- •Иммунокоррекция при гнойно-септических состояниях
- ••При реальном взгляде на вещи следует признать, что сепсис остается сложной медицинской проблемой
- ••Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее
- •Клиническая картина сепсиса
- •СЕПСИС
- •Синдром
- •СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •Патофизиология сепсиса Ключевая роль эндотелия
- •Апоптоз
- •Показания и противопоказания
- •Стандарт обследования
- ••7) предшествующая длительная стероидная терапия;
- •Стандарт обследования
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- ••В течение первых трех суток с момента поступления необходимо проведение иммунологического обследования больного
- •ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
- •ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
- •ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
- •ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
- ••Для больного локализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии, регистрируемые
- ••по иммунограмме:
- ••по иммунологическим тестам III-IV уровня:
- ••Для больного генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии:
- ••по иммунограмме:
- ••по иммунологическим тестам III-IV уровня:
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ
- ••Хирургическая обработка гнойных очагов, как первичных, так и метастатических, у больных сепсисом проводится
- ••При релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита придерживаются определенной последовательности выполнения обязательных элементов
- ••Развитие хирургии перитонита привело к разработке методов, позволяющих визуально контролировать течение интраабдоминального воспалительного
- ••В послеоперационном периоде основные, патогенетически обусловленные направления комплексной интенсивной терапии больных септической формой
- ••антиферментная и антикоагуляционная терапия в сочетании с введением реологических препаратов и свежезамороженной плазмы;
- ••По мнению некоторых исследователей, видовой состав и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не определяют
- •• При лечении пациентов с сепсисом не
- ••Коррекция иммунитета при сепсисе
- •Основные принципы иммунокорригирующих мероприятий
- ••Исходя из особенностей иммунного статуса, констатируемых у больных ГХИ, наиболее часто используемыми иммуностимуляторами
- ••Развитие комбинированных ИДС с поражением клеточного и фагоцитарного звеньев, отмечающееся при сепсисе, требует,
- ••Высокоэффективными препаратами для проведения иммунотерапии у больных с спсисом являются иммунокорректоры нового поколения
- ••При тяжелом сепсисе в сыворотке крови резко снижается концентрация холестерина (XOJI) и липопротеидов
- ••Использование в такой ситуации только специфических иммунокорректоров (Т-активин, имунофан и пр.) часто оказывается
- ••Применение описанной выше тактики иммунологического мониторинга, патогенетически оправданное включение в схемы иммунокоррекции метаболических
- •КУРСЫ ЛЕЧЕНИЯ И СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
- ••При выявлении у больного Т-иммунодефицита средней и тяжелой степени (дефицит Т- лимфоцитов более
- •Комбинированная терапия Т-
- ••При сочетании Т-иммунодефицита (средней, тяжелой степени) и выраженного угнетения функциональ- ной активности фагоцитов
- •• Выявление у больного дефицита Т-
- •Иммунозаместительная терапия:
- ••Контролем эффективности лечения может служить показатель концентрации IgE и выраженность Т- иммунодефицита.
- ••Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета.
- •Дозировки
- •Дозировки
- ••При сепсисе главное место принадлежит иммуноглобулинам в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции,
- ••Целесообразность применения иммуноглобулинов обуславливается ещё и тем, что они ограничивают избыточное действие провоспалительных
- ••Важно повысить титр иммуноглобулинов класса М и G, в целом предпринять заместительную или
- ••Именно иммуноглобулины M и G опсонируют инфекционных агентов, улучшают фагоцитоз и способствуют комплемент-опосредованному
- •• Хорошо спланированные клинические
- ••Но наилучший эффект дало применение обогащенного иммуноглобулина («пентаглобин»),
- ••Состав пентаглобина: Ig G – 76%, Ig M – 12%, Ig F –
- ••Клинические испытания пентаглобина у больных с нейтропенией, иммунологической анергией, неонатальном сепсисе, в профилактике
- •• Неспецифический иммунитет при
- ••Цитокины синтезируются клетками многих типов (лимфоциты, нейтройфилы, макрофаги, эндотелиоциты и др.), и продуцируются
- ••Европейское исследование, осуществленное у 100 новорожденных детей, представило данные о снижении летальности у
- •• Кортикостероиды также блокируют
- •• Показал свою высокую эффективность
- ••Ронколейкин, взаимодействуя с рецепторами, индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В- лимфоцитов,
- ••Эти свойства ронколейкина и обеспечивают мощную иммунную защиту организма, причем не только антибактериальную,
- •–Показанием для его назначения является снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 1.4 х 109
- •Метаболическая иммунокоррекция
- ••С функциональной точки зрения, клеточные мембраны можно представить как сложноорганизованные системы, которые контролируют
- ••Формирование иммунного ответа и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах ИКК зависит
- ••Жирные кислоты – не только субстраты липидного обмена, но и необходимый компонент клеточных
- ••Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) влияют на физическую структуру мембран, их рецепторный аппарат, активность
- ••Приведенные выше факты позволяют с уверенностью утверждать, что состояние ИКК и их функциональные
- ••Вторичные ИДС также рассматриваются с позиций нарушения процессов внутриклеточного обмена. Показаны отличия структурно-метаболических
- ••Поломки на уровне мембранных структур клетки приводят к нарушению функционирования ассоциированных с ними
- •• В арсенале современной
- •• Имунофан - синтетическое производное гормона
- •• Полиоксидоний
- •• Реамберин – 1,5% раствор янтарной кислоты, нашел
- ••Показания:
- •• Глутоксим – олигопептид, синтетический аналог
- ••Иммунокорригирующее действие глутоксима можно объяснить свойствами его составляющих, например, глутамина – субстрата пластического
- ••Глицин, наряду с ГАМК, относится к тормозным нейромедиаторам, его содержание в плазме крови
- •• Пирацетам - синтетический аналог ГАМК, является
- ••При абдоминальном сепсисе в послеоперационном периоде наблюдается напряженность работы психонейроэндокринной и иммунной систем,
- ••Лимфоциты способны синтезировать эндорфины, выделяемые при симпатических влияниях и ацетилхолин, обладающий иммунотропным эффектом,
- ••Катехоламины и глюкокортикоиды могут непосредственно воздействовать на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные
- •• Наличие общих регуляторных
- •• Учитывая гиперергическую реакцию симпато-
- ••Разработанный метод АСТ предполагает
- ••Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в
- ••Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция,
- ••После поступления больных в ОРИТ с началом инфузионной терапии вводят в/в капельно нейропептид
- ••Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят
- ••После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение
- ••В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь
- •• Независимо от тяжести
- •• Нормализует соотношение клеток
- ••С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает
- ••Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400
- •• Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов.
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
- ••Имуносорбция
- •• Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген
- •• Антительные иммуносорбенты
- •Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)
- ••Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут)
- •• Реинфузия фотомодифицированной крови
- •Применение медицинского озона
- •Антиоксиданты
- ••Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического
- ••Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при сепсисе, являются
- •• Причины инициации (усиления) ПОЛ:
- •• Основные патологические процессы, инициируемые
- •II.Органы и системы:
- ••При критических уровнях гипоксии и ПОЛ собственная АОС несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов
- ••По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты
- ••Учитывая выше сказанное, мексидол, вмешиваясь в основные жизненные процессы, обладает множеством благоприятных эффектов,
- •Иммунокоррегирующее действие обусловлено:
- ••Известно, что эффективность применения иммуномодуляторов у больных различна и является индивидуальной.
- ••В качестве такого критерия оценки можно использовать показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов. Метаболические параметры
- ••С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы
- ••применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных абдоминальным сепсисом позволяет получить
- ••В настоящее время усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса (прокальцитонин),
- ••Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов диагностики и коррекции общих реакций
- •БЛАГОДАРЮ
• Нормализует соотношение клеток
основных классов субпопуляций Т- лимфоцитов, активирует ранние этапы антителогенеза и способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток
экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ) иммунофаном
•С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает метод
экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов
иммунофаном следующая.
•Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта используется гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузируют. В стерильный флакон собирают лейкоцитарную пленку и разводят раствором NaCl 0,9% - 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (схема №1).
• Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов. Полученный раствор инкубируют 90 минут при t0=370C в термостате, затем повторно центрифугируют 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляют раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывают 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводят NaCl 0,9% 50- 100 мл и внутривенно капельно переливают больному.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА |
|||
|
ЛЕЙКОЦИТОВ ИММУНОФАНОМ |
||
|
Больной сепсисом |
Реинфузия |
|
Отбор лейкоцитов |
активированных |
||
клеток больному |
|||
|
|
||
|
3-х кратная отмывка |
||
Обработка |
|
лейкоцитов |
|
от фармакологических |
|||
лейкоцитов |
|||
|
препаратов |
||
иммунофаном |
|||
|
|||
|
Инкубация клеток с иммунофаном |
||
|
и «средой 199» в термостате при |
||
|
T 37 о С 90 минут |
|
•Имуносорбция
•относится к экстракорпоральным методам иммунокоррекции и
детоксикации. Речь идет о сорбентах нового поколения, разработка которых только началась, однако их возможности чрезвычайно широки. При этом виде гемосорбции осуществляется очистка крови от патологических белков в экстракорпоральном контуре, содержащем иммуносорбент (селективная сорбция).
• Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген (АГ) или антитело (АТ). При контакте с кровью, фиксированный на сорбентах АГ, связывает находящийся в ней соответствующие АТ; в случае фиксации АТ происходит связывание комплементарных АГ. Специфичность взаимодействия АГ и АТ чрезвычайно высока и реализуется на уровне соответствия активных фрагментов молекулы АГ определенным участком макромолекулы АТ, входящей в него, как ключ в замок. Образуется специфический комплекс АГ-АТ.
• Антительные иммуносорбенты
используют для селективного извлечения из крови микробных токсинов.
Ограничивать практическое применение иммуносорбции, вероятно, будет крайне высокая стоимость иммуносорбентов.
Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)
•С целью неспецифической иммуностимуляции проводится лазерное облучение крови больного (ГНЛ - гелий-неоновый лазер). Для ВЛОК применяется физиотерапевтическая лазерная установка УЛФ-01, имеющая активный элемент ГЛ-109 и оптическую насадку с тонким моноволоконным световодом, вводимым в
подключичный катетер или через инъекционную иглу после венепункции. Продолжительность первого и последнего сеансов - 30 минут, остальных - 45 минут (обычно 5-10 сеансов на курс лечения).
•Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводят с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.
• ВЛОК способствует активации
иммунного ответа, дает выраженный анальгизирующий, противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает
фагоцитарную активность лейкоцитов.
|
Проточное ультрафиолетовое облучение |
|
аутокрови |
• |
Эффективная трансфузиологическая операция |
|
(аутотрансфузия фотомодифицированной крови - |
|
АУФОК) применяется с целью уменьшения |
|
эндотоксикоза и стимуляции иммунитета. |
• |
При помощи аппартов "Изольда", ФМК-1, |
|
ФМР-10. ВМР-120 в течение 5 минут со скоростью |
|
кровотока 100-150 мл/мин облучают кровь |
|
больного УФ светом в тонком слое и стерильных |
|
условиях. Кровь облучается в объеме 1-2 мл/кг. |
|
Обычно курс лечения включает 3-5 сеансов в |
|
зависимости от тяжести состояния больного и |
|
выраженности лечебного эффекта. В условиях |
|
ФМК-1 бывает достаточно одного сеанса. |