- •1. Обоснуйте диагноз, укажите факторы риска развития заболевания.
- •1. Обоснуйте диагноз. Каковы этиология и патогенез основного заболевания?
- •5. Каков прогноз при данном заболевании?
- •1. Клинический диагноз и его обоснование.
- •2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Перечислите основные методы и способы диагностики h. Pylori. В чем сущность дыхательного теста?
- •5. Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения.
- •1. Поставьте диагноз. Какова причина заболевания в данном случае?
- •1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
- •1. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.
- •1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
- •2. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания у детей старшего возраста.
- •5. Составьте план диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара.
1. Клинический диагноз и его обоснование.
Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, «свежая язва», размером 0,8х0,6 см, впервые выявленная. Соп.: реактивный панкреатит.
Основной диагноз поставлен на основании:
- Типичного болевого синдрома («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастральная область);
- Выявленными изменениями по данным ЭФГДС: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии в желудке;
- Результатов рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина;
- Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и морфологический тесты.
Сопутствующий диагноз обоснован:
- Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона;
- Изменениями по данным УЗИ: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью.
2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Перечислите основные методы и способы диагностики h. Pylori. В чем сущность дыхательного теста?
- Анамнез и клинический осмотр.
- Фиброгастродуоденоскопия с обязательной биопсией.
- Исследование кислотообразующей функции желудка.
Тесты диагностики H. pylori (неинвазивне и инвазивные), оптимально проведение 2-3 тестов.
Неинвазивные:
Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori.
Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.
Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале.
ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.
Инвазивные:
«Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности;
Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;
Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.
3. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.
Зернистость слизистой оболочки желудка, описываемая эндоскопистами как «слизистая по типу булыжной мостовой».
4. Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза?
Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. Увеличение размеров головки и хвоста поджелудочной железы с понижением их эхогенности может указывать о реактивном воспалении, вследствие нарушений моторики ДПК или при папиллите. УЗИ не является определяющим и высокоспецифичным методом при данных заболеваниях.
5. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку.
Диета
Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца.
Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 5-7 дней и по требованию.
Через 30-40 дней контроль эрадикационной терапии.
Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства.
Задача № 32
Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде.
Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0,+1,в/3, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего».
Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед.
Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP.
Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++).
Дыхательный уреазный тест: положительный.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм (норма 50х30) с перегибом в области шейки, билиарный сладж. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена.
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
Ds: Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Сопутствующий: дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу.
2. Составьте диагностический алгоритм. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика?
- Анализ данных анамнеза.
- Клиническое обследование.
- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка.
- Тесты диагностики НР – инфекции.
- Методы исследования кислотообразующей функции желудка.
- УЗИ органов брюшной полости
Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате.
3. Что такое синдром Менделя?
- Болезненность при поколачивании в эпигастрии (в зоне Шоффара)
4. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете? Назначьте диету по Певзнеру.
- Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе Маастрихтской конференции, 2005 г.
Тройная терапия 1 ряда:
ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг * 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг * 2 р/сут. + амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут. – 14 дней.
Квадротерапия 2 ряда:
Ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг * 2 р/сут. + субцитрат висмута 120 мг * 4 р/сут., + макмирор 400 мг * 2 р/сут. + тетрациклин 500 мг * 4 р/сут., минимум 14 дней
- Антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса, Н2- гистаминоблокаторы)
- Гастроцитопротекторы – сукральфат, вентер.
- Симптоматическая терапия.
Диета по Певзнеру.
- На период обострения – стол №1, далее – стол №5.