Саркоидоз

Саркоидоз относят к доброкачественным системным заболеваниям, характери­зующимся гранулематознои реакцией в органах и тканях. От саркоидоза следует отличать саркоидную реакцию при других видах патологии (опухоли, паразитар­ные поражения). Диагноз саркоидоза всегда должен основываться на клинико-морфологических данных. Морфологической основой этого заболевания являются саркоидные гранулемы правильной округлой формы («штампованные» гранулемы) (рис. 158, 159), без некроза в центре, но с наличием эпителиоидных клеток, гигант­ских клеток типа Пирогова-Лангханса, единичных макрофагов, гистиоцитов и кле­ток, лежащих по периферии (скопления лимфоцитов, фибробластов, макрофаги, плазматические клетки), а также коллагеновых волокон (рис. 160, 161).

При саркоидозе легкие, как правило, вовлекаются в патологический процесс в виде слабо выраженного альвеолита, гранулематоза и фиброза легочной ткани. При саркоидозе могут возникать мозаичные стенозы бронхов (в тех случаях, когда гранулемы расположены в стенках бронхов), очаговые ателектазы, зоны иррегуляр­ной эмфиземы, очаги обызвествления в гранулемах, участки пневмосклероза и фи­бринозного плеврита. Иногда в центре гранулем можно определить фибриноидное набухание и коагуляционный, но не казеозный некроз.

Туберкулез

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором могут пора­жаться все органы и ткани, однако чаще бывают задействованы легкие.

Если заболевание возникает в период инфицирования, т.е. при первой встрече макроорганизма и микобактерии туберкулеза, то это первичный туберкулез. Если заболевание развивается через какое-то время после первичного, но «генетичес­ки» с ним связано, то такой туберкулез называют послепервичным гематогенным. При реинфицировании после перенесенного первичного туберкулеза возникает вторичный туберкулез.

При диагностике туберкулеза важное значение имеет цитологическое исследо­вание мокроты или бронхиального секрета, при котором цитобактериоскопически можно обнаружить кислотоустойчивые микобактерии (рис. 162).

Морфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема (узе­лок, бугорок), в центре которой очаг казеозного некроза, окруженный эпителиоидными клетками, гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса, лим­фоцитами, плазматическими клетками, макрофагами (рис. 163, 164).

При первичном туберкулезе морфологическим субстратом является первичный туберкулезный комплекс: очаг поражения в органе (первичный очаг или аффект), лимфангит и воспаление в региональных лимфоузлах (лимфаденит). Первичный аф­фект в легких при аэрогенном заражении возникает, как правило, субплеврально в 3-м, 8-м, 9-м, 10-м сегментах правого легкого. Фокус экссудативного воспаления быстро подвергается некрозу с образованием казеозной пневмонии с перифокальным воспалением, захватывая ткань лег­ких от альвеол до целого сегмента, в ред­ких случаях - целой доли, почти всегда с участком фибринозного или серозно-фибринозного плеврита. Выделяют три ва­рианта течения: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление первичного аф­фекта; 2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хроническое течение (хронически теку­щий первичный туберкулез). При затуха­нии первичного туберкулеза на месте первичного очага возникает петрифицированный, а в дальнейшем оссифицированный очаг Гона. Генерализация процесса может происходить гематогенным или лимфогенным путем, за счет роста первичного очага с возникновением лобарной казеозной пневмонии и/или первич­ной легочной каверны (рис. 165); прини­мая хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка с наличием казеозного бронхаденита, что отличает ее от вторичного фиброзно-кавернозного ту­беркулеза. У ослабленных больных может возникнуть смешанная форма прогрессирования - одновременный рост первично­го очага, казеозный бронхаденит и много­численные туберкулезные отсевы в других органах. При длительной стероидной те­рапии возникает лекарственный туберку­лез как проявление эндогенной инфекции. Хроническое течение первичного ту­беркулеза характеризуется чередовани­ем вспышек и затиханий с поражением лимфоузлов (аденогенная форма).

При гематогенном (послепервичном) туберкулезе выделяют три разновидности: генерализованный гематогенный; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; гематогенный с преимущественно внелегочным поражением. При второй форме гематогенного туберкулеза развивается острый или хроничес­кий милиарный туберкулез (или гематогенно-диссеминированный туберкулез лег­ких), который встречается только у взрослых. Для такого туберкулеза характерны кортикоплевральные очаги в легких, продуктивная тканевая реакция, пневмосклероз, эмфизема, легочное сердце и внелегочный очаг туберкулеза.

Вторичный (реинфекционный) туберкулез возникает у взрослых, перенесших первичный. Для такого туберкулеза характерны легочная локализация, контактное и каналикулярное (по бронхиальному дереву) распространение, смена клинико-морфологических форм, которые одновременно являются фазами туберкулеза. Выделяют восемь форм вторичного туберкулеза: очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулома, казеозная пневмония, острый кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический.

При остром очаговом туберкулезе в 1-2-м сегментах, как правило, правого лег­кого обнаруживают один или два очага реинфекта Абрикосова. Начальные явления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндо-, мезо- и панбронхитом внутридолькового бронха с лобулярной творожистой бронхопневмонией с образованием по периферии эпителиоидноклеточных гранулем. При своевремен­ном лечении эти очаги инкапсулируются и петрифицируются, оссификации их ни­когда не происходит. Такие очаги реинфекта называют очагами Ашоффа-Пуля.

При новой вспышке инфекции вокруг этих очагов возникает казеозная пневмо­ния, которая впоследствии инкапсулируется, не выходя за пределы 1-2-го сегмен­тов. Эта фаза носит название фиброзно-очагового туберкулеза. Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзно-очагового. При этом экссудация может выходить за пределы дольки и даже сегмента. При захвате дольки следует говорить о лобите. Перифокальное вос­паление преобладает над казеозными изменениями.

Туберкулома - своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза (очаг творожистого некроза в капсуле диаметром 2-5 см) в 1-2-м сегментах, чаще правого легкого. Туберкулому следует прежде всего дифференцировать с перифе­рическим раком легкого.

Казеозная пневмония возникает при прогрессировании инфильтративного или в терминальный период любой другой формы туберкулеза, при этом некроз преобла­дает над перифокальными изменениями. Распространенность - от ацинозного оча­га до захвата всей доли.

Острый кавернозный туберкулез характеризуется быстрым образованием поло­сти распада и каверны на месте инфильтрата (см. рис. 165) или туберкуломы. Появ­ление каверны чревато бронхогенным обсеменением легких. Каверны в 1-2-м сег­ментах обычно овальной или округлой формы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (хроническая легочная чахотка) возникает в тех случаях, когда кавернозный туберкулез принимает хроническое течение. Про­цесс чаще выражен в одном правом легком и постепенно спускается в нижние от­делы контактным путем или интраканаликулярно и может переходить на другое лег­кое. Более старые изменения локализуются в верхних отделах, а очаги казеозной пневмонии - в нижних.

Цирротический туберкулез - вариант фиброзно-кавернозного с разрастанием фиброзной ткани вокруг каверн. На местах заживших каверн остаются линейные рубцы, возникает деформация легочной ткани, развиваются плевральные спайки и очаги гиалиноза. Появляются многочисленные бронхоэктазы.

Осложнения туберкулеза многочисленны. При первичном часто развивается ме­нингит, плеврит, перикардит, перитонит. При вторичном характерно развитие крово­течения из каверн, прорыв их содержимого в плевральную полость с развитием пневмоторакса и эмпиемы плевры.