- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •CЕПСИС – одна из важнейших причин смертности от инфекционных заболеваний, несмотря на достижения
- •СЕПСИС вызывает больше смертей, чем рак простаты, молочной железы и ВИЧ/СПИД вместе взятые.
- •Летальность при
- •SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
- •Определения и терминология
- •Дискуссия завершена?
- •Клинико – патологоанатомические
- •НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ
- •СЕПСИС – ОСЛОЖНЕНИЕ:
- •СЕПСИС – ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ:
- •ДИСКУССИЯ
- •СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- •СЕПСИС
- •ССВО (SIRS)
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль Эндогенного Активированного Протеина C у Пациентов с Тяжелым Сепсисом
- •факторы, инициирующие сепсис: бактерии, эндотоксин
- •Инфекция
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •Этиопатогенез септического шока
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •ОПЛ / ОРДС и сепсис
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Маркеры сепсиса. История развития.
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Прокальцитонин ( ПКТ)
- •Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса.
- •Диагноз и ранний прогноз Стратификация риска Мониторинг состояния пациента Измерение в цельной крови
- •Механизм секреции пресепсина
- •Концентрация пресепсина в плазме (пг/мл)
- •Связь концентрации пресепсина в плазме с летальностью (по сравнению с прокальцитонином - ПКТ)
- •Выраженность системного воспаления и
- •Эндотоксин описан в 1892 Ричардом Пфайфером.
- •РОЛЬ ЭНДОТОКСИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА
- •Определение эндотоксемии
- •ПРИНЦИП МЕТОДА ЛЮМИНОЛЬНОЙ ХЕМОЛЮМИНИСЦЕНЦИИ
- •Принцип анализа
- •Определение активности эндотоксина (EAA™)
- •Интерпретация результатов
- •Зависимость уровня активности
- •Зависимость между уровнем активности эндотоксина и тяжестью состояния пациентов
- •Уровень активности эндотоксина- как предиктор летальности
- •EAA – определение уровня активности эндотоксина
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •Своевременная и адекватная санация
- •(SSC 12) Мнения Экспертов
- •(SSC 12) Мнения Экспертов по аспектам продолжения интенсивной терапии
- •SSC 12 Мнения Экспетров
- •SSC 12 Мнения Экпертов
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •SSC 12 Мнения экспетров
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •Гемодинамическая поддержка при септическом шоке
- •ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Кристаллоиды или коллоиды при критических состояниях?
- •Максимальная суточная доза коллоидов
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •Ранняя направленная терапия
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •Механизмы регуляции сосудистого тонуса
- •Механизмы вазодилатации при септическом шоке
- •Механизмы дисфункции сердечно-сосудистой системы
- •Роль вазодилатации при септическом шоке
- •Квадратура круга для анестезиолога
- •ВАЗОПРЕССОРНЫЕ
- •Ударный объём
- •Влияние катехоламинов на гемодинамику
- •Динамика АД на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ОПСС на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ДО2 при септическом шоке на фоне норадреналина и дофамина
- •Вазопрессорные препараты
- •Клинические исследования в интенсивной терапии Норадреналин или дофамин для лечения гипердинамического септического шока?*
- •Дофамин или норадреналин?
- •Невосприимчивость к дофамину
- •% выживаемости
- •Какой анестезиологу нужен инструмент
- •Вазопрессорные препараты
- •Исследование CATS (Адреналин/ норадр.- добут.)
- •Вазопрессорные
- •Норадреналин 5-14 мкг/мин
- •Тер 15 пациентов в состоянии септического шока,
- •Выводы :
- •Алгоритм гемодинамической поддержки при септическом
- •Протокол интенсивной терапии септического шока
- •Алгоритм интенсивной терапии при септическом шоке
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии тяжелого сепсиса
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •Основные задачи, которые необходимо решать, применяя ЭМЛ при лечении SIRS
- •ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ КЛИРЕНС ВЕЩЕСТВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ И СПОСОБА МАССОПЕРЕНОСА
- •Фотомодификации крови -
- •Химическое воздействие на кровь
- •Универсальная сорбция (гемокарбоперфузия) -
- •Лечебный плазмаферез -
- •«Тяжелый» сепсис и полиорганные дисфункции : плазмообмен или ЗПТ ??
- •Положительные стороны ЭНКГ
- •Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
- •Результаты неселективного ПО при тяжелом сепсисе и ПОН
- •Критерии эффективности плазмафереза при «тяжелом» сепсисе
- •Предикторы эффективности плазмообмена в лечении «тяжелого» сепсиса
- •Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
- •«Септический арсенал»
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •Методы ПЗПТ
- •Показания к постоянной ЗПТ
- •HVHF in Sepsis and SIRS
- •ANIMAL MODEL AND
- ••Непрерывная вено-венозная гемофильтрация
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •Септический ОРДС с ПОН
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •Multifiltrate
- •а) точный контроль водного баланса; б) градуированный подогрев растворов от 35,5 до 38,5
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ (2 )
- •Подходы к применению ЭМТ в лечении
- •Возврат к применению селективной гемосорбции в лечении сепсиса
- •Клинический случай
- •Исходно в анализах от 11.09 1545:
- •С целью коррекции выраженной гипокоагуляции во время предоперационной подготовки были введены:
- •В последующем на этапах послеоперационной болезни на основании клинико-лабораторных критериев был выставлен следующий
- •Динамика лабораторных показателей на фоне проводимых сеансов плазмообмена.
- •Динамика азотемических показателей на фоне проведения эфферентных методов лечения.
- •Сеанс LPS-сорбции
- •Динамика показателей системы гемостаза и газообмена на фоне проводимого лечения.
- •Оценка стоимости проведенного лечения.
- •Предварительные выводы:
- •Сепсис бросает вызов!
- •“Лечение сепсиса – это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта
- •Переживём сепсис?
Принцип анализа
Основным реагентом ЕАА являются антиэндотоксиновые антитела – иммуноглобулин М. Если эндотоксин присутствует в образце крови, он распознается комплиментарными рецепторами, поглощается нейтрофилами. В присутствии зимозана в нейтрофилах пациента происходит усиленный респираторный взрыв, который определяется методами люминол-зависимой хемолюминисценции.
Определение активности эндотоксина (EAA™)
методом хемолюминисценции
Интерпретация результатов
ЕАА ˂ 0,4 – характеризует низкую концетрацию эндотоксина в крови и невысокий риск развития инфекционно-септических осложнений.
EAA 0,4-0,59 – характеризует средний уровень концетрации эндотоксина в крови и представляет повышенный риск развития тяжелого сепсиса
EAA ˃ 0,6 – характеризует высокий уровень концентрации эндотоксина в крови и представляет высокий риск развития тяжелого сепсиса
Зависимость уровня активности
эндотоксина (ЕАА) от концетрации LPS
John Marshall et al., Journal Infect. Dis./ 2004, 190, 527
Зависимость между уровнем активности эндотоксина и тяжестью состояния пациентов
P<0.0001
P<0.0001
Уровень EAA
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
|
P=0.0006 |
|
P=0.0005 |
|||
|
P=0.014 |
|
P=0.000 |
|
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.33±0.19 |
|
|
|
|
|
|
|
0.18±0.09 |
|
|
0.39±0.16 |
|
0.65±0.25 |
|
0.78±0.34 |
|
|
n=12 |
|
n=17 |
|
n=14 |
|
n=32 |
|
n=16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SIRS |
|
|
|
|
|
|
|
Контроль |
|
Сепсис |
|
Тяжелый |
|
|
||
|
|
|
|
СШ |
|||||
(Пациенты без |
|
Пациенты |
|
|
сепсис |
|
|
||
SIRS и инф.) |
|
без инфекции |
|
|
|
|
|
(Ya.Kakihara, анализ одноцентрового исследования, 2007)
Данные представлены на XII Ежегодном конгрессе «Endotoxemia in Critical Care», Фукуока, Япония, 29.02. 2008
Уровень активности эндотоксина- как предиктор летальности
%, летальнос
60 |
летальность |
50 |
50 |
|
|
|
|
|
40 |
|
34 |
30 |
|
|
20 |
16 |
|
10 |
|
|
0 |
|
|
< 0,4 |
0,4-0,6 |
>0,6 |
уровень активности эндотоксина
Klein D, Monti G, Bottiroli S et al. Crit Care Med dec. 2009
EAA – определение уровня активности эндотоксина
ЕАА – представляет собой экспресс – анализ цельной крови, позволяющий диагностировать наличие LPS в крови при грамотрицательной бактериальной инфекции, а также прогнозировать риск возникновения тяжелого сепсиса.
EAA является единственным количественным лабораторным тестом утвержденным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
В России тест – система зарегистрирована 18 августа 2009 гола (№ФСЗ 2009/04982).
Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
VO2 + CB x Hb x 13 ( SaO2 – SvO2) ,тогда
SvO2 = Sa02 – (VO2/ CB x 13 x Hb) (68-75%)
|
|
SvO2 |
|
|
|
|
|
|
|
SvO2 = SaO2 – (VO2/ CB x Hb x 13) |
|
|
|
||||
|
|
1 |
2 |
3 4 |
|
|
|
|
|
1. |
Гипоксемия |
|
|
|
2. |
Повышенный метаболизм |
|
|
3. |
Низкий СВ |
|
|
|
4. |
Анемия |
|
|
Контрольная группа |
ЦВД |
МАР |
|
Диурез |
Летальность |
||
|
|
|
4-9 мм Hg |
> 65mmHg >0,5 мл/кг |
28 день |
|||
|
Исследуемая |
Согласно алгоритму |
|
|||||
|
|
группа |
ScVO2 > 70% |
|
|
30,5% |
E.Rivers et.al. 2001
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
САНАЦИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ |
ОБЪЕМНАЯ |
|
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ |
||
ТЕРПИЯ |
||
|
||
НУТРИТИВНАЯ |
КАТЕХОЛАМИНЫ |
|
ПОДДЕРЖКА |
||
|
||
|
БОЛЬНОЙ |
|
ДЕКОНТАМИНАЦИЯ |
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ |
|
ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ |
||
КИШЕЧНИКА |
||
|
МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ |
КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ |
АНТИТЕЛА |
НАРУШЕНИЙ |
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ
Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
1.Антибактериальная поддержка и санация очага инфекции
2.Адекватная гемодинамическая поддержка
3.Адекватная респираторная поддержка
4.Глюкокортикоидная терапия при наличии септического шока и (или) признаков адреналовой недостаточности
5.Иммунозаместительная терапия
6.Коррекция системы гемостаза с помощью активированного протеина С.
7.Профилактика тромбоза глубоких вен с помощью антикоагулянтов.
8.Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
9.Контроль гликемического фона
10.Адекватное применение экстракорпоральных методов детоксикации.
11.Селективная нутритивная поддержка.