- •СЕПСИС––
- •Проспективное исследование (январь 1993 г. - апрель 1994 г.) на базе восьми высокоспециализированных
- •Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом:
- ••Развитие медицины, расширение использования инвазивных устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной
- •Роль внедрения в практику согласованных критериев диагностики сепсиса:
- •Под термином синдром системного воспалительного ответа - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) понимают,
- •ССВО - синдром системного воспалительного ответа – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) –
- •СЕПСИС
- •Диагностика сепсиса и органной дисфункции при сепсисе
- •Клиническая характеристика абдоминального сепсиса
- •TREM-1
- •Клинико-диагностическая значимость лабораторных показателей SIRS и сепсиса при инфицированном панкреонекрозе
- •С-реактивный белок, прокальцитонин и TREM-1
- •Тропонин - маркер повреждения миокарда при сепсисе
- •Медиаторы септического воспалительного ответа:
- •Транслокация бактерий из ЖКТ
- •Сепсис
- •Международная терминология, принятая на конференции Американской Коллегии грудных хирургов и Общества специалистов интенсивной
- •Преимущества единой классификации :
- •Обследование больного с подозрением на сепсис:
- •Интенсивная терапия тяжелого сепсиса (научно-методические разработки и практические реалии)
- •Лечение сепсиса:
- •Дополнительные методы лечения сепсиса
- •Мониторинг сепсиса
- •Респираторная поддержка
- •Ранняя целенаправленная терапия
- •Инфекция является пусковым фактором сепсиса
- •• Идентифицированно большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов,
- •• Медиаторы класса цитокинов имеют решающее патофизиологическое значение у септических больных в критическом
- •Тесно связана с сепсисом система
- •Эндотоксины
- •Влияние антибактериальной терапии
- •Изменение клинических параметров
- •Особенности влияния имипенема на высвобождение
- •Теория хаоса и воспаление
- •Основные принципы эмпирической антибактериальной терапии.
- •Де-Эскалационная Терапия : Стартовая Адекватная Терапия
- •При выборе Стартовой Адекватной Терапии в расчет принимаются:
- •Каким пациентам Эмпирическая
- •Стартовая “неадекватная терапия” у
- •Неадекватная Стартовая Терапия ВАП
- •Летальность, ассоциированная с Неадекватной Стартовой Терапией у критических пациентов с тяжелыми инфекциями в
- •У больных ВАП отмечается дополнительная заболеваемость и летальность
- •Внастоящее время - в Эру Резистентности
- •ВЫВОДЫ
- •Антимикробная терапия
- •ИНФУЗИОННАЯ
- •Клиническая картина сепсиса
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •РАННЯЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ATS (Американское Торакальное
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Лечение больных с септическим шоком и капиллярной утечкой: ГЭК (130 КД), а не
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •Не используйте только кристаллоиды
- •В начальный период лечения следует использовать коллоидные препараты
- •Микроциркуляция и сепсис
- •Патофизиология сепсиса Ключевая роль эндотелия
- •Апоптоз
- •Коллоиды против кристаллоидов и тканевая оксигенация при обширных абдоминальных вмешательствах
- •Преимущества ГЭК при восполнении объема у пациентов с сепсисом, сопровождающимся капиллярной утечкой
- •Эффекты альбумина и ГЭК на гемодинамические показатели у пациентов в
- •Эффекты альбумина и ГЭК на гемодинамические показатели у пациентов в
- •Новые концепции
- •Нейтрофилы и сепсис
- •PIRO
- •Коррекция иммунитета при сепсисе
- •Детерминанта тяжести сепсиса – дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Назаров И.П., Протопопов Б.В., Кокоулина Г.Д., Кокоулина Ж.Н. и др.
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
- •Изменение численности Т-супрессоров через 1 сутки после ЭИФТ
- •Изменение ИРИ через 1 сутки после ЭИФТ
- •Рецептор CD14 – провоспалительное действие
- •Растворимый рецептор CD14 - противовоспалительное действие
- •ЛПС-связывающий белок провоспалительное действие
- •ЛПС-связывающий белок противовоспалительное действие
- •Лептин провоспалительное действие
- •Лептин и длительный сепсис
- •Маннозосвязывающий лектин провоспалительное действие
- •Маннозосвязывающий лектин (MBL)
- •Лимфоциты и сепсис
- •Дисфункция митохондрий при сепсисе
- •Оксчид азота (II) и сепсис
- •Оксид азота (II) и сепсис
- •Легкие и сепсис
- •Легкие при травме и сепсисе
- •Система кровообращения и сепсис
- •Система кровообращения и сепсис
- •Острая почечная недостаточность при
- •SAFE
- •Контроль уровня гликемии
- •Применение гидрокортизона при септическом шоке
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •Острая почечная недостаточность при
- •Активированный протеин С
- •Активированный протеин С
- •Активированный протеин С «CONTRA!»
- •Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие сепсиса
- •Заместительная почечная терапия
- •Гемофильтрация при при септическом
- •Гемофильтрация при сепсисе «CONTRA!»
- •Новые технологии
- •Иммуноглобулины при сепсисе
- •Иммуноглобулины при сепсисе
- •Использовать или не использовать иммуноглобулины при сепсисе ?
- •Селен при сепсисе
- •Клиническое исследование: «Селеназа в интенсивной терапии», 2007 г.
- •Изменение численности Т- клеток, экспрессирующих DR молекулы через 1 сутки после ЭИФТ
- •Изменение Т- хелперов
- •Изменение ИРИ у ожоговых больных с площадью поражения 20-40 %
- •Изменение IgМ у ожоговых больных с S поражения 20-40 %
- •Организационные и технологические принципы Красноярского краевого гнойно-септического центра
- •Количество больных и
- •Количество больных и летальность при панкреонекрозе
- •В настоящих условиях усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса, своевременной
- •Основные причины неэффективности новых направлений лечения сепсиса
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Генетические факторы и сепсис
- •• Перспективы – в изучении и нахождении
- •«Я настоятельно рекомендую: никогда не читайте новых книг, не прочитав старых»
- •Глубокоуважаемые коллеги, благодарю за внимание!
Клиническое исследование: «Селеназа в интенсивной терапии», 2007 г.
28 –дневная летальность
Анализ «Intent-To-Treat» |
Анализ «Per-Protokol» |
Пациенты с сепсисом: APACHE III 70
Angstwurm et al. Crit Care Med 2007 Vol.35, No.1
Изменение численности Т- клеток, экспрессирующих DR молекулы через 1 сутки после ЭИФТ
|
* |
Средняя норма |
|
|
|
25 |
|
До ЭИФТ |
|
После ЭИФТ |
|
20 |
|
|
15 |
|
|
% |
|
|
10 |
|
|
5 |
|
|
0 |
DR+ Т-лимфоциты |
|
|
|
Изменение Т- хелперов
у ожоговых больных с S поражения 20-40 %
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
* * *
+ |
Т-хелперы, % КГ |
|
Т-хелперы, % ИГ |
Норма Т-хелперов,
%
|
|
|
|
* |
|
* |
* |
+ |
* |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
+ |
|
|||
|
|
|
|
+ * |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
* |
||
|
|
|
|
+ |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
* |
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Исходное |
1 сутки |
3 сутки |
|
5 сутки |
7сутки |
сутки10 |
сутки14 |
сутки21 |
Норма Т-хелперов, % |
|
сутки35 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т-хелперы, % ИГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т-хелперы, % КГ |
Изменение ИРИ у ожоговых больных с площадью поражения 20-40 %
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
|
|
|
|
|
|
+ |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
* |
|
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исходное |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
|
10 сутки |
14 сутки |
21 сутки |
35 сутки |
Хелперы/Супресоры
КГ Норма
хелперы/Супресоры
Хелперы/Супрессоры ИГ Норма хелперы/Супресоры
Хелперы/Супресоры КГ
Изменение IgМ у ожоговых больных с S поражения 20-40 %
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
|
+ |
* |
|
+ |
|
|
|
|
* |
+ |
|
* |
|
|
* |
+ |
|
* |
|
|
* |
* * * * |
Исходное |
|
1 сутки |
|
3 сутки |
|
5 сутки |
|
7 сутки |
|
10 сутки |
|
14 сутки |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
*
+ * |
+ |
IgM КГ |
+ |
IgM норма |
|
|
IgM ИГ
*
*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IgM ИГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
IgM норма |
||
21 сутки |
|
35 сутки |
|
|
|
IgM КГ |
||||
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Организационные и технологические принципы Красноярского краевого гнойно-септического центра
•В единый комплекс объединены реаниматологическое, хирургическое отделения, операционный блок
•На этапе проектирования предусмотрены специфические технологические возможности (централизованный источник отрицательного давления, реанимационная барокамера «Енисей», системы климат-контроля и циркуляции воздуха, боксированные реанимационные палаты)
•Разработаны МЭСы, позволяющие реализовывать современные протоколы лекарственного обеспечения больных с гнойными заболеваниями
•Созданы условия для эффективного междисциплинарного взаимодействия (хирурги, реаниматологи, иммунологи, клинические фармакологи, интервенционные радиологи, специалисты в области инвазивного ультразвука и.т.д.)
|
Анализ летальности в |
|
|||
реаниматологическом отделении |
|||||
|
|
ККГСЦ |
|
|
|
35,60% |
34% |
|
|
|
|
40,00% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35,00% |
|
|
|
|
|
30,00% |
|
|
|
|
|
25,00% |
|
15,40%15,70%14,70% |
16,20% 16% |
|
|
20,00% |
|
15,60%14,80% |
|||
15,00% |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
10,00% |
|
|
|
|
|
5,00% |
|
|
|
|
|
0,00% |
1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. |
2007 |
|||
|
|
|
|
|
Результаты лечения |
|
|
|
|||
|
|
|
|
больных с сепсисом |
|
|
|
|||
|
600 |
|
Всего больных с сепсисом |
|
581 |
|
40 |
|
||
|
|
|
Умерло |
549 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
497 |
|
|
|
|
||
|
500 |
|
Летальность |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32,3% |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
Кол-во больных |
400 |
|
26,8% |
|
|
|
|
Летальность, %% |
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
300 |
|
|
|
|
18,5 |
19,4 |
|
20 |
||
|
|
|
290 |
|
|
|
||||
|
|
|
14,2 |
|
|
13,9 |
|
|||
200 |
|
|
|
|
|
|
||||
|
100 |
155 |
|
|
78 |
92 |
87 |
82 |
10 |
|
|
0 |
|
50 |
|
78 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
2001 год 2002 год 2003 год 2004 год |
2006 |
2007 |
|
|
Количество больных и
летальность при распространенном гнойном перитоните
140 |
135 |
|
126 |
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
100 |
|
|
96 |
|
80 |
|
66 |
|
Больные |
|
63 |
|
||
|
|
Кол-во операций |
||
60 |
|
|
||
|
|
|
||
46 |
45 |
|
Летальность |
|
|
42 |
|||
40 |
|
40 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
20
0
2005 |
2006 |
2007 |
Количество больных и летальность при панкреонекрозе
70 |
|
65 |
63 |
|
|
|
|
||
60 |
|
|
55 |
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
40 |
|
38 |
40 |
Больные |
|
32 |
|
||
|
30 |
|
||
|
|
Кол-во операций |
||
30 |
|
|
||
|
|
|
||
23 |
|
|
Летальность |
|
|
|
20 |
||
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10
0
2005 |
2006 |
2007 |