Классификация гипертонической болезни

Степень повышения давления	Систолическое артериальное давление	Диастолическое артериальное давление
1-я степень (пограничная)	140-159	90-95
2-я степень	160-179	96-109
3-я степень	180-209	110-119
4-я степень	Выше 210	Выше 120

Эта классификация предусматривает подразделение заболевания по клинической картине на 3 стадии, каждая из которых состоит из трех фаз.

Ι стадия, фаза А – латентная, предгипертоническая, при которой наблюдается лишь тенденция к повышению артериального давления под воздействием эмоций, холода и некоторых других факторов. Это еще не болезнь, а гиперреактивность на фоне выраженных невротических реакций.

Ι стадия, фаза Б – транзиторная. Повышение артериального давления кратковременное и нестойкое. Под влиянием покоя, режима, лечения или без видимых причин давление нормализуется, исчезают все симптомы болезни. Эта стадия обратима.

ΙΙ стадия, фаза А – неустойчивая; характеризуется лабильностью постоянно повышенного артериального давления. При лечении также может наблюдаться ее обратное развитие.

ΙΙ стадия, фаза Б – устойчивая. Артериальное давление становится стабильно повышенным. Но и в этой стадии сохраняется функциональный характер болезни, поскольку не наблюдается грубых анатомических изменений органов. Терапия менее эффективна.

ΙΙΙ стадия, фаза А – компенсированная. Артериальное давление стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, обусловленные развитием артериологиалиноза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.

ΙΙΙ стадия, фаза Б – декомпенсированная. Характеризуется стойким повышением артериального давления и тяжелым нарушением функционального состояния внутренних органов. В этой стадии больные полностью не трудоспособны.

Среди беременных гипертонической болезнью ΙΙΙ стадии отмечается чрезвычайно редко. Вероятно, у большинства женщин в этой крайне тяжелой стадии заболевания беременность не наступает. Возможно, это также обусловлено применением новых эффективных средств лечения гипертензии, в связи с чем прогрессирование заболевания прекращается. По данным научной литературы гипертоническая болезнь Ι А стадии встречалась у 12,5% беременных, Ι Б – у 53,5%, ΙΙ Б - у 8%, ΙΙΙ не встречалась. Следует отметить, что гипертоническая болезнь Ι А стадии встречается чаще, но больных с этой стадией госпитализируют редко.

Классификация А.Л. Мясникова предусматривает выделение доброкачественного, или медленно прогрессирующего, и злокачественного, или быстро прогрессирующего, вариантов гипертонической болезни. Стадии и фазы определяют лишь при доброкачественном течении болезни. Из всех больных гипертензией злокачественное течение наблюдается у 3%, при чем при симптоматических гипертензиях значительно чаще (в 13,7-30% случаев), чем при гипертонической болезни (0,15% случаев) [10]. По данным кардиологического научного центра РАМН, чаще всего злокачественная гипертензия наблюдается при окклюзивных поражениях почечных артерий (30%), хроническом гломерулонефрите (21,9%) и хроническом пиелонефрите (13,7). Причиной злокачественной гипертензии могут быть и заболевания надпочечников.

Для злокачественной гипертензии характерно крайне высокое артериальное давление (выше 220/130 мм.рт.ст.), тяжелые поражения глазного дна типа ретинопатии, кровоизлияния и наличие эксудатов в сетчатке, органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с их недостаточностью. К сопутствующим (необязательным) признакам относятся гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатическая гемолитическая анемия. У беременных злокачественное течение гипертонической болезни встречается редко.

Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается определенным колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Однако далеко не всегда данные этих наблюдений совпадают. Чаще всего отмечают некоторое снижение давления в середине беременности и повышение – в начале и в конце ее. При ранних стадиях гипертонической болезни подобная динамика выражена больше, при поздних – меньше.

Выделяется 6 вариантов течения гипертонической болезни во время беременности, причем чаще всего упоминаемый в литературе вариант – снижение давления в середине беременности – наблюдается редко (у 8% больных). У 25,7% больных давление было стабильным на всем протяжении беременности. Почти столько же (23,6% больных) артериальное давление повышалось в начале или в середине беременности и оставалось на этом же уровне до срока родов. Реже (у 10,6% женщин) такое повышение давления происходило в последние недели беременности. У 15,1% больных артериальное давление снизилось в начале или в середине беременности и оставалось таки до родов. Наконец, у 17% женщин артериальное давление колебалось на всем протяжении беременности без какой либо закономерности. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что только у 15,1% беременных артериальное давление во второй половине беременности снизилось, у остальных с равной частотой оставалось прежним или повысилось. Таким образом во время беременности течение гипертонической болезни усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации артериального давления.

У многих беременных, страдающих гипертонической болезнью, выражены признаки церебральной патологии. Чаще всего больных беспокоили головные боли, головокружения. Головная боль локализовалась в затылочной области, начинаясь обычно по утрам, затем постепенно проходила. Волнения вызывали или усиливали головную боль. У большинства больных были невротические жалобы и объективные признаки невроза: повышенная возбудимость, сердцебиения, головные боли, колющие, щемящие, тупые боли в области сердца, лабильность артериального давления, гиперемия кожи лица и верхней половины тела, появляющаяся при осмотре, потливость.

У половины беременных с гипертонической болезнью отмечаются изменения сосудов глазного дна. В большинстве случаев они имеют характер гипертонической ангиопатии – равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен. Гораздо реже развивались симптомы Салюса (артериовенозный перекрест) и Гвиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), а также признаки атеросклероза сосудов сетчатки. Гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку) наблюдается редко, но имеет важное прогностическое значение, вызывая ухудшение зрения и заставляя решать вопрос о возможности дальнейшего продолжения беременности. Состояние глазного дна не всегда отражает тяжесть течения гипертонической болезни, однако офтальмоскопическая картина позволяет судить об эффекте проводимой терапии.

Изменения почек при гипертонической болезни выражаются в уменьшении почечного кровотока (во второй стадии заболевания), микропротеинурии (меньше 0,5г/л) и микрогематурии при развитии нефроангиосклероза, что встречается у беременных не часто. Нарушения концентрационной способности почек и хронической почечной недостаточности обычно не бывает.

По данным различных авторов гестоз на фоне гипертонической болезни встречается от 36 до 86% [4, 7, 9, 11, 13]. Столь значительная частота этого осложнения беременности обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. Гестоз как правило появляется рано, на 24-26 недели беременности, обычно сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Однако если два последних кардинальных симптома отсутствуют, больше оснований считать, что у больной произошло обострение гипертонической болезни, а не присоединение гестоза. Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни и нефропатии приведены в таблице №6.

Таблица №6