4 курс / Оториноларингология / 2 Занятие / Руководство для врачей глотка трахея гортань пищевод
.pdfГлава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА
2.1. Клиническая анатомия глотки
Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти кально проецируется на основания затылочной и клиновид ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка,
средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).
Н о с о г л о т к а |
(nasopharynx, или epipharynx) |
выполняет |
дыхательную функцию, |
стенки ее не спадаются и |
неподвиж |
ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и Си, спереди нахо дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от верстия ограничены трубными валиками, образованными вы ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова
ямка, в |
которой обычно |
имеется |
скопление лимфаденоидной |
ткани. |
Эти лимфаденоидные образования носят название |
||
«трубные |
миндалины» — |
пятая и |
шестая миндалины глотки. |
На границе между верхней и задней стенками носоглотки на ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она
Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).
1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ ный карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад-
38
ка), 8 — язычная миндалина; 9 — корень языка; 10 — глоточно-надгортанная складка; 11 — черпалонадгортанная складка; 12 — слизистая оболочка пищево да; 13 — трахея; 14 — пищевод; 15 — грушевидный синус; lb — складка гортан ного нерва; 17 — вход в гортань; 18 — гортаноглотка (гипофаринкс); 19 — надгортанник; 20 — ротоглотк, (мезофаринкс); 21 — язычок мягкого неба; 22 — носоглотка (эпифаринкс); 23 — трубно-глоточная складка; 24 — сошник; 25 — блуждающий нерв; 26 — внутренняя сонная артерия; 27 — внутренняя яремная вена; 28 — хоаны.
39
б
Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.
а — клиническая картина: 1 — расширенная переносица; 2 — постоянно от крытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия), б — расположение адено идных вегетаций в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами (сагиттальный разрез).
начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос кость твердого неба.
С р е д н я я ч а с т ь г л о т к и — р о т о г л о т к а
(mesopharynx) участвует в проведении как |
воздуха, |
так и |
пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и |
пищеваритель |
|
ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие |
— зев, |
ведущее |
в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая
поднимает его |
и прижимает к задней стенке глотки (m.levator |
||||||||
veli |
palatini), |
при сокращении этой мышцы расширяется про |
|||||||
свет |
слуховой |
трубы. |
Вторая |
мышца |
мягкого |
неба |
напрягает |
||
и |
растягивает |
его в |
стороны, |
расширяет устье |
слуховой |
трубы, |
|||
но |
суживает ее просвет в остальной |
части (m.tensor |
veli |
pala |
tini).
Между небными дужками в треугольных нишах располага ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо
бенности. Свободная, или зевная, |
поверхность |
небных минда |
лин обращена в полость глотки |
и покрыта |
многослойным |
плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин
далин |
соединена |
с боковой стенкой глотки посредством плот |
ной |
фиброзной |
оболочки (пересечение шейных и щечных |
фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины.
Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно тканных волокон, которые соединяются между собой перекла динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид-
41
ную ткань. Здесь встреча |
|
||||||||
ются и другие клетки — |
|
||||||||
тучные, |
плазматические |
и |
|
||||||
т.д. Фолликулы представ |
|
||||||||
ляют |
|
собой |
|
шаровидные |
|
||||
скопления |
лимфоцитов |
в |
|
||||||
разной степени зрелости. |
|
|
|||||||
Лакуны |
|
|
пронизывают |
|
|||||
толщу |
|
миндалины, |
имеют |
|
|||||
ответвления первого, вто |
|
||||||||
рого, третьего и даже чет |
|
||||||||
вертого |
порядка. |
Стенки |
|
||||||
лакун |
|
выстланы |
плоским |
|
|||||
эпителием, |
|
который |
во |
|
|||||
многих |
местах |
отторгает |
|
||||||
ся. В просвете лакун на |
|
||||||||
ряду |
|
с |
отторгнувшимся |
|
|||||
эпителием, |
|
|
составляю |
|
|||||
щим основу так называе |
|
||||||||
мых |
миндаликовых |
про |
Рис. 2,4. Гистологическое строение |
||||||
бок, |
всегда |
|
содержатся |
||||||
|
небной миндалины. |
||||||||
микрофлора, |
|
лимфоциты, |
1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные |
||||||
нейтрофилы и т.д. |
|
|
|
||||||
|
зре |
фолликулы; 3 — соединительнотканная |
|||||||
Важным |
|
с |
точки |
капсула; 4 — устье лакуны (крипты). |
|||||
ния |
патологии |
фактором |
|
||||||
является то, что опорож |
|
||||||||
нение |
|
(дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун |
|||||||
легко |
нарушается |
из-за |
их |
узости, глубины и разветвленности, |
а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же
прикрыта плоской складкой слизистой оболочки |
(складка |
Гиса), которая является расширенной частью передней |
дужки. |
Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда- |
|
- ------------ |
|
Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез). |
|
1 — твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — |
«высшая» носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 — основная пазу ха; 7 — хоана; 8 — трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы; 10 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 —
трубный валик; 13 — дужка атланта (1 шейного позвонка); 14 — носоглотка; 15 — трубно-глоточная складка; 16 — язычок мягкого неба; 17 — небно-языч ковая складка (передняя небная); 18 — небная миндалина; 19 — небно-глоточ ная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21 — надгортанник; 22 — гортаноглотка; 23 — перстневидный хрящ; 24 — пищевод; 25 — трахея; 26 — щитовид ный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28 — тело подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочно подъязычная мышца; 31 — подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие рта; 33 — полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая раковина; 36 — лобная пазуха.
ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон зиллита часто связано с особенностями строения этой облас ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло точное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и — г о р т а н о г л о т - к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди C,v—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы),
по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод
(рис. 2.5).
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
44
Рис. 2.5. Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса.
1 — грушевидный синус; 2 — надгортанник; 3 — черпалонадгортанные склад ки; 4 — голосовые складки; 5 — вестибулярные складки.
С т е н к а г л о т к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи —
мышечным |
слоем. |
Мышцы, расположенные снаружи, покры |
ты более |
тонким |
соединительнотканным слоем — адвенти- |
цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.
С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин далинах содержится много слизистых желез.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры
ловидного отростка |
и к |
другим костям основания черепа. |
Книзу фиброзная |
оболочка |
несколько истончается и перехо |
дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со
стороны |
глотки фиброзный слой покрыт |
слизистой |
оболоч |
кой, снаружи — мышечным слоем. |
|
|
|
Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых |
|||
волокон |
и представлен циркулярными и |
продольными |
мыш |
45
цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки
глотки, |
где образует верхнюю часть срединного глоточного |
шва. |
Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от |
рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи
нается |
от наружной поверхности перстневидного хряща, |
||||
нижнего |
рожка и |
заднего |
края щитовидного |
хряща, |
идет |
кзади и |
по средней линии задней стенки глотки формирует |
||||
своим |
прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя |
||||
мышца, |
сжимающая |
глотку, |
прикрывает нижний |
отдел |
сред |
него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.
Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа
перистальтического; |
глотка в момент глотания поднимается |
|
кверху, и таким |
образом пищевой комок перемещается книзу |
|
ко рту пищевода. Кроме того, верхний |
сжиматель дает мышеч |
|
ные пучки к слуховой трубе и участвует |
в ее функции. |
Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространст во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци альными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа тические узлы шеи.
Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.
46
Рис. 2.6. Топография окологлоточного (парафарингеального) про странства.
I — жевательная мышиа; 2 — нижняя челюсть; 3 — внутренняя альвеолярная артерия; 4 — VII (лицевой) нерв; 5 — околоушная железг. 6 — наружная сон ная артерия; 7 — задняя лицевая вена; 8 — околоушная фасция; 9 — внутрен няя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв; 10 — добавочный (XI) нерв;
II — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв; 12 — верхний шей ный симпатический узел; 13 — атлант с предпозвоночной фасцией; 14 — длин ная мышца головы и шеи; 15 — подъязычный (XII) нерв; 16 — небная минда лина; 17 — шиловидный отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство.
Основное |
к р о в о с н а б ж е |
н и е |
глотки происходит |
из глоточной |
восходящей артерии |
(a.pharyngica ascendens — |
ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии
(a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.subclavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachiocephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу ществляется из системы наружной сонной артерии с различ - ными вариантами (рис. 2.7).
47