(При несостоятельности рубца на матке)

Рубец на матке – это состояние с угрозой ее разрыва при беременности. Наличие несостоятельного рубца на матке предполагает перманентную причину ее разрыва.

В тех случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва матки облегчает информация о самом факте операции кесарева сечения, виде разреза на матке (в нижнем сегменте, в теле матки, в дне матки, якорный разрез), особенности течения послеоперационного периода.

Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне беременности ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопия, гистеросальпингография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и во время беременности (УЗИ) позволяют заранее определить состояние рубца на матке.

Во время беременности признаками несостоятельности рубца на матке являются эхографические критерии – истончение рубца менее 4 мм, наличие «ниши», неоднородность рубца с гипер- и/или анэхогенными включениями, а также боли в области рубца (в том числе при его пальпации).

В тоже время, сопоставление результатов допплерометрии и интраоперационных данных показало, что нет четкой зависимости состояния кровотока от состояния рубца на матке в нижнем сегменте.

Признаки возможной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения*:

Осложненное течение послеоперационного периода (эндометрит, вторичное заживление послеоперационных швов (раны), лихорадка в послеоперационном периоде, инфильтрация швов на матке).

Предшествующее корпоральное кесарево сечение.

Два и более кесаревых сечения в анамнезе.

Рубец на коже, спаянный с подлежащими тканями.

Боли в области рубца на матке.

Боль, отдающая в свод влагалища.

Болезненность при пальпации в области рубца на матке.

Болезненное шевеление плода.

Истончение брюшной стенки и матки в области рубца.

*Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 944с.

Оценка состоятельности рубца на матке на амбулаторном уровне.

Тщательный сбор анамнеза включает в себя следующие данные:

течение послеоперационного периода в предыдущих родах;

результаты исследования рубца на матке, проведенные до и во время беременности;

результаты ультразвукового исследования и гистероскопия вне беременности;

высокий паритет беременности и родов;

количество беременностей между кесаревым сечением и настоящей беременностью;

наличие живых и мертворожденных детей в анамнезе;

течение настоящей беременности;

вагинальные роды в анамнезе при наличии рубца на матке.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности:

При угрожающем разрыве матки по рубцу появляются боли в эпигастрии и/или в поясничной области, тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию, иногда жидкий стул, затем боли ощущаются внизу живота, может отмечаться повышенный тонус матки, иногда болезненность матки *.

*Часто врачи допускают диагностические ошибки, принимая эти симптомы за проявления экстрагенитальных заболеваний (холецистит, панкреатит, гастрит, колит, острая пищевая токсикоинфекция, остеохондроз, кишечная непроходимость, почечная колика), что приводит к ненужным обследованиям, потери времени и усугубляет прогноз.

При начавшемся разрыве матки по рубцу во время беременности появляются:

постоянное повышение тонуса матки;

признаки гипоксии плода (аускультативно и по КТГ);

болезненность матки при пальпации;

кровянистые выделения из половых путей;

головокружение и слабость.

При совершившемся разрыве матки по рубцу к клинике угрожающегося и начавшегося разрыва матки по рубцу присоединяются признаки геморрагического и болевого шока*.

*В некоторых случаях начавшийся и свершившийся разрыв матки происходят при отсутствии выше перечисленных симптомов и только во время операции кесарева сечения этот факт становится неожиданной «оперативной находкой» (немое расползание рубца). При этом через имеющийся дефект на матке может пролобировать плодный пузырь, просматриваться предлежащая часть плода).

Симптомы разрыва матки по рубцу во время родов:

При угрожающем разрыве матки по рубцу возможно появление симптомов: тошнота, рвота, боли в эпигастрии, боли в области рубца на матке и/или внизу живота, не прекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, болезненность схваток (несоответствующая характеру родовой деятельности)*.

* Прогнозирование угрожающего разрыва матки и несостоятельности шва по клинической картине затруднительно, т.к. многие симптомы являются непостоянными или слишком поздними. Наиболее постоянным признаком является брадикардия (менее 110 ударов) у плода более 10 минут. Встречается в 60% случаев (из лекции проф. О.Р. Баева «Разрыв матки»).

При совершившемся разрыве матки по рубцу клинические симптомы разрыва не такие выраженные, как у рожениц с не оперированной маткой, развиваются более постепенно и не так ярко выражены.

При разрыве матки по рубцу, случившемся во втором периоде родов, характерными симптомами являются:

беспокойство роженицы;

боли внизу живота, пояснице, крестце;

слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения;

кровяные выделения из половых путей;

острая гипоксия плода, возможна интранатальная смерть плода.

Основные правила:

При наличии несостоятельного рубца на матке беременная женщина направляется на госпитализацию в стационар 3 группы, при этом контроль за состоянием рубца должен осуществляться в динамике – УЗИ через каждые 5 дней (истончение рубца на матке 3 мм и менее).

При несостоятельном рубце на матке – возможность проведения вагинальных родов исключена.

После рождения плода и последа у женщин с рубцом на матке проведение операции ручного обследования полости матки является обязательным, даже при отсутствии клиники разрыва матки.

При подозрении на неполный разрыв матки обязательным является проведение операции ручного обследования полости матки.