- •СЕПСИС––
- •Проспективное исследование (январь 1993 г. - апрель 1994 г.) на базе восьми высокоспециализированных
- •Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом:
- ••Развитие медицины, расширение использования инвазивных устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной
- •Роль внедрения в практику согласованных критериев диагностики сепсиса:
- •Под термином синдром системного воспалительного ответа - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) понимают,
- •ССВО - синдром системного воспалительного ответа – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) –
- •СЕПСИС
- •Диагностика сепсиса и органной дисфункции при сепсисе
- •Клиническая характеристика абдоминального сепсиса
- •TREM-1
- •Клинико-диагностическая значимость лабораторных показателей SIRS и сепсиса при инфицированном панкреонекрозе
- •С-реактивный белок, прокальцитонин и TREM-1
- •Тропонин - маркер повреждения миокарда при сепсисе
- •Медиаторы септического воспалительного ответа:
- •Транслокация бактерий из ЖКТ
- •Сепсис
- •Международная терминология, принятая на конференции Американской Коллегии грудных хирургов и Общества специалистов интенсивной
- •Преимущества единой классификации :
- •Обследование больного с подозрением на сепсис:
- •Интенсивная терапия тяжелого сепсиса (научно-методические разработки и практические реалии)
- •Лечение сепсиса:
- •Дополнительные методы лечения сепсиса
- •Мониторинг сепсиса
- •Респираторная поддержка
- •Ранняя целенаправленная терапия
- •Инфекция является пусковым фактором сепсиса
- •• Идентифицированно большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов,
- •• Медиаторы класса цитокинов имеют решающее патофизиологическое значение у септических больных в критическом
- •Тесно связана с сепсисом система
- •Эндотоксины
- •Влияние антибактериальной терапии
- •Изменение клинических параметров
- •Особенности влияния имипенема на высвобождение
- •Теория хаоса и воспаление
- •Основные принципы эмпирической антибактериальной терапии.
- •Де-Эскалационная Терапия : Стартовая Адекватная Терапия
- •При выборе Стартовой Адекватной Терапии в расчет принимаются:
- •Каким пациентам Эмпирическая
- •Стартовая “неадекватная терапия” у
- •Неадекватная Стартовая Терапия ВАП
- •Летальность, ассоциированная с Неадекватной Стартовой Терапией у критических пациентов с тяжелыми инфекциями в
- •У больных ВАП отмечается дополнительная заболеваемость и летальность
- •Внастоящее время - в Эру Резистентности
- •ВЫВОДЫ
- •Антимикробная терапия
- •ИНФУЗИОННАЯ
- •Клиническая картина сепсиса
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •РАННЯЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ATS (Американское Торакальное
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Лечение больных с септическим шоком и капиллярной утечкой: ГЭК (130 КД), а не
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •Не используйте только кристаллоиды
- •В начальный период лечения следует использовать коллоидные препараты
- •Микроциркуляция и сепсис
- •Патофизиология сепсиса Ключевая роль эндотелия
- •Апоптоз
- •Коллоиды против кристаллоидов и тканевая оксигенация при обширных абдоминальных вмешательствах
- •Преимущества ГЭК при восполнении объема у пациентов с сепсисом, сопровождающимся капиллярной утечкой
- •Эффекты альбумина и ГЭК на гемодинамические показатели у пациентов в
- •Эффекты альбумина и ГЭК на гемодинамические показатели у пациентов в
- •Новые концепции
- •Нейтрофилы и сепсис
- •PIRO
- •Коррекция иммунитета при сепсисе
- •Детерминанта тяжести сепсиса – дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Назаров И.П., Протопопов Б.В., Кокоулина Г.Д., Кокоулина Ж.Н. и др.
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
- •Изменение численности Т-супрессоров через 1 сутки после ЭИФТ
- •Изменение ИРИ через 1 сутки после ЭИФТ
- •Рецептор CD14 – провоспалительное действие
- •Растворимый рецептор CD14 - противовоспалительное действие
- •ЛПС-связывающий белок провоспалительное действие
- •ЛПС-связывающий белок противовоспалительное действие
- •Лептин провоспалительное действие
- •Лептин и длительный сепсис
- •Маннозосвязывающий лектин провоспалительное действие
- •Маннозосвязывающий лектин (MBL)
- •Лимфоциты и сепсис
- •Дисфункция митохондрий при сепсисе
- •Оксчид азота (II) и сепсис
- •Оксид азота (II) и сепсис
- •Легкие и сепсис
- •Легкие при травме и сепсисе
- •Система кровообращения и сепсис
- •Система кровообращения и сепсис
- •Острая почечная недостаточность при
- •SAFE
- •Контроль уровня гликемии
- •Применение гидрокортизона при септическом шоке
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •Острая почечная недостаточность при
- •Активированный протеин С
- •Активированный протеин С
- •Активированный протеин С «CONTRA!»
- •Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие сепсиса
- •Заместительная почечная терапия
- •Гемофильтрация при при септическом
- •Гемофильтрация при сепсисе «CONTRA!»
- •Новые технологии
- •Иммуноглобулины при сепсисе
- •Иммуноглобулины при сепсисе
- •Использовать или не использовать иммуноглобулины при сепсисе ?
- •Селен при сепсисе
- •Клиническое исследование: «Селеназа в интенсивной терапии», 2007 г.
- •Изменение численности Т- клеток, экспрессирующих DR молекулы через 1 сутки после ЭИФТ
- •Изменение Т- хелперов
- •Изменение ИРИ у ожоговых больных с площадью поражения 20-40 %
- •Изменение IgМ у ожоговых больных с S поражения 20-40 %
- •Организационные и технологические принципы Красноярского краевого гнойно-септического центра
- •Количество больных и
- •Количество больных и летальность при панкреонекрозе
- •В настоящих условиях усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса, своевременной
- •Основные причины неэффективности новых направлений лечения сепсиса
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Генетические факторы и сепсис
- •• Перспективы – в изучении и нахождении
- •«Я настоятельно рекомендую: никогда не читайте новых книг, не прочитав старых»
- •Глубокоуважаемые коллеги, благодарю за внимание!
При выборе Стартовой Адекватной Терапии в расчет принимаются:
• Особенности пациента: локализация, степень тяжести инфекции, врачебный прогноз вероятности ухудшения и летального исхода.
•Локальные данные чувствительности к антибиотикам и эпидемиологические показатели: перекрытие спектра
вероятных патогенов (по имеющимся локальным данным).
•Дозирование и продолжительность стартовой антибактериальной терапии: обеспечение достаточной
концентрации препарата в месте инфекции и хорошая переносимость пациентом.
• Комбинированная или монотерапия: выбранный стартовый
антибиотик должен быть достаточен по спектру, не вести к росту резистентности и иметь потенциал синергидного действия на случай необходимости.
Каким пациентам Эмпирическая
Терапия Широкого Спектра может дать преимущества?
Пациенты с жизнеопасными инфекциями,
например, с такими, как:
•Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
•Госпитальная пневмония (ГП)
•Инфекции кровотока
•Внегоспитальная пневмония тяжелого течения
•Менингит
Стартовая “неадекватная терапия” у
критических пациентов с тяжелыми инфекциями
Заблуждение
•Есть время начать с одного режима терапии, а затем, при необходимости, сменить на более широкий по спектру (эскалация).
Факт
•К росту летальности приводит неадекватность стартовой антибактериальной терапии.
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
Неадекватная Стартовая Терапия ВАП
Kollef 98 |
|
|
73% |
|
Luna 97 |
|
|
68% |
|
Alvarez-Lerma 96 |
|
34% |
|
|
Rello 97 |
24% |
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
|
% пациентов, получивших Неадекватную Стартовую |
|
||
|
|
Терапию |
|
|
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
Летальность, ассоциированная с Неадекватной Стартовой Терапией у критических пациентов с тяжелыми инфекциями в ОРИТ
Alvarez-Lerma,1996
Rello, 1997
Kollef, 1999
Kollef, 1998
Ibrahim, 2000
Luna, 1997
Адекватная стартовая терапия
Неадекватная стартовая терапия
Летальность*
0% |
20% |
40% |
60% |
80% |
100% |
*Летальность, упомянутая как общая или связанная с инфекцией
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.
Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
У больных ВАП отмечается дополнительная заболеваемость и летальность
ВАП приводит:
•к 32.3% повышению относительного риска смертности
•к значительному увеличению сроков госпитализации (19 или 14 дней, p<0.001)
•к тенденции более длительного пребывания в ОРИТ по поводу инфекций, вызванных патогенами высокого риска (9.1 или 2.9 дней)
Heyland DK. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256.
Внастоящее время - в Эру Резистентности
-препараты не следует удерживать в статусе “резервных”
•Имея дело с тяжелым пациентом, начинайте с адекватного стартового эмпирического режима терапии (например, с имипенема).
•Используйте полученные микробиологические данные и клинический ответ пациента в качестве основания для фокусировки терапии (де-эскалация), укорочения курса терапии или ее окончания.
ВЫВОДЫ
Стартовая неадекватная терапия:
• приводит к росту летальности у пациентов с тяжелыми инфекциями.
Адекватная стартовая терапия:
•означает начало лечения с антибиотика широкого спектра, с последующей фокусировкой на основании клиничских и микробиологических данных. Не следует удерживать в резерве антибиотики широкого спектра.
•Должна базироваться на стратификации больных, локальных данных по эпидемиологии и антибиотикочувствительности.
•Означает адекватность препарата, режима дозирования и продолжительности лечения.
Антимикробная терапия
Практика - ренессанс «старых» антибиотиков
•Ни одного антибиотика среди 89 одобренных новых лекарственных средств (2002 г)
•Среди 506 новых лекарств, разрабатываемых крупнейшими компаниями, только 6 антибиотиков (2004 г)
•Ренессанс «старых» антибиотиков: полимиксины, фосфомицин, фузидин, хлорамфеникол, нетилмицин, ко- тримоксазол, рифампицин
ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
Назаров И.П. Проф., академик РАЕН
Красноярский государственный медицинский Университет
2010 г