |
±2 |
12 |
±2 |
12 |
±2 |
12 |
±2 |
11 |
± 2 |
11 |
±2 |
Plateau pressure (cmH2O) |
±3** |
|
±3* |
|
±2* |
|
±1*,** |
|
± 1* |
|
±1* |
|
Surfactant |
26 |
23 |
21 |
20 |
21 |
21 |
||||||
Control |
23 |
±2 |
22 |
±3 |
22 |
±3 |
22 |
±3 |
22 |
± 3 |
21 |
±3 |
Compliance (ml/cmH2O) |
±3 |
|
±5* |
|
±6*,** |
|
±7*,** |
|
± 7*,** |
|
±6*,** |
|
Surfactant |
30 |
36 |
40 |
42 |
41 |
40 |
||||||
Control |
32 |
±2 |
32 |
±3 |
33 |
±3 |
33 |
±4 |
34 |
± 5 |
34 |
±4* |
PaO2/FIO2 after RM (mmHg) |
±18 |
|
±36*,** |
|
±40*,** |
|
±36*,** |
|
± 37* |
|
±28* |
|
Surfactant |
118 |
170 |
182 |
201 |
177 |
189 |
||||||
Control |
115 |
±13 |
119 |
±15 |
116 |
±17 |
120 |
±13 |
142 |
± 22* |
157 |
±27* |
∆ PaO2/FIO2 |
after RM (mmHg) |
±14 |
|
±28** |
|
±17 |
|
±11 |
|
± 12 |
|
±12 |
Surfactant |
18 |
31 |
19 |
14 |
2 |
10 |
||||||
Control |
12 |
±4 |
13 |
±12 |
4 |
±8 |
12 |
±11 |
14 |
± 10 |
12 |
±13 |
* p≤0.05 vs. baseline, ** p≤0.05 between groups
Сурфактанты?
•Использование натурального бычьего сурфактанта (Alveofact) в сочетании с рекрутмент-маневром у 8 пациентов с травмой и ОПЛ способствовало улучшению оксигенации и возрастанию легочно-торакального комплайнса (в сравнении с контролем, 8 человек), которое сохранялось до 72 часов.
•Резюме: ингаляция сурфактанта или его инстилляция не влияет на длительность проведения респираторной поддержки и летальность. Не может быть рекомендован для повседневной клинической практики.
Другая респираторная терапия при ОРДС
•Рекомендация 58. У пациентов с тяжелым ОРДС и критической гипоксемией рекомендовано использование ингаляции оксида азота в средней дозе 5-20 ppm с целью временного обеспечения газообмена перед началом ЭКМО; рутинное применение не может быть рекомендовано (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А)
Оправдано использовать ингаляции оксида азота (в средней дозе 5-20 ppm) у пациентов с ОПЛ/ОРДС и тяжелой рефрактерной гипоксемией (PaO2/FiO2<100 мм рт.ст.)
Уход за искусственными дыхательными путями при ОРДС
•Рекомендация 59. При проведении инвазивной ИВЛ при ОРДС следует использовать увлажнение дыхательных путей за счет увлажнителей испарительного типа или фильтров-тепловлагообменников, обеспечивающих увлажнение на уровне тройника контура не менее 30 мг/л с целью обеспечения адекватного мукоцилиарного клиренса и вязкости мокроты; при наличии густого вязкого секрета, геморрагического секрета, корок методом выбора является использование увлажнителей испарительного типа (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)
•Рекомендация 60. Для санации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать закрытые аспирационные системы с целью уменьшения степени коллапса альвеол при снижении давления в альвеолах во время процедуры санации (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C)
Нереспираторные методы терапии ОРДС
•Рекомендация 61. При развитии ОРДС рекомендовано ограничение инфузионной терапии и поддержание отрицательного гидробаланса с целью улучшения газообмена, снижения продолжительности респираторной поддержки и улучшения исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В); при необходимости инфузионной нагрузки желательно использовать стратегию целенаправленной терапии, основанную на показателях гемодинамики и, при возможности, внесосудистой воды легких (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С).
•Рекомендация 62. Пациентам с ОРДС необходим контроль интраабдоминальной гипертензии, так как интраабдоминальная гипертензия приводит к снижению податливости грудной стенки, ФОЕ и ухудшению
оксигенации (уровень достоверности доказательств 3,
Нереспираторные методы терапии ОРДС
•Рекомендация 63. При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС лёгкой и средней степени следует использовать «лёгкий» уровень седации при помощи продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Комментарий: Рандомизированные мультицентровые исследования продемонстрировали уменьшение длительности ИВЛ и/или летальности при применении «лёгкой» седации на основе продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов
•Рекомендация 64. Пациентам с ОРДС лёгкой и средней степени при проведении ИВЛ следует отключать седацию в дневные часы, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход
(уровень достоверности доказательств 2, уровень
Нереспираторные методы терапии ОРДС
•Рекомендация 65. У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар, и дыхательном объеме 6-8 мл/кг идеальной массы тела) рекомендовано использовать нейро-мышечную блокаду (цисатракурий) в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор- ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)
Нереспираторные методы терапии ОРДС
•Рекомендация 66. У пациентов с ОРДС ру тинное применение гемодиафильтрации при ОРДС не может быть рекомендовано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С), ее использование оправдано для обеспечения отрицательного кумулятивного водного баланса
•Рекомендация 67. У пациентов в первые 7 суток лечения ОРДС вследствие внебольничной пневмонии и/или сепсиса рекомендованы малые дозы гидрокортизона до 300 мг/сут в сочетании с флудрокортизоном или малые дозы метилпреднизолона (1 мг/кг/сут) (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B)